Medulloblastoom: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat zijn medulloblastomen?

medulloblastoom is de meest voorkomende kwaadaardige hersentumor bij kinderen. Medulloblastomen komen per definitie voor in het cerebellum, het deel van de hersenen dat zich aan de basis van de schedel bevindt, net boven de hersenstam. Het cerebellum is betrokken bij vele functies, waaronder het coördineren van willekeurige bewegingen (bijv. lopen, fijne motoriek) en het reguleren van balans en houding.

Medulloblastomen ontstaan ​​uit primitieve, onontwikkelde hersencellen. De meeste medulloblastomen komen voor bij zuigelingen en kinderen. Minder vaak kunnen deze tumoren zich bij volwassenen ontwikkelen. Symptomen die gepaard gaan met medulloblastoom zijn onder meer hoofdpijn in de ochtend die erger wordt naarmate de dag vordert, intermitterend braken, moeite met lopen en evenwicht. Medulloblastomen kunnen zich verspreiden naar andere delen van het centrale zenuwstelsel. De exacte oorzaak van medulloblastoom is onbekend.

Tekenen en symptomen

De specifieke symptomen die gepaard gaan met medulloblastoom zullen van persoon tot persoon verschillen afhankelijk van de exacte locatie en grootte van het medulloblastoom en of de tumor is uitgezaaid naar andere gebieden. Getroffen mensen hebben mogelijk niet alle onderstaande symptomen. Getroffen mensen moeten met hun arts en medisch team praten over hun specifieke geval, bijbehorende symptomen en algemene prognose.

Symptomen van medulloblastoom treden meestal op als gevolg van verhoogde druk in de schedel (intracraniële druk). Medulloblastomen komen meestal voor op of nabij de basis van de schedel, in een gebied dat bekend staat als de achterste fossa. De achterste fossa bevat de hersenstam en het cerebellum.

Medulloblastomen hebben meestal betrekking op een met vloeistof gevulde vierde holte (ventrikel) in de hersenen. De hersenen hebben vier holtes, de ventrikels genaamd, die gevuld zijn met cerebrospinale vloeistof (CSF) en verbonden zijn door kanalen waardoor CSF circuleert. Omdat de tumor vaak het vierde ventrikel vult, wordt de CSF-circulatie belemmerd, wat resulteert in hydrocephalus. Hydrocephalus - een aandoening waarbij de ophoping van overtollig CSF in de hersenen verschillende symptomen veroorzaakt, waaronder herhaald, vaak ernstig braken, lethargie en hoofdpijn, die vaak 's ochtends optreden en verbeteren met: gedurende de dag. Bijkomende symptomen kunnen zijn:

• prikkelbaarheid;
• een toename van de grootte van het hoofd;
• verlamming (parese) van de spieren die de oogbewegingen helpen beheersen (extraoculaire spieren).

Veel zuigelingen en kinderen met medulloblastoom ontwikkelen papiloedeem, een aandoening waarbij de optische schijf opzwelt als gevolg van verhoogde intracraniale druk. De oogzenuw is een zenuw die impulsen van het netvlies naar de hersenen doorgeeft. Papiloedeem kan wazig zien veroorzaken. Omdat veel van de symptomen die gepaard gaan met medulloblastoom niet-specifiek en vaak subtiel zijn, kan papiloedeem het eerste teken zijn dat een neuroloog achterdochtig is.

Kinderen met medulloblastoom vertonen vaak tekenen van cerebellaire disfunctie. Symptomen kunnen zijn: slechte coördinatie, moeite met lopen en onhandigheid (ataxie). Getroffen kinderen kunnen vaak vallen en een grillige, onhandige gang ontwikkelen (onvaste gang). Ze kunnen met hun benen wijd uit elkaar staan, wankelen of aarzelen tijdens het lopen en verliezen gemakkelijk hun evenwicht.

