אוסטאומלציה: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי אוסטאומלציה?

מחסור בוויטמין D הוא המחסור התזונתי הנפוץ ביותר בקרב ילדים ומבוגרים. אוסטאומלציה - מחלה המאופיינת בריכוך עצמות אצל מבוגרים, המתרחשת בדרך כלל עקב ממושך מחסור בוויטמין D. זה מוביל למינרליזציה לא תקינה של אוסטואידים. מול, רַכֶּכֶת מתאר מינרליזציה לא מספקת של הסחוס של צלחות הגדילה אצל ילדים.

ישנם מספר סוגי תאים המרכיבים את העצם ומעורבים בתהליך המתואם של שיפוץ העצמות. אוסטאוקלסטים (תאים שגורמים עצמות) אחראים על פירוק העצמות על ידי הפרשת קולגן. אוסטאובלסטים אחראים לתצהיר המטריצה ​​האוסטואידית, פיגום קולגן בו מופקדים מלחים אנאורגניים היוצרים מינרליזציה של העצם. תהליך מורכב זה מושפע באופן ישיר ועקיף מאותות הורמונליים, כלומר הורמון הפרתירואיד (PTH) וקלציטונין, שניהם פועלים כתגובה לרמות הסידן בסרום.

בתהליכים המפחיתים את כמות ויטמין D או תוצריו הביולוגיים, רמות סידן תקינות בסרום יישמרו על ידי ניוד סידן מהעצמות. בפרט, PTH יופרש על ידי בלוטות התריס כתגובה להיפוקלצמיה זו עקב מחסור בוויטמין D וינסה להחזיר את הגוף לרמות סידן תקינות בסרום דָם. עצמות הן המטרה העיקרית לצריכת סידן, ואוסטאומלציה מתרחשת עקב מיצוי הסידן מהעצמות. כתוצאה מכך, אצל מבוגרים, תהליכים המשבשים את חילוף החומרים של ויטמין D וייצורו מסכנים אותם לאורך זמן לפתח אוסטאומלציה וביטויים הקליניים שלה.

סימנים וסימפטומים

התסמינים של אוסטאומלציה אינם ספציפיים אך עשויים לכלול:

• חולשת שרירים ופרוקסימלית;
• מיאלגיה וארתרלגיה;
• התכווצות שרירים;
• הליכה שונה או "משכשכת";
• עיוותים בעמוד השדרה, בגפיים או באגן (אוסטאומלציה ממושכת);
• כאבי עצמות כואבים (עמוד השדרה התחתון, האגן או הגפיים התחתונות)
  • החמרה עקב פעילות ומשקל;
• נפילות מוגברות;
• התקפים היפוקלצמיים או טטניה.

סיבות וגורמי סיכון

אוסטאומלציה היא מחלת עצם מטבולית המאופיינת בפגיעה במינרליזציה של מטריקס העצם. העצם נוצרת על ידי התצהרות של גבישי הידרוקסיאפטיט על המטריצה ​​האוסטואידית. הגורמים השכיחים והתעלמים של מצב זה מפורטים להלן.

ירידה בייצור ויטמין D:

• אקלים קר מפחית את חשיפת העור לאור השמש ולסינתזת העור.
• עור כהה ורמות גבוהות יחסית של מלנין מתחרים ב- 7-dehydrocholesterol, הסופג אור אולטרה סגול B (UVB).
• הַשׁמָנָה יכול להוביל לרצף מוגבר של רקמת השומן, מה שמוביל לירידה בכמות מצע הקלצידיול הזמין להפעלה.
• אצל קשישים, ייצור ויטמין D יורד ומאגרי ויטמינים יורדים עם הגיל.

ירידה בספיגה של ויטמין D:

• תת תזונה יכולה לגרום מחסור בוויטמין D אפילו עם חשיפה מספקת לאור השמש.
• תסמונות של ספיגה לא טובה כגון מחלת קרוהן, סיסטיק פיברוזיס, מחלת צליאק, כולסטזיס וניתוח במערכת העיכול (למשל מעקף קיבה) קשורים לספיגה לא מספקת של ויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E ו- K).

