Uveitas: kas tai yra, priežastys, simptomai ir gydymas, prognozė

Bendra informacija

Uveitas Tai būklė, apimanti uvealinio trakto (rainelės, ciliarinio kūno, choroidą) arba gretimas akies struktūras (tinklainę, regos nervą, stiklakūnį, sklera). Daugeliu atvejų ligos etiologija (priežastis) lieka neaiški, dažnai būna autoimuninio pobūdžio. Kai žinoma etiologija, infekcijos sukėlėjai ar trauma yra svarbiausios priežastys.

• Pacientas su priekinis uveitas yra akių skausmas, eritema, fotofobija, per didelis ašarojimas ir neryškus matymas. Skausmas paprastai atsiranda po kelių valandų ar dienų, išskyrus sužalojimo atvejus. Priekinis lėtinis uveitas pasireiškia neryškiu matymu, minimalia chemoze, vidutiniu skausmu ar fotofobija, išskyrus ūminį epizodą.
• Užpakalinis uveitas sukelia neryškų matymą. Nėra skausmo, chemozės ir fotofobijos, priekinio uveito simptomų. Užpakalinio uveito ir skausmo simptomai rodo priekinės kameros sužalojimą, bakterinį endoftalmitą ar užpakalinį skleritą.
• Kada tarpinis uveitas simptomai yra panašūs į užpakalinio uveito simptomus: nėra skausmo ir neryškus matymas.

Turėdamas pakankamai istorijos, atlikdamas išsamų fizinį patikrinimą, naudodamas diagnostines procedūras ir laboratorinius tyrimus, oftalmologas gali diagnozuoti ligą 80% atvejų. Uveito gydymo tikslas yra užkirsti kelią regėjimo praradimui, diskomfortui ir akių ligoms. Pradinė terapija yra nespecifinė ir susideda iš midriatinių agentų - ciklopleginių, kortikosteroidų, imunomoduliacinių ir. nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo. Deksametazono (Ozurdex) intravitrealinis implantas yra patvirtintas ir skirtas neinfekciniam uveitui, pažeidžiamam užpakalinį akies segmentą, gydyti.

Vėliau, atsižvelgiant į laboratorinių tyrimų ir specialių tyrimų rezultatus, gali būti paskirtas specifinis gydymas. Tačiau daugeliu atvejų reikalingas tik nespecifinis gydymas.

Prognozė, paprastai tinka pacientams, kurie greitai gydomi. Sunkios komplikacijos - katarakta, glaukoma, jei būklė negydoma, gali atsirasti keratopatija, geltonosios dėmės edema ir nuolatinis regėjimo praradimas. Uveito tipas, taip pat sunkumas, trukmė ir atsakas į gydymą ar kitas gretutines ligas išlieka prognozuojantys veiksniai.

Uveito klasifikacija

Plačiausiai naudojama uveito klasifikacija yra atsižvelgiant į uždegimo anatominę vietą. Ši klasifikacija apima:

• priekinis uveitas (iritas, iridociklitas, priekinis ciklitas);
• tarpinis uveitas (planitui, užpakaliniam ciklitui, hialitui);
• užpakalinis uveitas (židininis, daugiažidininis arba difuzinis choroiditas, choriortinitas, retinitas ir neuroretinitas).

Atsižvelgiama į kitą klinikinę uveito klasifikaciją etiologiniai kriterijai. Jį sudaro trys pagrindinės kategorijos:

• infekcinis uveitas (bakterinis, grybelinis, virusinis, parazitinis);
• neinfekcinis uveitas (žinomos sisteminės asociacijos, nežinomos sisteminės asociacijos);
• kaukių sindromas (neoplastinis, ne navikas).

Po anatominė klasifikacija uveitas apibūdinamas taip:

• pradžia (staiga arba lėtai);
• trukmė (ribota - iki 3 mėnesių arba ilgalaikė - daugiau nei 3 mėnesiai);
• vystymasis (ūmus, pasikartojantis ar lėtinis);
• šoniškumas (vienašalis, dvišalis).

Uždegiminio proceso lokalizavimas

Anatominė uždegiminio proceso lokalizacija yra viena iš svarbiausių patogenezės ir gydymo indikacijų.

Priekyje.

Priekinis uveitas apima priekinio akies segmento uždegimą. Tai yra labiausiai paplitusi akies uždegimo forma. Dauguma pacientų neturi sisteminės ligos. 50% pacientų, sergančių uždegimu, taip pat vyrauja priekinė akių liga, kurią sukelia trauma arba dažniausiai idiopatinis postvirusinis sindromas.