Naarmate de tumor groeit of zich verspreidt, kunnen er aanvullende symptomen optreden. Dergelijke symptomen kunnen dubbelzien (diplopie), snelle, scherpe oogbewegingen (nystagmus), zwakte in het gezicht, oorsuizen (geluid in oren), gehoorverlies en nekstijfheid. Sommige kinderen met dubbelzien kunnen hun hoofd kantelen om te proberen de twee afbeeldingen op één lijn te brengen.

Oorzaken

De exacte onderliggende oorzaak van medulloblastoom is onbekend. De meeste gevallen gebeuren bij toeval zonder duidelijke reden (sporadisch).

Veel gevallen van medulloblastoom zijn geassocieerd met chromosomale afwijkingen. Deze afwijkingen zijn niet erfelijk (d.w.z. niet overgedragen van de ene generatie op de volgende), maar treden op op een onbekend moment tijdens de ontwikkeling van het kind, zelfs tijdens de ontwikkeling van de foetus of het embryo. Hoewel medulloblastomen worden geassocieerd met chromosomale veranderingen, worden ze niet geërfd.

Bij mensen met kanker kunnen zich kwaadaardige neoplasmata ontwikkelen als gevolg van abnormale veranderingen in de structuur en oriëntatie van bepaalde cellen. Zoals hierboven vermeld, zijn de specifieke oorzaak of factoren achter deze veranderingen niet bekend. Studies tonen echter aan dat afwijkingen in het DNA (deoxyribonucleïnezuur) die is de drager van de genetische code van het organisme, ligt ten grondslag aan de kwaadaardige cellulaire transformatie. Afhankelijk van het type kanker dat u heeft en een aantal andere factoren, kunnen deze abnormale genetische veranderingen spontaan om onbekende redenen (sporadisch) optreden.

Beschikbaar bewijs suggereert dat bij ongeveer een derde tot de helft van de mensen met medulloblastoom tumorcellen kunnen een specifieke chromosomale afwijking die bekend staat als het 17q-isochromosoom, met het bijbehorende verlies of inactivatie van een bepaalde genetische informatie. Chromosomen, die aanwezig zijn in de kern van menselijke cellen, dragen de genetische kenmerken van elke persoon. Paren menselijke chromosomen zijn genummerd van 1 tot 22, met een ongelijk 23e paar X- en Y-chromosomen bij mannen en twee X-chromosomen bij vrouwen. Elk chromosoom heeft een korte arm, aangeduid met "p", een lange arm, aangeduid met "q", en een vernauwd gebied waar twee armen (centromeer) zijn verbonden.

Een isochromosoom is een abnormaal chromosoom met identieke armen aan elke kant van het centromeer. Meer specifiek is er in sommige gevallen van medulloblastoom een ​​duplicatie van de lange arm en verwijdering van de korte arm van chromosoom 17. Sommige onderzoekers suggereren dat dergelijke structurele afwijkingen van chromosoom 17 kunnen leiden tot inactivatie van het gen in chromosoom, dat gewoonlijk werkt als een tumoronderdrukker, wat mogelijk kan leiden tot kwaadaardige transformatie van bepaalde cellen. De implicaties van dergelijke bevindingen blijven echter onduidelijk.

Er zijn aanvullende chromosomale afwijkingen vastgesteld bij personen met medulloblastoom, waaronder afwijkingen op de chromosomen 1, 7, 8, 9, 10q, 11 en 16. Hoe deze verschillende afwijkingen een rol spelen bij het ontstaan ​​van medulloblastoom is niet bekend. Verder onderzoek is nodig om de complexe mechanismen te bepalen die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van medulloblastoom.

Bij mensen met kanker, waaronder medulloblastoom, kunnen zich kwaadaardige neoplasmata ontwikkelen als gevolg van: abnormale veranderingen in de structuur en oriëntatie van bepaalde cellen, bekend als oncogenen of tumorsuppressorgenen. Oncogenen regelen de celgroei; Tumorsuppressorgenen regelen de celdeling en zorgen voor hun tijdige dood. Oncogenen geassocieerd met medulloblastoom omvatten: ERBB2, MYCC en OTX2. Veel medulloblastomen worden gekenmerkt door veranderingen in specifieke moleculaire signaalroutes die leiden tot ongecontroleerde celgroei. Wegen die betrokken zijn bij medulloblastoom omvatten de Wnt-route, de SHH-route en de myc-route.

