Ļaundabīga hipertermija: kas tas ir, cēloņi, simptomi, ārstēšana, prognoze

Kas ir ļaundabīga hipertermija?

Ļaundabīga hipertermija (MH) ir iedzimta skeleta muskuļu slimība, kas predisponē uzņēmīgus cilvēkus uz dzīvībai bīstamām blakusparādībām (fulminanti krīze MH), ja tiek pakļauti spēcīgiem gaistošiem anestēzijas līdzekļiem (halotāns, izoflurāns, sevoflurāns, desflurāns utt.) un skeleta muskuļu relaksantiem sukcinilholīns.

Anestēzijas līdzekļi izraisa nekontrolētu kalcija (Ca2 +) izdalīšanos no sarkoplazmas reticulum (SR) caur rianodīna receptoru (RYR1), izraisot strauju un ilgstošu mioplazmas Ca2 +. Augsts intracelulārais Ca2 + aktivizē Ca2 + sūkņus CP un sarkolemmu, lai attiecīgi savāktu kalciju CP vai nogādātu ārpusšūnu telpā. Enerģijas patēriņš, lai atjaunotu Ca2 + šūnu kontroli, rada nepieciešamību pēc ATP, kas savukārt rada siltumu. Muskuļu membrānas integritāte ir traucēta, kas izraisa hiperkaliēmiju un rabdomiolīzi. Bez tūlītējas ārstēšanas, pārtraucot anestēziju un ievadot dantrolēnu, mirstība var pārsniegt 70%. Dažiem cilvēkiem ļaundabīgas hipertermijas krīzi, ja nav anestēzijas līdzekļu, var izraisīt stress, fiziskā slodze un augsta apkārtējās vides temperatūra.

pazīmes un simptomi

Ļaundabīgu hipertermiju raksturo hipermetabolisms, kas izraisa liekā siltuma uzkrāšanos (hipertermiju), pastiprinātu skābekļa uzņemšanu un oglekļa dioksīda veidošanos, un hiperkaliēmija un acidoze ar hiperlaktēmiju. Skeleta muskuļu stīvums (stīvums) var būt lokalizēts muskulī vai vispārināts. Muskuļu bojājumus atspoguļo paaugstināts kreatīnkināzes, kālija, kalcija un fosfātu līmenis serumā. Bieži sastopama rabdomiolīze ar mioglobinūriju un mioglobinēmiju. Laiks līdz sākumam pēc vispārējās anestēzijas ierosināšanas var mainīties no dažām minūtēm līdz stundām, un pacienti, iespējams, iepriekš ir bijuši pakļauti anestēzijas līdzekļiem bez komplikācijām.

Cēloņi

Ļaundabīgas hipertermijas (MH) krīze tiek mantota kā autosomāli dominējoša iezīme ar nepilnīgu iespiešanos un mainīgu izteiksmi. Dominējoši ģenētiski traucējumi rodas, ja ir nepieciešama tikai viena patoloģiska gēna kopija, lai izraisītu konkrētu traucējumu. Patoloģisko gēnu var mantot no jebkura no vecākiem, vai arī tas var būt jaunas mutācijas (gēnu maiņas) rezultāts skartajā cilvēkā. Ar katru grūtniecību risks pārnest patoloģisko gēnu no skartajiem vecākiem uz pēcnācējiem ir 50%. Risks vīriešiem un sievietēm ir vienāds.

Molekulārie ģenētiskie pētījumi ar cilvēkiem ir identificējuši 1. tipa rianodīna receptoru (RYR1) izdalīšanās kanāla gēnu 19. hromosomā (19q13.1) kā MH primāro lokusu. Vairāki pētījumi, kas veikti dažādās populācijās, ir ziņojuši, ka RYR1 gēna mutācijas veido aptuveni 50% MH gadījumu, bet 1% MH gadījumu bija saistīti ar gēnu CACNA1Satrodas 1. hromosomā (1q32) (kodē sprieguma regulētā dihidropiridīna receptora (DHPR) a1 apakšvienību). Pašlaik gēnā RYR1 ir identificēti vairāk nekā 400 dažādi mutāciju varianti (Leidenes atvērto variāciju datu bāze). Tikai 31 mutācija ir funkcionāli raksturota un atbilst visām prasībām iekļaušanai Eiropas MH pētījumu grupā (eng. Eiropas MH grupa (EMHG)), kas izraisa ļaundabīgu hipertermiju.

Ietekmētās populācijas

MH sastopamība vispārējās anestēzijas laikā tiek lēsta no 1/4200 (aizdomas par MH) līdz 1/250000 (pilnīga MH krīze). Publicētie ziņojumi, iespējams, nepietiekami novērtē patieso saslimstību, jo ir grūti noteikt mērenus MH gadījumus. Pēdējās desmitgades laikā divi neatkarīgi pētījumi ir novērtējuši RYR1 variantu sastopamību vispārējā populācijā no 1 2000. gadā līdz 1 no 3000 cilvēkiem. Jaunākie eksomālie pētījumi liecina, ka RYR1 variantu biežums var būt lielāks.

Demogrāfiskie dati par aptaujā nosūtīto pacientu vecumu un dzimumu sadalījumu liecina, ka 68% no viņiem ir vīrieši un 32% sievietes. Akūta MH ir izplatīta visā pasaulē un skar visas etniskās grupas, vidējais vecums ir 21–23 gadi.

