הלם ספטי: מה זה גורם, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהו הלם ספיגה?

הלם ספטי, הסיבוך החמור ביותר אֶלַח הַדָםמה שמוביל לתמותה גבוהה. בתגובה לסוכן הממריץ, הקישורים הפרו-דלקתיים והאנטי-דלקתיים של מערכת החיסון מופעלים יחד עם הפעלת מונוציטים, מקרופאגים נויטרופילים, המתקשרים עם האנדותל באמצעות קולטני זיהוי פתוגנים, המייצרים ציטוקינים, פרוטאזות, קינינים, מיני חמצן תגובתי ו תחמוצת חנקן.

כאתר הראשי של תגובה זו, האנדותל לא רק סובל מנזק מיקרו -וסקולרי, אלא גם מפעיל קרישה ומשלים מפלים המחמירים עוד יותר את הנזק לכלי הדם, מה שמוביל לדליפה נימים. מפל אירועים זה אחראי לסימנים והתסמינים הקליניים של אלח דם ולהתקדמות מהאלח דם להלם ספיגה.

היכולת לאזן תגובות פרו-דלקתיות להרוג מיקרואורגניזמים פולשים בעזרת אותות אנטי דלקתיות, הוקמה כדי לשלוט על המפל הדלקתי הכללי, קובעת בסופו של דבר את מידת התחלואה ו / או התמותה שממנה החולה סובל. הקדמה סבירה ומוקדמת של תרופות מיקרוביאליות, שימוש בשיטות טיפול מורכבות נגד אלח דם ולטיפול ממוקד מוקדם הייתה השפעה משמעותית וחיובית על התמותה הקשורה לאלח דם.

סימן ותסמינים

- סימנים ותסמינים מוקדמים.

אלח דם מוגדר כתסמונת תגובה דלקתית מערכתית בתוספת מקור זיהומי. כך, בעבר, עם הופעת אלח דם בחולים, נצפו השינויים הבאים בסימנים חיוניים:

• חום, טמפרטורה מעל 38 ° C או היפותרמיה, טמפרטורה מתחת 36 ° C.
• טכיקרדיה עם דופק של יותר מ -90 פעימות לדקה בחולים מבוגרים או פחות משתי סטיות תקן לגיל ילדים.
• Tachypnea עם קצב נשימה של יותר מ -20 נשימות לדקה בחולים מבוגרים או יותר משתי סטיות תקן לגיל בילדים.

- סימנים ותסמינים של אלח דם חמור.

אלח דם חמור מוגדר כאלח דם ותפקוד לקוי של איברי המטרה. בשלב זה, סימנים ותסמינים עשויים לכלול:

• שינויים במצב הנפשי;
• אוליגוריה או אנוריה;
• היפוקסיה;
• כִּחָלוֹן;
• ileus.

חולים המתקדמים להלם ספיגה יחוו סימנים ותסמינים של אלח דם חמור עם תת לחץ דם. יש לציין כי בשלב ה"פיצוי "המוקדם הֶלֶם לחץ הדם עשוי להימשך ויתכנו גם סימנים אחרים של הלם חלוקתי, כגון גפיים חמות, מילוי נימי מיידי (פחות משנייה אחת) ודחפים מגבילים, המכונים גם חמים הֶלֶם. שלב זה של הלם, אם מטפלים באגרסיביות בהחייאת נוזלים ותמיכה וזואקטיבית, ניתן להפוך. עם המעבר של הלם ספיגה לשלב ללא תמורה, תת לחץ דם, וחולים עלולים לחוות גפיים קרות, מילוי נימי מושהה (יותר משלוש שניות) ודחפים דמויי חוטים, המכונים גם הלם קור. לאחר מכן, עם המשך תת -עירוי רקמות, ההלם יכול להיות בלתי הפיך, ומתקדם במהירות לתסמונת של אי ספיקת איברים ומוות.