In uiterst zeldzame gevallen komen medulloblastomen voor bij mensen met bepaalde erfelijke aandoeningen, waaronder:

• Gorlin-Goltz-syndroom (erfelijk primair meervoudig basaalcelcarcinoom van de huid);
• Turkot-syndroom;
• Lee-syndroom Fraumeni;
• Rubinstein-Teibi-syndroom;
• Nijmeegs letselsyndroom;
• neurofibromatose;
• ataxie-telangiëctasie.

Mensen met deze aandoeningen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van medulloblastoom.

Onderzoekers speculeren dat medulloblastoom afkomstig is van onrijpe cellen die op de een of andere manier de rijping verstoren (dwz differentiatie) in meer gespecialiseerde cellen die specifieke functies hebben "bedoeld" in de beschouwde stoffen. Zulke onrijpe of onvolledig gedifferentieerde cellen kunnen buitengewoon groeien en delen snelle, ongecontroleerde snelheid die niet kan worden gecontroleerd door natuurlijke immuunafweer organisme. Uiteindelijk kan deze proliferatie van abnormale cellen leiden tot de vorming van een massa die bekend staat als een tumor (neoplasma).

Volgens de classificatie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO-classificatie) worden medulloblastomen, afhankelijk van histologische kenmerken / tekens, onderverdeeld in verschillende typen:

• klassiek medulloblastoom vermindering CMB)
• desmoplastisch / nodulair medulloblastoom vermindering DMB; je kunt ook de naam van dit type tumor vinden "desmoplastisch / nodulair medulloblastoom")
• medulloblastoom met uitgesproken nodulariteit vermindering MBEN; je kunt ook de naam van dit type tumor vinden "medulloblastoom met uitgebreide nodulariteit")
• anaplastisch medulloblastoom vermindering AMB)
• grootcellig medulloblastoom vermindering LCMB)

De verschillende subtypes van medulloblastoom lijken op cellulair niveau verschillend te zijn, maar hebben nog geen invloed op de behandelingsopties. In de toekomst kunnen dergelijke verschillen echter worden gebruikt om nieuwe gerichte behandelingen te ontwikkelen op basis van een specifiek subtype en andere factoren.

Uitgebreide transcriptionele profilering van menselijke medulloblastomen heeft onlangs geleid tot een tweede of meer een nauwkeurig classificatiesysteem dat medulloblastomen stratificeert volgens hun expressieprofielen mRNA. Dit zijn WNT-medulloblastomen (d.w.z. medulloblastomen met activering van de WNT-signaalroute), SHH-medulloblastomen (d.w.z. medulloblastoom met activering van de SHH-signaleringsroute), medulloblastoomgroep 3 en medulloblastoom 4 groepen.

Medulloblastomen in de WN-subgroepT-cellen worden gekenmerkt door genetische veranderingen die leden van de Wnt-signaleringsroute beïnvloeden die zijn geassocieerd met de processen van embryogenese en tumorigenese. Mutaties in het ß-catenine-gen en monosomie 6 zijn enkele van de meest voorkomende genetische gebeurtenissen die deze subgroep definiëren, en de incidentie is ongeveer hetzelfde bij mannen en vrouwen. Medulloblastomen van de WNT-subgroep hebben de neiging om oudere kinderen te treffen en zijn zeldzaam bij volwassenen. Van de verschillende subgroepen hebben WNT-tumoren de beste prognose en klinische resultaten.