מטבוליזם שונה של ויטמין D:

• מחלת כליות כרונית מוביל לנזק מבני ואובדן של 1-אלפא-הידרוקסילאז, כמו גם דיכוי של פעילות אנזימטית עקב היפר-פוספטמיה.
• תסמונת נפרוטית מוביל להפרשה לא תקינה של חלבון המחייב ויטמין D, הנקשר לקלצידיול בסרום.
• מחלת כבד (לדוגמה, שַׁחֶמֶת, מחלת כבד שומני לא אלכוהולית, סטטוהפטיטיס לא אלכוהולית) גורמים לייצור לא מספיק של קלצידיול.
• ההיריון קשור לירידה ברמות הקלצידיול, והקולג 'האמריקאי למיילדות וגינקולוגים נמצא כרגע הזמן ממליץ על 1,000 עד 2,000 יחידות בינלאומיות (IU) ליום אם מזוהה מחסור חמור בוויטמין D נשים בהריון.

היפופוספטמיה או היפוקלצמיה:

• צינורי כלייתי חמצת, למשל, תסמונת פנקוני, משנה את הספיגה והפרשת היונים.
• אוסטאומלציה של הגידול, הידועה גם בשם אוסטאומלציה אונקוגנית, היא מחלה פאראנופלסטית נדירה שנרכשת ומאופיינת בהיפופוספטמיה ו כשל כלייתי.
  • זה נגרם בדרך כלל על ידי גידולים שפירים של העור, השרירים או העצמות של הגפיים או הסינוסים.

תרופות:

• תרופות אנטי אפילפטיות, כולל פנוברביטל, פניטואין וקרבמזפין, מגבירות את חילוף החומרים הקלצידיול על ידי גרימת פעילות P-450.
  • כמו כן, איזוניאזיד, ריפמפיצין ותאופילין גורמים גם הם למחסור בוויטמין D.
• תרופות אנטי פטרייתיות כגון קטוקונזול מגבירות את הצורך בוויטמין D על ידי עיכוב 1-אלפא הידרוקסילאז (CYP27B1).
• שימוש ארוך טווח בסטרואידים תורם גם לחוסר, אולי על ידי הגברת הפעילות של 24-הידרוקסילאז.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

ישנן עדויות לכך שהשכיחות ההיסטולוגית של אוסטאומלציה בנתיחה של הנתיחה מגיעה ל -25% בקרב מבוגרים באירופה. עם זאת, השכיחות האמיתית של אוסטאומלציה ברחבי העולם נותרה לא מוערכת במידה רבה. קבוצת הסיכון כוללת אנשים עם עור כהה, השמנת יתר, חשיפה מוגבלת לשמש, אנשים עם מצב סוציו -אקונומי נמוך ותזונה לקויה. סיכונים אלה משתנים ברחבי העולם ותלויים במיקום גיאוגרפי, העדפות תרבותיות ואתניות. נותני שירותי בריאות צריכים לקחת בחשבון גורמים אלה, כמו גם גורמים רלוונטיים אחרים הוכחות קליניות בבחירה לערוך מחקר נוסף או להמליץ ​​על השלמה ויטמין די.

פתופיזיולוגיה

כדי להבין את התהליכים הפתולוגיים המובילים למחסור בוויטמין D ולהופעותיו הבאות, יש לפרט תחילה את חילוף החומרים של ויטמין זה.

הסינתזה של ויטמין D פעיל (קלציטריול) מתחילה באופן אורגני בעור, שם נוצר כולכלציפרול (ויטמין D3) על ידי קרינת UV-B, הממיר 7-דההידרוכולסטרול (פרוביטמין D3) בקראטינוציטים אפידרמיסיים ופיברובלסטים עוריים לטרום ויטמין D, אשר איזומרז באופן ספונטני ליצירת cholecalciferol.