סיבות וגורמי סיכון

זיהומים חיידקיים שליליים גראם עדיפים בהרבה על אטיולוגיות אחרות כגורם השכיח ביותר של אלח דם עם שכיחות של 62%, ואחריו זיהומים חיוביים גרם עם שכיחות של 47%. העלייה בשכיחותם של האחרונים עשויה להיות קשורה להליכים פולשניים יותר ועלייה בשכיחות הזיהומים הנוסוקומיים. המיקרואורגניזמים השולטים המופרשים מהחולים כוללים סטפילוקוקוס אאורוס (20%), פסאודומונס (20%) ו אי קולי (16%). מוקדי הזיהום השולטים כוללים את דרכי הנשימה (42%), זרם הדם (21%) ומערכת הגניטורינארית (10%).

ההשפעה של זן חיידקי ואתר ההדבקה על התמותה הודגמה במטא-אנליזה גדולה. במחקר זה, זיהומים גרם שליליים היו קשורים לתמותה גבוהה יותר. עם זאת, חיידק גרם חיובי עם Acinetobacter או דלקת ריאות עם סטפילוקוקוס נושאים 40% תמותה ודלקת ריאות הנגרמת כתוצאה מכך פסאודומונס - שיעור התמותה הגבוה ביותר - 70%.

תסמונות אלח דם הנגרמות על ידי זנים של חיידקים עמידים לתרופות (אאורוס עמיד בפני מתילצילין סטפילוקוקים [MRSA], עמידים לאנטרוקוקוס עמיד בפני ונקומיצין [FEV]), גדלים ועכשיו תדירותם מגיעה 25%; וירוסים וטפילים גורמים להרבה פחות מקרים ומתגלים ב 2-4% מהמקרים.

גורמי סיכון המעידים על אלח דם כוללים:

• סוכרת;
• אונקולוגיה;
• מחלת כליות כרונית וכבד;
• נוֹהָג סטרואידים;
• מצב חיסוני;
• שורף;
• התערבות כירורגית נרחבת;
• טְרַאוּמָה;
• נוכחות של צנתרים שוכנים;
• אשפוז ממושך;
• המודיאליזה;
• גיל מבוגר.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אין נתונים אמינים לגבי רוסיה. לא נערכו מחקרים אפידמיולוגיים מקיפים.

מבוסס על מחקרים אפידמיולוגיים שהושלמו בשנת 2003. באירופה (EPISEPSIS) ובאוסטרליה (ANZICS), מומחים הגיעו למסקנה כי שכיחות אלח דם, לפחות במדינות מתועשות, היא 50-100 מקרים לכל 100,000 אוכלוסייה.

אלח דם והלם ספיגה מתרחשים בכל גיל. עם זאת, קיים מתאם חזק בין הזקנה לשכיחות הלם ספיגה, כאשר מספר המקרים גדל באופן דרמטי בחולים מעל גיל 50. נכון לעכשיו, רוב אפיזודות האלח דם מתרחשות בחולים מעל גיל 60. זיקנה מהווה גורם סיכון לזיהום nosocomial של זרם הדם עם התפתחות צורות חמורות של אלח דם.

באופן כללי, בהשוואה לחולים צעירים יותר, חולים מבוגרים יותר רגישים לאלח דם, יש להם פחות עתודות פיזיולוגיות לסבול. שבץנגרם כתוצאה מזיהום וסביר יותר שיש לו מצב רפואי בסיסי; כל הגורמים הללו משפיעים לרעה על ההישרדות. בנוסף, חולים קשישים נוטים יותר לקבל ביטויים לא טיפוסיים או לא ספציפיים של אלח דם.

נתונים אפידמיולוגיים הראו כי התחלואה והתמותה המותאמים לגיל גבוהים יותר בעקביות בקרב גברים; אחוז הגברים החולים נע בין 52% ל -66%. עם זאת, לא ברור אם הבדל זה יכול להיות קשור לשכיחות גבוהה יותר של תחלואה נלווית או יותר שכיחות גבוהה של דלקות ריאה אצל גברים או נשים מוגנות מטבען מפני נגעים דלקתיים המתרחשים כאשר אֶלַח הַדָם.