Subgroep SHH gekenmerkt door verhoogde activiteit van leden van de SHH-signaleringsfamilie. Veelvoorkomende genetische gebeurtenissen die deze subgroep uitsluiten, zijn mutaties in genen PTCH, de SHH-receptor, en SUFU, een negatieve regulator van de SHH-signaleringsroute. SHH-tumoren zijn de meest voorkomende subset van medulloblastomen bij kinderen en volwassenen en hebben een tussenliggende prognose. Net als bij de WNT-subgroep is de incidentie van SHH-tumoren hetzelfde voor mannen en vrouwen.

Tumoren van groep 3 gekenmerkt door overmatige amplificatie van MYC en genen geassocieerd met fototransductie en glutamaatsignalering. Deze tumoren staan ​​ook bekend om hun hoge mate van metastase en hebben een slechtere prognose voor elk subtype van medulloblastoom. Groep 3 tumoren zijn uiterst zeldzaam bij volwassenen en komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De laatste subgroep, momenteel bekend als groep 4wordt gekenmerkt door de activering van genen geassocieerd met neuronale of glutaminergische signalering. Hoewel deze tumoren in alle leeftijdsgroepen voorkomen, is er relatief weinig over bekend. Net als groep 3 komen tumoren van groep 4 vaker voor bij mannen en hebben ze een hoge neiging tot uitzaaiing. Hun prognose wordt als intermediair beschouwd.

Medulloblastoom wordt soms geclassificeerd als een primaire neuroectodermale tumor of PNET. PNET's zijn een groep tumoren die ontstaan ​​uit primitieve zenuwcellen in de hersenen. Medulloblastoom wordt soms de primaire neuroectodermale tumor van de achterste fossa genoemd.

Getroffen populaties

Medulloblastomen kunnen mensen van alle leeftijden treffen, maar komen het meest voor bij kinderen onder de 15 jaar, met een piekincidentie tussen 3 en 9 jaar. Medulloblastomen zijn de meest voorkomende kwaadaardige hersentumor bij kinderen. Ongeveer 80 procent van de getroffenen is jonger dan 15 jaar. Medulloblastomen zijn uiterst zeldzaam bij volwassenen, goed voor 1-2 procent van alle volwassen hersentumoren. Bij volwassenen komen de meeste medulloblastomen voor tussen de 20 en 44 jaar. Medulloblastomen zijn uiterst zeldzaam bij mensen ouder dan 45 jaar.

Bij kinderen worden jongens vaker ziek dan meisjes. Bij volwassenen is deze verhouding echter hetzelfde. De exacte incidentie van medulloblastomen is onbekend en er zijn veel verschillende schattingen in de medische literatuur. Meestal zijn medulloblastomen verantwoordelijk voor 2 procent van alle primaire hersentumoren en 18 procent van alle hersentumoren bij kinderen.

Symptomatische aandoeningen

Symptomen van de volgende aandoeningen kunnen vergelijkbaar zijn met die van medulloblastoom. Vergelijkingen kunnen nuttig zijn voor differentiële diagnose.

Verschillende soorten hersentumoren kunnen leiden tot verhoogde intracraniale druk en gegeneraliseerde symptomen die vergelijkbaar zijn met de symptomen die mogelijk geassocieerd zijn met: medulloblastomen zoals braken, hoofdpijn, loopstoornissen, veranderingen in het bewustzijn, visusstoornissen, vergroting van het hoofd bij jonge kinderen en/of anderen afwijkingen. Dergelijke tumoren kunnen ook leiden tot aanvullende gegeneraliseerde of meer gelokaliseerde symptomen die gewoonlijk niet worden geassocieerd met medulloblastomen; verschillen in de gemiddelde duur van de symptomen vóór de diagnose; en/of andere klinische kenmerken hebben die gewoonlijk niet worden gezien bij medulloblastomen. Het bevestigen van de aanwezigheid van een hersentumor en het identificeren van een specifiek tumortype vereist meestal: klinisch en neurologisch onderzoek, volledige medische geschiedenis, geavanceerde beeldvormingstechnieken en andere diagnostische maatregelen.