Cholecalciferol מועבר לאחר מכן אל הכבד, שם הוא הופך ל- calcidiol, 25-hydroxyvitamin D [25 (OH) D], באמצעות 25-hydroxylase (CYP2R1). מכאן שהגיוני שחולים עם מחלת כבד כרונית יהיו בסיכון לפתח מחסור בוויטמין D. צורה מסוימת זו של ויטמין D היא מסיסה חלקית במים ובעלת מחצית חיים קצרה. ראוי לציין כי 25 (OH) D הוא גם האינדיקטור הטוב ביותר למצב ויטמין D הכולל מכיוון שהוא המדד המדויק ביותר. משקף את הכמות הכוללת של ויטמין D המתקבל ממזון, חשיפה טבעית לאור השמש ומאגרי שומן מומרים כָּבֵד. ההערכה היא שכ- 40-50% ממחזור ה- 25 (OH) D במחזור הדם נובעים משינוי העור.

המרה אנזימטית לקלציטריול, 1,25-דיהידרוקסיוויטמין D [1,25 (OH) D], מתרחשת בכליות על ידי 1-alpha hydroxylase. כמו כן, מחלת כליות כרונית, בין פתולוגיות כלייתיות אחרות, יכולה לגרום למחסור בוויטמין D, לכן, תת -תת -בלוטת התריס השלישית, ובסופו של דבר, יכולה להתפתח עם כליות כרוניות כישלון. חשוב להבין כי הפעילות של 1-אלפא הידרוקסילאז מוסדרת מאוד.

כמו בכל תהליך ביולוגי סינתטי, ישנם לולאות משוב המסדירות את ייצור הקלציטריול, כלומר:

• משוב חיובי על הורמון הפאתירואיד (PTH)
• משוב חיובי על הורדת רמות הפוספט בסרום
• משוב שלילי על גורם גידול פיברובלסט 23 (FGF-23) המופרש על ידי אוסטאוציטים במטריצת העצם, מה שמעכב גם את ספיגת הפוספט הכליות.
• משוב שלילי עקב עיכוב של 1-אלפא-הידרוקסילאז על ידי קלציטריול, אשר בתורו מפחית את הסינתזה של קלציטריול, וגם מעורר את הפעילות של 24-הידרוקסילאז (CYP24R1).
  • 24-הידרוקסילאז מסיר ביעילות את הקלציטריול במחזור הדם והופך אותו ללא פעיל ביולוגי 24,25-דיהידרוקסיוויטמין D [24,25 (OH) D].

אבחון

ישנן בדיקות שונות שניתן לבצע כדי לקבוע אם למישהו יש אוסטאומלציה.

• האינדיקטור החשוב ביותר הוא רמות נמוכות של ויטמין D, אך רמות סידן נמוכות או ירידה משמעותית ברמות הפוספט יכולות להצביע גם על אוסטאומלציה.
• ניתן לבצע צילומי רנטגן בכדי לבדוק סימנים של אוסטאומלציה.
• סריקה של צפיפות מינרלים בעצמות יכולה לסייע בהערכת כמות הסידן ומינרלים אחרים הנמצאים בקטע העצם של המטופל. סריקות אלה אינן נדרשות לאבחון אוסטאומלציה. עם זאת, הם יכולים לספק מידע חשוב על בריאות העצם של המטופל.

במקרים נדירים, רופא עשוי לבצע ביופסיה של עצם, בה נלקחת דגימת עצם ונבדקת.

יַחַס

לאחר קביעת האבחנה של אוסטאומלציה, חשוב מאוד שהרופא יידע את האטיולוגיה.

הטיפול צריך להתמקד בהיפוך ההפרעה הבסיסית ולאחר מכן בתיקון ויטמין D וחסר באלקטרוליטים.