Uveito sindromai, susiję su daugiausia priekinio segmento dalyvavimu, apima HLA-B27 sindromus, herpes simplex viruso infekciją ir juostinė pūslelinė, Fuchso heterochrominis iridociklitas ir daugybiniai artrito sindromai. Antrinė jatrogeninė liga pastebima pooperaciniu laikotarpiu, ypač su chirurginėmis komplikacijomis, sužalojimais, setono ar skleroziniai implantai, ragenos transplantacija, kapsulės plyšimas arba fiksuoto akispūdžio implantavimas lęšiai.

Tarpinis.

Terminas tarpinis uveitas vartojamas, kai pagrindinė uždegimo vieta yra vidurinėje akies obuolio dalyje ir apima užpakalinį ciklitą, hialitą, choroiditą ir chorioretinitą. Terminas „tarpinis“ vartojamas, jei yra infekcija (Laimo liga) arba sisteminė liga (sarkoidozė). Kartais gali atsirasti priekinių stiklakūnio ląstelių uždegimas, rodantis ankstesnį pirminį ligos šaltinį. Tarpinis uveitas ar ciklitas paprastai yra susijęs su pagrindinėmis granulomatinėmis ligomis (tuberkuliozė, sarkoidozė, Laimo liga, sifilis).

Galinis.

Užpakalinis uveitas yra gyslainės, tinklainės ir regos nervo uždegimas, apimantis retinochoroiditą, retinitą ir neuroretinitą. Retinitas pasireiškia dėl toksoplazminės ar herpeso infekcijos. Choroiditas gali pasireikšti esant bet kokiam granulomatoziniam uveitui (tuberkuliozei, sarkoidozei, sifiliui), histoplazmozei ar dažniau pasitaikantiems sindromams, tokiems kaip serpigorinis chorioretinitas. At toksoplazmozė, gali atsirasti virusinis retinitas, limfoma ar sarkoidozė, optinis papilitas.

Panuveit.

Šis terminas vartojamas situacijoms, kai nėra pageidaujamos uždegimo lokalizacijos, tačiau uždegimas pastebimas priekinėje kameroje, stiklakūnio ir tinklainės / gyslainės. Difuzinis uveitas, panuveitas ar endoftalmitas dažniausiai pasireiškia sergant generalizuotomis infekcijomis, tokiomis kaip vaikystė toksokarozė, pooperacinis bakterinis endoftalmitas arba sunki toksoplazmozė.

Patofiziologinis mechanizmas

Uveito etiologija dažnai yra idiopatinė (spontaniška). Tačiau žinoma, kad genetiniai, trauminiai ar infekciniai mechanizmai prisideda prie ligos atsiradimo. Ligos, sukeliančios paciento uveitą, yra šios:

• uždegiminė žarnų liga;
• reumatoidinis artritas;
• sisteminė raudonoji vilkligė;
• sarkoidozė;
• tuberkuliozė;
• sifilis;
• AIDS.

Trauminis mechanizmas yra laikomas mikrobinio užteršimo ir nekrozinių produktų kaupimosi pažeidimo vietoje deriniu, skatinančiu priešuždegiminius procesus.

Dėl infekcinė etiologija sergant uveitu, daroma prielaida, kad imuninis atsakas, nukreiptas prieš svetimas molekules ar antigenus, gali pažeisti uvealinio trakto kraujagysles ir ląsteles.

Kai uveitas randamas kartu su autoimuninės būklės, mechanizmas gali būti padidėjusio jautrumo reakcija, apimanti imuninių kompleksų kaupimąsi uvealiniame trakte.

Rizikos veiksniai

Nors uveitas dažniausiai siejamas su sisteminė liga, maždaug 50% pacientų yra idiopatinis uveitas, kuris nėra susijęs su jokiu kitu klinikiniu sindromu. Ūminis neragulomatozinis uveitas buvo susijęs su ligomis, susijusiomis su žmogaus leukocitų antigenu B27, įskaitant:

• ankilozinis spondilitas;
• uždegiminis žarnyno liga;
• reaktyvusis artritas;
• psoriazinis artritas;
• Behceto liga.

Herpes simplex, herpes zoster, Laimo liga ir trauma taip pat yra susiję su ūminiu nongranulomatiniu uveitu.

Lėtinis nerangulomatinis uveitas susijęs su reumatoidiniu artritu, lėtiniu inkstų iridociklitu ir heterochrominiu Fukso iridociklitu. Lėtinis granulomatinis uveitas pasireiškia sergant sarkoidoze, sifiliu ir tuberkulioze.