Diagnostiek

Medulloblastoom wordt gediagnosticeerd op basis van zorgvuldige klinische en neurologische evaluatie, identificeren van karakteristieke symptomen en fysieke tekenen, medische geschiedenis en speciale diagnostiek testen. Dergelijke tests kunnen bloedonderzoeken omvatten; beoordeling van gezichtsscherpte, gezichtsvelden en oogbewegingen; met behulp van een instrument (oftalmoscoop) dat de binnenkant van de ogen visualiseert (d.w.z. om papiloedeem te detecteren); geavanceerde beeldvormende technieken (MMR, CT); en of andere diagnostische tests.

De belangrijkste gespecialiseerde beeldvormingstechniek die wordt gebruikt om medulloblastoom te diagnosticeren, is magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en de wervelkolom. MRI maakt gebruik van een magnetisch veld en radiogolven om gedetailleerde dwarsdoorsnedebeelden van organen en weefsels te maken. Experts wijzen erop dat, indien beschikbaar, MRI de voorkeur heeft boven computertomografie (CT) als diagnostisch hulpmiddel voor: medulloblastoom, omdat het een betere indicatie kan geven van de omvang van de tumor, mogelijke penetratie in de hersenvliezen en betrokkenheid ruggengraat. Een MRI wordt gedaan voor en nadat de patiënt een intraveneuze injectie met gadolinium-contrastmiddel heeft gekregen. Het contrastmiddel zorgt ervoor dat de tumor als een heldere massa (veel helderder dan het omringende weefsel) op het scherm verschijnt. Als er geen MRI beschikbaar is, kan een CT-scan worden gemaakt. Computertomografie maakt gebruik van een computer en röntgenfoto's om een ​​momentopname van interne structuren te maken.

Op gadolinium gebaseerde MRI van de wervelkolom kan ook worden uitgevoerd om te bepalen of medulloblastoom zich heeft verspreid naar het hersenvocht en de wervelkolom. In sommige gevallen kan ook een lumbaalpunctie worden aanbevolen voor de analyse van tumorcellen in het CSF. (Tijdens een lumbaalpunctie wordt een canule in het wervelkanaal ingebracht om CSF te extraheren voor analyse.) kan adviseren dat een lumbaalpunctie in de meeste gevallen niet geschikt is (gecontra-indiceerd) voorafgaand aan resectie tumoren.

Chirurgische verwijdering en microscopisch onderzoek (biopsie) van het aangetaste weefsel kan worden gedaan om de diagnose van medulloblastoom te bevestigen. In sommige gevallen kunnen andere diagnostische tests worden uitgevoerd.

Standaard behandelingen

Behandeling van medulloblastoom kan een gecoördineerde inspanning vereisen van een team van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, waaronder kinderartsen; specialisten in ziekten van het zenuwstelsel (neurologen), diagnose en behandeling van kanker (medische oncologen) en het gebruik van straling bij de behandeling van kanker (radiatie-oncologen); pediatrische oncologen; oncologie verpleegkundigen; neurochirurgen; en/of andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg. Specifieke behandelmethoden kunnen afhankelijk zijn van de grootte, locatie, aard, stadium en/of ontwikkeling van de tumor; de leeftijd van de patiënt en de algemene gezondheid en andere factoren.

Agressieve chirurgie gevolgd door bestralingstherapie en chemotherapied, die alleen of in combinatie kan worden gebruikt, is de huidige standaard voor de behandeling van patiënten met medulloblastoom. Een therapie die in de ene groep effectief is, is mogelijk niet effectief in een andere groep. Chemotherapie die effectief is geweest bij kinderen en adolescenten, is bijvoorbeeld mogelijk niet effectief of wordt minder goed verdragen door volwassenen.