כאשר רופא קובע כי מחסור בוויטמין D הוא הגורם הבסיסי, הטיפול יכול לגרום לעלייה משמעותית בחוזק העצמות והכאבים לאורך מספר שבועות. יש לעקוב אחר רמות הסידן בסרום ובשתן לאחר חודש ו -3 חודשים ולאחר מכן כל 6-12 חודשים עד שהפרשת סידן בשתן 24 שעות תקינה. ניתן למדוד את סרום 25 (OH) D 3-4 חודשים לאחר תחילת הטיפול. אם נמצא היפרקלצמיה או היפרקלציוריה, ניתן להתאים את המינון כדי למנוע עודף ויטמין A. עבור חולים עם לקות קשה, להלן מינון אפשרי של המינון:

• 50,000 IU ergocalciferol (ויטמין D2) או cholecalciferol (ויטמין D3) דרך הפה פעם בשבוע במשך 6-8 שבועות, לאחר מכן
• 800 IU של ויטמין D3 ליום.

Ergocalciferol קיים במקורות צמחיים ובחלופות מזון מועשר. Cholecalciferol נמצא בדרך כלל בדגים, בשר וביצים. עם תוספי ויטמין D, הוכחות מצטברות תומכות בשימוש ב- cholecalciferol על פני ergocalciferol מכיוון שהצד שלו לשרשרת זיקה גבוהה יותר לחלבון המחייב ויטמין D, ובכך נותן לה מחצית חיים ארוכה יותר ויכולת העלאה גבוהה יותר ויטמין די.

מכיוון שצריכת סידן לא מספקת יכולה לתרום להתפתחות אוסטאומלציה, על המטופלים גם ליטול לפחות 1000 מ"ג ליום במהלך הטיפול. מינון זה עשוי להיות מוגבר בחולים עם תסמונות של ספיגה לא תקינה, אשר עשויים לדרוש גם מינון מוגבר של ויטמין D בהשוואה לאלה שצוין לעיל. חולים עם מחלת כבד וכליות לא יוכלו להשתמש ביעילות בוויטמין D2 או D3, ולכן יש לקחת בחשבון קלצידיול או קלציטריול.

רמות הסידן והפוספט בסרום עשויות לחזור לנורמלי לאחר מספר שבועות של טיפול, אך נורמליזציה של פוספטאז אלקליין בעצמות נותרת מאחור ועשויה להישאר מוגברת למספר חודשים.

תַחֲזִית

אוסטאומלציה היא הפרעה הניתנת למניעה של חילוף החומרים בעצמות. מכיוון שרוב המקרים קשורים למחסור בוויטמין D, בדרך כלל ניתן לטפל בו כראוי. אם גורמים קליניים אחרים תרמו להתפתחות האוסטאומלציה, יהיה צורך להתאים את הטיפול ולהתאים אותו במידת הצורך.

לאחר שזוהתה והתפתחה תוכנית טיפול מתאימה, ערכי המעבדה עשויים להתחיל לחזור לשגרה תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול. השיפור בתסמינים ניכר גם באותה תקופה. המטופלים דורשים ניטור מעבדה מרווח לאחר תחילת הטיפול. באופן כללי, טיפול באוסטאומלציה יכול להימשך בין מספר חודשים לשנה, תלוי בסיבה.

סיבוכים

בשל המינרליזציה הלקויה של האוסטואידים, מספר סיבוכים יכולים להתרחש אם האוסטאומלציה לא מטופלת. שברים במתח (עייפות) יכולים להתבטא כאבי עצמות. ככלל, הם דו -צדדיים, בניצב לקליפת המוח ובדרך כלל משפיעים על צוואר הירך, הערווה והענפים הסיאטיים. כמו כן יש דיווחים על שברים נוספים בצלעות, בכתף ​​ובעצמות הבריח. שברי דחיסה של עמוד השדרה שכיחים פחות ובדרך כלל קשורים אליהם אוסטאופורוזיס. גם חוקרים דיווחו קיפוסקוליוזיס עם אוסטאומלציה ממושכת.