מבחינת אתניות, מחקר אפידמיולוגי אחד גדול מצא כי הסיכון לחלות אלח דם אצל האוכלוסייה הלא לבנה כמעט כפולה מזה של האוכלוסייה הלבנה, כשהסיכון הגבוה ביותר הוא בשחורים גברים. סיבות אפשריות להבדל זה כוללות בעיות הקשורות לגישה מוגבלת לשירותי בריאות ועלייה בשכיחותן של מחלות בסיסיות.

מחקר אפידמיולוגי גדול נוסף קישר עלייה בשכיחות בקרב שחורים אוכלוסייה עם רמת זיהום מוגברת, הדורשת אשפוז והתפתחות מוגברת של האיברים תִפקוּד לָקוּי. במחקר זה, חולים שחורים עם הלם ספיגה היו בעלי שכיחות גבוהה יותר של ראשוני סוכרת ו כשל כלייתימה שעשוי להסביר את שיעורי ההדבקה הגבוהים יותר. עם זאת, התפתחות תפקוד לקוי של איברים חריפים לא הייתה תלויה במחלות נלוות.

אבחון

על פי ההנחיות הנוכחיות, אבחון אלח דם דורש "נוכחות של זיהום (סביר או מתועד) יחד עם ביטויים סיסטמיים של זיהום". ביטויים אלה עשויים לכלול:

• טכיפניה (נשימה מהירה), המוגדרת ביותר מעשרים נשימות לדקה, או בניתוח גזי הדם - PaCO2 פחות מ -32 מ"מ כספית. אמנות, המציין היפר -אוורור.
• ספירת תאי הדם הלבנים (לויקוציטים) נמוכה באופן משמעותי (<4000 תאים / מ"מ) או גבוהים (> 12000 תאים / מ"מ).
• טכיקרדיה (דופק מהיר), אשר באלח דם מוגדר כתדירות של יותר מ -90 פעימות לדקה.
• שינוי בטמפרטורת הגוף: חום> 38.0 ° C (100.4 ° F) או היפותרמיה <36.0 ° C (96.8 ° F).

עדויות מתועדות לזיהום עשויות לכלול תרבית דם חיובית, סימנים דלקת ריאות בצילום חזה או סימנים רדיולוגיים או מעבדתיים אחרים לזיהום. בהלם ספיגה, ישנם סימנים לתפקוד לקוי של איברי המטרה, כולל כשל כלייתי, תפקוד לקוי של הכבד, שינויים במצב הנפשי או רמות גבוהות של לקטט בסרום.

הלם ספטי מאובחן כאשר לחץ דם נמוך (BP) אינו מגיב לטיפול. המשמעות היא שנוזל תוך ורידי לבדו אינו מספיק לשמירה על לחץ הדם של המטופל. הלם ספטי מאובחן כאשר לחץ הדם הסיסטולי נמוך מ- 90 מ"מ כספית. אומנות, לחץ עורקי ממוצע (MAP) פחות מ- 70 מ"מ כספית. אומנות. או ירידה בלחץ הדם הסיסטולי ב- 40 מ"מ כספית. אמנות, או יותר ללא סיבות אחרות ללחץ דם נמוך.

יַחַס

הטיפול בהלם ספיגה מתחיל מיד באנטיביוטיקה. מבלי לחכות לתוצאות הבדיקה כדי לאשר את האבחנה, שכן עיכוב בטיפול אנטיביוטי מפחית משמעותית את סיכויי ההישרדות. הטיפול מתבצע בבית חולים.

חולים עם הלם ספיגה או מצב חמור מתקבלים מיד ביחידה לטיפול נמרץ.

- אנטיביוטיקה.