Om een ​​biopsiemonster te verkrijgen, vermindert u de druk op de hersenen door opgehoopt CSF af te voeren, en om de tumor zoveel mogelijk te verwijderen zonder het omliggende hersenweefsel te beschadigen chirurgie. Chirurgie is erop gericht de tumor volledig of zoveel mogelijk te verwijderen. Sommige onderzoeken hebben aangetoond dat het resultaat verbetert wanneer de gehele voor de chirurg zichtbare tumor wordt verwijderd (volledige resectie). Een totale resectie is echter niet altijd mogelijk. Geavanceerde beeldvormingstechnieken (zoals computertomografie en magnetische resonantiebeeldvorming) en andere kunnen kort na de operatie worden uitgevoerd diagnostische methoden om te bepalen hoeveel van de tumor overblijft en om te helpen bij het bepalen van de juiste postoperatieve benaderingen om behandeling.

In zeldzame gevallen kan het worden aanbevolen omzeilen voor de operatie om de tumor te verwijderen. Bypass-chirurgie helpt overtollig vocht te verwijderen en de intracraniale druk te verminderen. Shunts zijn gespecialiseerde apparaten die overtollig CSF van de hersenen naar een ander deel van het lichaam leiden voor opname door de bloedbaan. Een preoperatieve CSF-bypassoperatie wordt echter meestal niet uitgevoerd vanwege bepaalde risico's (bijv. hernia, mogelijke vergemakkelijking van de verspreiding van kankercellen), en hydrocephalus bij sommige patiënten wordt vergemakkelijkt door de verwijdering van tumoren. Sommige patiënten hebben mogelijk een shunt nodig na een operatie om de tumor te verwijderen.

Standaard postoperatieve zorg omvat vaak: bestralingstherapie (radiotherapie) van de hersenen en de wervelkolom (craniospinale bestraling), beginnend ongeveer 2-4 weken na de operatie. Tijdens bestralingstherapie wordt straling (via röntgenstralen of andere bronnen van radioactiviteit) door specifieke delen van het lichaam geleid om kankercellen te vernietigen en tumoren te verkleinen. Bestralingstherapie wordt gegeven in zorgvuldig gedefinieerde doseringen om schade aan normale cellen in het lichaam te minimaliseren. Bestralingstherapie is een belangrijke aanvullende therapie omdat het microscopische kan vernietigen kankercellen die te klein zijn om gezien te worden en die daarna kunnen achterblijven activiteiten. Deze microscopisch kleine cellen kunnen leiden tot tumorrecidief.

In gevorderde gevallen kan de aanbevolen therapie ook een behandeling omvatten met bepaalde medicijnen tegen kanker (chemotherapie) tijdens of na bestralingstherapie. Artsen kunnen combinatietherapie met meerdere chemotherapiemedicijnen aanbevelen, die verschillende werkingsmechanismen hebben bij het vernietigen en/of voorkomen van tumorcellen reproductie. Chemotherapiegeneesmiddelen die zijn gebruikt om medulloblastoom te behandelen, zijn onder meer vincristine, lomustine, cisplatine, cyclofosfamide, carboplatine of etoposide.

Chemotherapie kan worden gegeven aan zuigelingen en kinderen jonger dan drie jaar in plaats van bestralingstherapie om mogelijke bijwerkingen op de lange termijn van bestralingstherapie te voorkomen. In sommige gevallen kan bestralingstherapie worden aanbevolen wanneer deze kinderen opgroeien.

Aangezien er minder volwassenen met medulloblastoom zijn dan kinderen, zijn er nog geen effectieve behandelingsregimes voor volwassenen ontwikkeld. Van verschillende chemotherapiemedicijnen die worden gebruikt om kinderen te behandelen, is aangetoond dat ze minder effectief zijn bij volwassenen, die vaak ergere bijwerkingen hebben.

Voorspelling

In de afgelopen decennia hebben kinderen en adolescenten met medulloblastoom hun kansen op genezing van de ziekte aanzienlijk verbeterd. Moderne diagnostische methoden en behandelingen, die gecombineerd en intensief werden en volgens de normen werden uitgevoerd, leidden tot: het feit dat vijf jaar na het stellen van de diagnose ongeveer 75% van de zieken leeft (in de medische statistieken zijn de cijfers van een overleving). De 10-jaarsoverleving is iets minder dan 70% van het totale aantal getroffen kinderen en adolescenten.