Sindrome di Lemierre: che cos'è, sintomi, trattamento, prognosi

Cos'è la sindrome di Lemierre?

Sindrome di Lemierre (SL) prende il nome dal medico francese André Lemierre, che nel 1936 riportò 20 casi di anaerobiosi sepsicausati da infezioni dell'orofaringe. Questa è una rara complicanza di batteri faringite/ tonsillite e comprende la diffusione dell'infezione agli spazi faringei laterali del collo, seguita da tromboflebite settica della vena giugulare interna. È associato a setticemia anaerobica e morte in giovani pazienti sani. A causa dell'elevata incidenza di infezioni orofaringee benigne in questa popolazione, la diagnosi di sindrome di Lemierre è spesso sfuggente alla presentazione iniziale, il che può portare a un trattamento ritardato.

Cause e fattori di rischio

La sindrome di Lemierre si verifica come complicanza delle infezioni batteriche della gola. I batteri responsabili più comuni sono Fusobacterium necrophorum

, anaerobi obbligati, bacilli gram-negativi e Fusobacterium nucleatum. Questi batteri possono causare malattie invasive secondarie a diversi fattori di virulenza, tra cui endotossine ed esotossine. Altri organismi come specie Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e altri sono stati riportati anche in altri casi di studio.

F. necroforo fa parte della normale flora batterica della faringe, del tratto gastrointestinale e dell'apparato riproduttivo femminile. Oltre all'infezione primaria, è stato ipotizzato che infezioni dell'orofaringe di altra eziologia possano portare a condizioni favorevoli alla crescita di fusobatteri. Queste possono essere infezioni virali, come le infezioni acute. Virus di Epstein-Barro infezioni batteriche come lo streptococco. Condizioni favorevoli alla crescita anaerobica, come peritonsillare ascesso, consentire la crescita e la penetrazione F. necroforo nel tessuto circostante. La diffusione dell'infezione dall'orofaringe allo spazio faringeo laterale porta alla coltura della giugulare interna vene, tromboflebite settica e successivo accesso al sistema venoso, che porta a sepsi e settico emboli.

Epidemiologia

La più alta incidenza della sindrome di Lemierre era prima dell'era degli antibiotici. Con l'uso diffuso della penicillina negli anni '60 e '70, l'incidenza di SL è diminuita drasticamente. C'è stato un costante aumento del numero di casi segnalati dalla fine degli anni '70, che potrebbe essere dovuto a una diminuzione dell'uso di antibiotici empirici per le infezioni orofaringee. È ancora una sindrome rara con un'incidenza mondiale stimata di 1/1.000.000. La sindrome di Lemierre di solito colpisce giovani, precedentemente sani, adolescenti e giovani adulti. L'età media dei pazienti con SL va dai 19 ai 22 anni, a seconda dello studio, con un rapporto maschi/femmine di 2:1. Circa il 90% dei pazienti che sviluppano SL ha un'età compresa tra 10 e 35 anni.

Fisiopatologia

La sindrome di Lemierre inizia come un'infezione orofaringea localizzata. Non si sa esattamente se F. necroforo prevalentemente come patogeno primario o secondario nelle prime fasi di SL. Oltre all'infezione diretta, è stato ipotizzato che il danno alla mucosa faringea causato da altri infezioni batteriche o virali, che portano a condizioni favorevoli ai fusobatteri superinfezione. Quindi l'infezione si diffonde allo spazio laterale della faringe e ai tessuti molli del collo. La trombosi venosa si verifica localmente nelle vene peritonsillare e poi si diffonde alle vene giugulari interne. F. necroforoha dimostrato di aggregare le piastrine umane in vitro, provocando successivamente la coagulazione intravascolare. In combinazione con congestione venosa dovuta a compressione esterna e occlusione interna del vaso, secondaria a in relazione a infiammazione ed edema, questo porta allo sviluppo di trombosi settiche della giugulare interna vene. Il rilascio di emboli settici nella circolazione sistemica porta alla diffusione F. necroforo ai polmoni, alla pleura, alle articolazioni, alle ossa, ai muscoli, milza, fegato, reni e altri endpoint della circolazione sanguigna. L'espansione diretta o la diffusione di un trombo può portare alla formazione di un ascesso del sistema nervoso centrale, nonché alla trombosi del seno cavernoso.

segni e sintomi

La manifestazione e la progressione clinica della malattia di Lemierre possono essere generalmente suddivise in 3 fasi principali. Queste fasi possono anche servire a diagnosticare la sindrome.