Užpakalinis uveitas randama kartu su toksoplazmoze, akių histoplazmoze, sifiliu, sarkoidoze ir žmonėms, sergantiems herpeso imunodeficitu, kandidoze ar citomegalovirusu. Embolinis retinitas taip pat gali sukelti užpakalinį uveitą.

ženklai ir simptomai

Simptomai ir požymiai gali būti subtilūs ir gali skirtis priklausomai nuo uždegimo vietos ir sunkumo.

• Priekinis uveitas dažniausiai simptominis, dažniausiai su skausmu, paraudimu, fotofobija ir sumažėjusiu regėjimo aštrumu. Požymiai yra junginės, esančios šalia ragenos, paraudimas.
• Tarpinis uveitas kaip taisyklė, neskausmingas ir lydimas miodiozės bei sumažėjusio regėjimo aštrumo. Regos aštrumas gali sumažėti dėl miodopsijos ar cistinės geltonosios dėmės edemos, atsirandančios dėl kraujo ekstravazacijos iš kraujagyslių į geltonąją dėmę.
• Užpakalinis uveitas gali sukelti įvairius simptomus, tačiau dažniausiai tai sukelia miodopsiją ir sumažėjusį regėjimo aštrumą, kaip ir tarpinio uveito atveju. Požymiai yra stiklakūnio ląstelės, baltos ar gelsvos spalvos pažeidimai tinklainėje (retinitas) ir (arba) gyslainėje (choroiditas), eksudaciniai tinklainės atsiskyrimai, tinklainės vaskulitas ir regos edema papilla.
• Difuzinis uveitas gali sukelti vieną ar visus aukščiau išvardintus simptomus ir požymius.

Uveito pasekmės yra gilus ir negrįžtamas regėjimo praradimas, ypač kai jis neatpažįstamas ir (arba) netinkamai gydomas. Tarp dažniausiai pasitaikančių komplikacijų yra

• katarakta;
• glaukoma;
• tinklainės atsiskyrimas;
• tinklainės, regos nervo ar rainelės neovaskuliarizacija;
• cistinė geltonosios dėmės edema, kuri yra dažniausia uveito regėjimo aštrumo sumažėjimo priežastis.

Diagnostika

Laboratoriniai tyrimai

Gali prireikti šių laboratorinių tyrimų:

• specifinė treponemos serologija, tokia kaip treponeminių antikūnų (FTA-ABS) fluorescencijos absorbcijos tyrimas sifiliui diagnozuoti
• eritrocitų nusėdimo greitisserumo lizocimas ir angiotenziną konvertuojantis fermentas gali padėti įvertinti sergančius sarkoidoze; tačiau jie nėra specifiniai ar jautrūs;
• HLA-B27 genetinis tipavimas;
• antikūnų prieš branduolinius antigenus (ANA) analizė ir reumatoidinis faktorius (RF) gali būti paskirtas, jei įtariama jaunatvinis idiopatinis artritas;
• Įtarus Laimo ligą, reikia atlikti Laimo serologiją;
• serumo kreatinino, Šlapimo analizėįskaitant beta-2 mikroglobulino kiekį;
• ELISA tyrimas toksoplazmozei su užpakaliniu uveitu.

Vizualizacijos studijos

• Krūtinės ląstos rentgenograma gali padėti išvengti sarkoidozės ir tuberkuliozės. Tačiau tai nėra labai specifiška ar jautru.
• Aukštos skiriamosios gebos CT yra jautresnis nei įprastiniai rentgeno spinduliai, skirti aptikti sarkoidozę ir jos turėtų būti daroma, jei rentgeno spinduliai yra neigiami ir įtariama sarkoidozė kaip etiologija akių uždegimas.
• Įtarus ankilozuojantį spondilitą, gali prireikti atlikti kryžkaulio, juosmens ir krūtinės ląstos stuburo rentgeno spindulius.
• Smegenų MRT gali padėti įtariant akies limfomą arba išsėtinė sklerozė, ir šios dvi sąlygos yra susijusios su tarpiniu ir stiklakūnio uveitu ar subretinaliniais pažeidimais.

Papildomos procedūros

• Bet kokių subkonjunktyvinių mazgų ar ašarų liaukų biopsija gali padėti diagnozuoti sarkoidozę.
• Stiklinės biopsija gali būti nurodyta, jei yra diagnostinė dilema arba įtariama infekcija ar kaukės sindromas.
• Norint pašalinti intraokulinę limfomą, gali prireikti juosmens punkcijos.

Uveito gydymas

Farmakologinė terapija

Ciklopleginiai agentai.