בחירת האנטיביוטיקה הראשונה מביאה בחשבון את החיידקים הסבירים ביותר להימצא בגוף, בהתאם לאתר ההדבקה. לעתים קרובות ניתנים שניים או שלושה אנטיביוטיקה במקביל כדי להגדיל את הסיכוי לחסל את החיידקים, במיוחד אם המקור אינו ידוע. לאחר מכן, לאחר קבלת תוצאות הבדיקה, ניתן להחליף אנטיביוטיקה אחת באנטיביוטיקה יעילה יותר נגד החיידקים הספציפיים שגרמו לזיהום.

- מתן נוזלים תוך ורידי.

חולים עם הלם ספיגה מקבלים כמויות גדולות של נוזלים לווריד (תוך ורידי) כדי להגדיל את נפח הנוזלים בזרם הדם ובכך להגדיל את לחץ הדם. כמויות קטנות מדי של פתרונות אינן יעילות, אך נפחים מוגזמים עלולים לגרום לעומס חמור בריאות.

- חמצן.

חמצן מועבר דרך מסכה או צינורות אף, או דרך צינורית נשימה (אנדוטרכיאלית) מוחדרת. במידת הצורך, מאוורר (מכשיר המסייע לאוויר להיכנס ולצאת מהריאות) משמש להקלת הנשימה.

- הסרת מקור הזיהום.

אם קיימות מורסות, הן מרוקנות. צנתרים, בדיקות או מכשירים רפואיים אחרים שאולי היו מקור ההדבקה מוסרים או מוחלפים. ייתכן שיהיה צורך בניתוח להסרת רקמות נגועות או מתות.

- סוגי טיפול אחרים.

אם נוזלים תוך ורידים אינם מעלים את לחץ הדם, תרופות כגון וזופרסין או נוראדרנלין (המצר את כלי הדם) להעלאת לחץ הדם ולהגברת זרימת הדם למוח, ללב, גופים אחרים. עם זאת, מכיוון שתרופות אלו עלולות לכווץ את כלי הדם באיברים, הן לעיתים מפחיתות את זרימת הדם דרך האיברים.

לפעמים לחולים עם הלם ספיגה יש רמות גבוהות של סוכר בדם (גלוקוז). מכיוון שסוכר גבוה בדם פוגע בתגובת המערכת החיסונית לזיהום, המטופלים מקבלים תוך ורידי אִינסוּלִין כדי להוריד את הרמה סוכר בדם.

מטופלים שלחץ הדם נשאר נמוך למרות קבלת כמות מספקת של תמיסות, תרופות להעלאת לחץ הדם וטיפול במקור ההדבקה, נקבעו סטרואידים (כגון הידרוקורטיזון) תוך ורידי.

תַחֲזִית

הלם ספטי הוא מחלה קשה, ולמרות כל ההתקדמות ברפואה, התמותה ממנה עדיין גבוהה, ויכולה לעלות על 40%. התמותה תלויה בגורמים רבים, כולל סוג האורגניזם, רגישות לאנטיביוטיקה, מספר האיברים המושפעים וגיל המטופל. ככל שהגורמים יותר מתאימים לתסמונת התגובה הדלקתית המערכתית, כך שיעור התמותה גבוה יותר. עדויות מעידות על כך tachypnea ושינויים במצב הנפשי הם מנבאים מצוינים לתוצאה ירודה. לבסוף, שימוש ארוך טווח ב- inotropes לשמירה על לחץ הדם קשור גם לתוצאות ירודות. אפילו אלה ששורדים נותרו עם מוגבלות תפקודית וקוגניטיבית משמעותית.

סיבוכים

אי ספיקת איבר המטרה היא גורם תמותה עיקרי באלח דם ובזעזוע ספיגה. סיבוכים עם ההשפעה השלילית הגדולה ביותר על הישרדות הם תסמונת מצוקה חריפה בדרכי נשימה (ARDS), תסמונת DIC ופגיעה בכליות חריפה (AKI; נקרא בעבר אי ספיקת כליות חריפה [מעצר מתח]).