1. Infezione orofaringea: I segni clinici della sindrome di Lemierre iniziano con un'infezione dell'orofaringe seguita da attacchi di febbre e brividi da 4 a 7 giorni dopo la malattia iniziale. La diagnosi precoce può essere difficile perché i sintomi non sono specifici e sono solitamente associati a infezioni faringee autolimitanti. Più di due terzi dei pazienti riferiscono un'infezione faringea all'inizio della malattia, ma raramente la malattia è stata descritta nel contesto. parotite, otite media, mastoidite, sinusite e infezioni dentali. Anche i pazienti con infezione confermata di Epstein-Barr possono sviluppare SL e i pazienti sieropositivi con mononucleosi possono verificarsi ritardi nella diagnosi se SL non è considerata una diagnosi alternativa. La persistenza della febbre e il peggioramento delle condizioni cliniche dopo 1 settimana possono essere un segno clinico importante.
2. La diffusione dell'infezione allo spazio paraferico del collo con tromboflebite della vena giugulare interna: dolore e gonfiore del collo possono essere segni clinici precoci che faringite si è diffuso oltre l'orofaringe. Dolorabilità unilaterale e gonfiore all'angolo della mandibola, indicano una trombosi interna della vena giugulare, ma è presente solo nel 25-45% dei casi. È inoltre necessario condurre un esame mirato del collo, comprese le regioni soprasternale e sopraclaveare, per segni di cellulite cutanea, che possono indicare la diffusione dell'infezione alle vene e alle strutture cervicali mediastino.
3. Emboli settici: una volta F. necroforo penetra nelle vene cervicali, ci sono emboli settici. L'organo più comunemente colpito sono i polmoni (85%), ma possono essere colpiti articolazioni, fegato, reni, cervello, ossa, cuore e meningi. batteriemia associata a febbre, letargia o shockcosì come danni agli organi bersaglio. Shock settico si verifica in circa il 7% dei casi. Sindrome da distress respiratorio acutola necessità di ventilazione meccanica può interessare fino al 10% dei pazienti.

Diagnostica

La diagnosi della sindrome di Lemierre è prevalentemente clinica, ma possono essere utili ulteriori test. Una valutazione di laboratorio completa è indicata per i pazienti con sospetta sepsi o con criteri per la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS). Alcune delle anomalie di laboratorio più comuni includono la leucocitosi, da lieve a grave insufficienza renaletest di funzionalità epatica anormali, inclusi bilirubina elevata, trombocitopenia, così come altri segni di coagulazione intravascolare disseminata. Le emocolture devono essere raccolte, la crescita richiede solitamente da 2 a 7 giorni e in più del 70% dei casi mostra la specie Fusobatterio. Le emocolture possono essere negative nella sindrome di Lemierre a causa delle difficoltà che possono essere associate alla coltivazione di organismi anaerobi.

I polmoni sono il sito più comune per l'infezione metastatica e l'imaging dovrebbe includere radiografia del torace per valutare l'embolia settica e altre complicanze polmonari, incluso il versamento nei polmoni, ascesso polmonare ed empiema. Ulteriori siti di metastasi batteriche possono portare a artrite settica, osteomielite, meningite, pericardite e ascesso epatico. Altre tecniche di imaging utilizzate per valutare la trombosi della vena giugulare interna settica possono includere ultrasuoni, TC del collo con mezzo di contrasto e risonanza magnetica (MRI). La flebografia a risonanza magnetica ha la massima sensibilità (97%) per rilevare la trombosi interna giugulare, mentre la TC è solitamente la più prontamente disponibile e ampiamente utilizzata in clinica condizioni. Gli ultrasuoni possono essere un metodo utile dato il suo costo relativamente basso e nessun rischio di radiazioni.

Trattamento

Il cardine del trattamento per la sindrome di Lemierre è la terapia antibiotica. Un antibiotico beta-lattamico resistente alla beta-lattamasi è raccomandato come terapia empirica a causa di segnalazioni di fallimento del trattamento con penicillina secondario a F. necroforo, producendo beta-lattamasi. Gli antibiotici dovrebbero essere adattati ai dati di coltura e suscettibilità, se disponibili. Le alternative includono clindamicina o metronidazolo per i pazienti con significativa allergia clinica ai beta-lattamici. Nella maggior parte dei pazienti, la terapia antibiotica viene continuata per 6 settimane per ottenere una corretta penetrazione dei coaguli di fibrina.

Il trattamento chirurgico può essere necessario in caso di formazione di ascessi, difficoltà respiratorie, causata da trombosi polmonare, metastasi, nonché in pazienti con diffusione di un trombo nel mediastino o cervello. L'incisione chirurgica e il drenaggio dell'ascesso nell'area interessata possono essere indicati per controllare l'infezione.

La terapia anticoagulante nella sindrome di Lemierre è controversa. La SL non complicata senza evidenza di coagulazione estesa viene risolta con un'appropriata terapia antibiotica e di supporto e non richiede anticoagulazione. Non ci sono studi controllati per confermare questa pratica, ma la terapia anticoagulante è solitamente raccomandata quando un coagulo di sangue si è diffuso ai seni della testa. cervello, con un coagulo sanguigno ampio o bilaterale, o quando le condizioni del paziente non migliorano entro le prime 72 ore con antibiotici appropriati e/o chirurgia terapia.

Previsione

La sindrome di Lemierre progressiva è una condizione pericolosa per la vita. Anche con antibiotici e terapie appropriate, la mortalità è compresa tra il 5% e il 18%. Il ricovero di solito richiede lo stato di unità di terapia intensiva (ICU) e la degenza ospedaliera media è di circa 3 settimane. L'embolia settica e l'esposizione agli organi bersaglio possono portare a complicazioni a lungo termine.