Ilgai veikiantis ciklopleginis agentas, toks kaip skopolaminas, homatropinas, ciklopentolatas ar net atropinas, turėtų būti naudojamas siekiant užkirsti kelią užpakalinei sinechijai, esant simptominiam ūminiam priekiniam uveitui. Nerekomenduojama ilgai vartoti stiprių ciklopleginių lašų.

Kortikosteroidai.

Šios grupės vaistai turėtų būti aktyviai naudojami pradiniame gydymo etape. Daugeliu atvejų ūminio priekinio uveito (susijusio su HLA-B27) atvejais vietiniai kortikosteroidai, tokie kaip 1%prednizolono acetatas, pirmiausia skiriami kas valandą. Difluprednate galima vartoti rečiau ir jis gali būti naudingas, kai norima stipresnio poveikio. Pavėluoto veikimo steroidų injekcija po konjunktyvo gali būti naudinga, jei pacientas negauna vietinio gydymo arba dirginimas nereaguoja tik į vietinius kortikosteroidus. Subtenono injekcija ilgo veikimo kortikosteroidų, tokių kaip triamcinolono acetatas skirtas sunkesniems epizodams, ypač jei jie susiję su geltona cistine edema dėmės.

Sunkiais priekinio uveito atvejais gali reikėti papildomai vartoti geriamąjį kortikosteroidą. Aukšto akispūdžio terapija atliekama taip, kaip nurodyta. Priekinio virusinio uveito atveju gali būti naudinga antivirusinė terapija, įskaitant valganciklovirą, kuris slopina citomegalovirusą. Lėtiniais atvejais, pvz., Priekinis uveitas, susijęs su jaunatviniu reumatoidiniu artritu, gali prireikti sisteminių imunomoduliacinių preparatų.

Sisteminiai imunomoduliatoriai.

Imunomoduliaciniai ir imunosupresantai gali būti naudingi pacientams, kurie į tai nereaguoja kortikosteroidai, kuriems yra lėtinis uveitas arba kuriems po vartojimo pasireiškia sunkus šalutinis poveikis kortikosteroidai. Buvo naudojami įvairūs vaistai, įskaitant metotreksatą, azatiopriną, ciklosporiną A, mikofenolato mofetilį, ciklofosfamidą ir chlorambucilą. Mielosupresija ir antrinės infekcijos yra dažniausias šių agentų šalutinis poveikis.

Naviko nekrozės faktoriaus alfa (TNF-alfa) inhibitoriai gali būti naudingi pacientams, sergantiems seronegatyvia spondiloartropatija, įskaitant ankilozinį spondilitą. Šie vaistai yra infliksimabas, etanerceptas ir adalimumabas. Infliksimabas veiksmingai mažina ankstesnių uveito epizodų skaičių pacientams, sergantiems ankiloziniu spondilitu. Ir adalimumabas gali būti veiksmingas.

Chirurginė terapija

Chirurginė intervencija apima komplikacijų (kataraktos, tinklainės atsiskyrimo, glaukomos) gydymą arba tikslinį gydymą sunkios ligos atveju. intraokulinis uždegimas implantuojant stiklakūnio lygyje tam tikrus prietaisus, kurie atpalaiduoja lokaliai galingus priešuždegiminiai vaistai.

Daugeliu atvejų po tinkamo gydymo uveitas išgydo be komplikacijų, tačiau tam reikia visiško paciento bendradarbiavimo su gydytojas, kuris privalo informuoti gydantį gydytoją apie bet kokius simptomų pasikeitimus, laikytis oftalmologo rekomendacijų ir viską padaryti būtinas.

Eiga ir prognozė

Pacientams reikia medicininė priežiūrasteroidų terapija palaipsniui mažinama, kol uždegimas visiškai pašalinamas. Nustojus vartoti visus vaistus, pacientas bus pakartotinai įvertintas, kad įsitikintų, jog nėra uždegimo požymių.

At lėtinis granulomatinis dirginimas gydymas kortikosteroidais turėtų būti tęsiamas ilgesnį laiką, 2–3 metus. Kai kurios ligos yra lėtinės ir reikalauja labai ilgo gydymo. Nutraukus imunomoduliatorių veikimą, liga gali atsinaujinti per kelis mėnesius.

Pakartotiniai dirginimo epizodai ir antrinė terapija gali sukelti kataraktą ir glaukomą. Ilgalaikė hipotenzija dėl ciliarinio kūno disfunkcijos (atrofija ir atsiskyrimas) yra reta.

Tais atvejais granulomatinis uveitas daugumai pacientų pasikartoja uždegimas. Bendra regėjimo prognozė pacientams, sergantiems pasikartojančiu dirginimu, yra gera, nesant kataraktos, glaukomos ar užpakalinio uveito.