Simptomātiski traucējumi

Ļaundabīga hipertermija ir saistīta ar citām miopātijām, piemēram, centrālo kodola slimību (BCS), vairāku stieņu miopātija un nemalīna miopātija, kā arī smaga rabdomiolīze un karstums traucējumi.

• MIOPĀTI, KAS SAISTĪTI AR MUTĀCIJĀM RYR1 ĢENĒ: Arvien vairāk iedzimtu miopātiju ir saistītas ar ļoti iekļūstošām dominējošām un recesīvām gēna mutācijām RYR1. Iedzimtas miopātijas ir klīniski un ģenētiski neviendabīga iedzimtu muskuļu traucējumu grupa, ko raksturo bērnības sākums. muskuļu vājums un histopatoloģiskas pazīmes, tai skaitā: centrālie stieņi, nemalīna ķermeņi un centrālie kodoli. Jaunākie pētījumi liecina, ka RYR1 mutācijas tika novērotas> 50% pacientu ar iedzimtu miopātiju. Šīs miopātijas ietver nemalīna miopātiju, iedzimtu šķiedru tipa nelīdzsvarotību un sirds miopātiju, kas ietver centrālo stieņu slimību un vairāku stieņu miopātiju. Lai gan iedzimtas miopātijas ir recesīvi traucējumi, lielākajai daļai pacientu ar centrālo stieņu slimību ir dominējošas gēna mutācijas RYR1.
• TERMISKIE traucējumi, rabdomiolīze un MH: Cilvēku apakškopai, kas ir uzņēmīgi pret ļaundabīgu hipertermiju, var attīstīties simptomi, kas saistīti ar MH kombinācijā ar fiziskām aktivitātēm un / vai apkārtējās vides siltuma iedarbību. Ir daudz ziņojumu par zināmiem pacientiem, kuri ir jutīgi pret MH nāvējoša vai gandrīz letāla hipermetaboliska krīze fiziskās slodzes dēļ un / vai pakļaušana karstumam. Jau sen ir zināms, ka cūkām, kas ir jutīgas pret MZ, attīstīsies hipermetaboliska krīze, ja tās tiks pakļautas gaistošiem anestēzijas līdzekļiem, vingrinājumiem vai karstumam. Turklāt pacienti, kas ir jutīgi pret MH, pašlaik netiek identificēti, pakļaujoties gaistošām vielām. anestēzijas līdzekļiem un neizskaidrojamas siltuma nepanesības vai fiziskas slodzes dēļ rabdomiolīze. Eiropas pētījumā, kurā piedalījās 12 subjekti ar neizskaidrojamu smagu rabdomiolīzi, tika konstatēts, ka 10 pacienti bija jutīgi pret MH muskuļu kontraktūras pārbaudes rezultātā. Gēnu mutācijas tika konstatētas trīs no 10 jutīgiem pret MH subjektiem RYR1. Lai gan kādreiz bija šaubas, tagad ir viegli atzīts, ka dažiem cilvēkiem ir rodas nomodā MH līdzīgas krīzes un var būt fiziskās slodzes izraisīta rabdomiolīze biežs simptoms.

Diagnostika

Daudziem cilvēkiem ar ļaundabīgu hipertermiju citādi nav nekādu problēmu. Tādējādi ir grūti identificēt šīs personas pirms vispārējas anestēzijas. Svarīga ir slimības ģimenes anamnēze, kā arī jebkādas anestēzijas negatīvās vielmaiņas reakcijas. Galīgo MH jutības diagnozi veic ar halotāna-kofeīna kontraktūras testu (HCCT), ko veic kāju muskuļu biopsijā. Šie testi ir balstīti uz normālu un MH muskuļu diferenciālo saraušanās reakciju uz halotānu un kofeīnu. Pārbaude ir invazīva, tai nepieciešama muskuļu biopsija, un to var veikt tikai specializētos MH diagnostikas centros.

Standarta ārstēšana

Veiksmīga ļaundabīgas hipertermijas epizodes ārstēšana ietver ātru anestēzijas atcelšanu, dzesēšanu un muskuļu relaksantu dantrolēna intravenozu ievadīšanu. Dantrolēns kavē kalcija izdalīšanās kanālu skeleta muskuļos, neietekmējot neiromuskulāro transmisiju, un ir efektīvs gan pilnīga MH krīzes profilaksei, gan ārstēšanai. Ieteicamā sākumdeva ir 2,4 mg / kg IV, ar papildu palielinājumu, ja nepieciešams akūtas epizodes gadījumā.

Krievijā dantrolēnu neizmanto, jo šīs zāles nav reģistrējuši Krievijas Federācijas veselības aprūpes dienesti.

Prognoze

Ja MH krīze tiek ārstēta procesa sākumā, var sagaidīt pilnīgu atveseļošanos. Tomēr var rasties vairāku orgānu mazspēja un nāve, un ASV tiek reģistrēti vairāki nāves gadījumi gadā, Krievijā ir daudz vairāk. Pirms FDA apstiprinājuma dantrolēnam ASV septiņdesmito gadu beigās, lai izmantotu MH ārstēšanai, mirstība no akūtām MH reakcijām ASV bija augstāka 70%. Pašlaik mirstība no akūta MH ir mazāka par 5%. Krievijā muskuļu relaksantu dantrolēnu neizmanto, jo to nav reģistrējuši Krievijas Federācijas veselības aprūpes dienesti.