Erythema multiforme: wat is het, symptomen, oorzaken, behandeling, prognose

Wat is erythema multiforme?

Erythema multiforme (ME) is een overgevoeligheidsreactie van de huid en slijmvliezen met karakteristieke doelachtige uitbarstingen, veroorzaakt door bepaalde antigene stimuli. De ziekte is een acute, soms terugkerende aandoening van de huid en slijmvliezen, die zich manifesteert door papulaire, bulleuze en necrotische laesies. De oorzaken zijn gevarieerd en talrijk, en milde gevallen zijn over het algemeen gunstig.

De meeste laesies verschijnen na 48 tot 72 uur en verschijnen op de ledematen. De uitslag blijft in één gebied gelokaliseerd en geneest binnen 7-21 dagen. Veelvoorkomende triggers zijn het herpes simplex-virus, histoplasmose en Epstein-Barr-virus. Recidieven zijn niet ongewoon als de trigger herpes simplex is. Hoewel de meeste gevallen mild zijn, kunnen ernstige gevallen levensbedreigend zijn. Slijmvliezen kunnen bij 2-10% van de mensen worden aangetast. Over het algemeen zijn de meeste gevallen van erythema multiforme medicatiegerelateerd.

Tekenen en symptomen

Koorts en algemene angst kunnen in het begin voorafgaan aan en/of gepaard gaan met de uitslag. Soms treedt artralgie op of zelfs oedeem gewrichten.

De klinisch typische ME-laesie zijn doelachtige laesies, beschreven als afgeronde laesies met drie concentrische cirkels en een goed gedefinieerde rand. De perifere ring is erythemateuze, soms microvesiculaire; de middelste zone is vaak duidelijker, oedemateus en voelbaar, en het centrum is erythemateuze, blaren. Deze verschillende aspecten veroorzaken verschillende stadia van de zich ontwikkelende laesie.

De laesies zijn minder dan 3 centimeter groot en zijn meestal acraal. Ze zijn symmetrisch op de handpalmen en op de rug van de handen, voeten en uitgestrekte vlakken van de ledematen. De romp is vaak niet aangetast, maar het gezicht en de oren zijn vaak wel aangetast. Geen jeuk, maar sommige patiënten ervaren een branderig gevoel.

Laesies van de slijmvliezen komen vaak voor, voornamelijk in de mond, maar ook op de slijmvliezen van de geslachtsorganen en ogen. In het begin zijn ze bulleus en veranderen ze snel in pijnlijke erosie. Dikke hemorragische korsten kunnen liplaesies bedekken en fibrineuze witachtige plaque kan erosies van de slijmvliezen van de wangen, het gehemelte en de geslachtsorganen bedekken. Deze mucosale laesies treden meestal gelijktijdig op met huidlaesies, maar kunnen enkele dagen voor of na de uitbarsting van de doeluitbarsting bewegen. Hoewel huidlaesies pijnloos zijn, zijn mucosale laesies vaak pijnlijk.

Longsymptomen zoals hoesten en kortademigheid (kortademigheid). Ze duiden op een ademhalingsaanval, meestal geassocieerd met een infectie die erythema multiforme veroorzaakt (voornamelijk door: Mycoplasma pneumoniae).

Bij uitgebreide huidlaesies kunnen sommige patiënten last krijgen van: tekenen van uitdroging. Anderen met mucosale laesies kunnen afvallen door moeite met eten.

Stadia

1. Klein erythema multiforme: in de praktijk treft het alleen de huid met typische laesies van een symmetrische acrale opstelling. Betrokkenheid van het slijmvlies is zeldzaam en, indien aanwezig, mild en treft een enkel slijmvlies, vaak de mondholte.
2. Groot erythema multiforme: huidlaesies zijn uitgebreider, maar niet meer dan 10% van het lichaamsoppervlak. Typische gerichte uitbarstingen zijn aanwezig. De betrokkenheid van het slijmvlies is ernstig en treft ten minste twee verschillende delen van het slijmvlies; meestal is het slijmvlies van de mond aangetast.

Oorzaken en risicofactoren

De etiologie van ME wordt gedomineerd door herpes simplex virus (HSV) type 1 en 2 en Mycoplasma pneumoniaemaar er zijn veel andere virale, schimmel- en bacteriële infecties bij betrokken. Minder vaak en twijfelachtiger worden vaccins beschuldigd.

Geneesmiddelen die in verband worden gebracht met erythema multiforme omvatten antibiotica zoals penicillines, cefalosporines, macroliden, sulfonamiden, antituberculoïde geneesmiddelen, antipyretica en veel anderen. Bij sommige patiënten kan blootstelling aan zware metalen, kruiden, actuele medicatie en gifsumak ME veroorzaken.

Epidemiologie

Erythema multiforme komt wereldwijd voor zonder enige etniciteit. De ziekte komt op elke leeftijd voor, vaker bij jonge mensen. De gemiddelde leeftijd ligt tussen de 20 en 30 jaar en 20% van de gevallen betreft kinderen. ME komt vaker voor bij mannen met een geslachtsverhouding van 1 tot 5. De prevalentie is onbekend, maar lijkt ruim onder de 1% te liggen. Omdat de classificatie niet altijd duidelijk is, zijn gevallen Stevens-Johnson-syndroom werden vaak opgenomen in ME-onderzoeken.

HIV-patiënten die corticosteroïdenimmuungecompromitteerde die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan en lupuszijn vatbaar voor de ontwikkeling van erythema multiforme.

Pathofysiologie

Erythema multiforme wordt vaak geassocieerd met virale of bacteriële infecties, vooral herpes simplex-virus (HSV/HLA). Studies hebben de aanwezigheid van HSV-DNA aangetoond door een polymerasekettingreactie bij acute of secundaire ME-laesies. De bijdragende factoren zijn onbekend. Van HLA-DQ3 is gemeld dat het geassocieerd is met postherpetische ME en is gesuggereerd als een aanvullende diagnostische marker. Andere groepen humane leukocytantigenen zijn ook gerapporteerd als markers van recidiverend erythema multiforme.

Schade aan epitheelcellen vindt plaats door cellulaire immuniteit. In de vroege stadia van de ziekte is er een instroom van macrofagen en CD8 T-lymfocyten, die een breed scala aan cytokinen afgeven die ontstekingen en als gevolg daarvan celdood veroorzaken.

Wanneer het proces wordt veroorzaakt door overgevoeligheid voor geneesmiddelen, is het vroegste pathologische teken keratinocytnecrose.

Histopathologie

Een punctiebiopsie kan worden gebruikt om de diagnose ME te bevestigen. De klassieke laesie wordt onthuld door de vacuolaire interface dermatitis met uitgesproken infiltratie van lymfocyten langs de dermoepidermale overgang. Bovendien kunnen dyskeratose van basale keratinocyten en hydropische veranderingen worden waargenomen. Bij gevorderde laesies worden meestal epidermale necrose, subepidermale blaren en blaasjes waargenomen. CD 8 T-lymfocyten en macrofagen overheersen.

Diagnostiek

De diagnose ME is klinisch. Bij twijfel kan een biopsie van de huid van de laesie worden uitgevoerd voor histologisch onderzoek met immunofluorescentie. Hij vertoont dan epitheliaal intercellulair oedeem met necrose van keratinocyten, verantwoordelijk voor een intra- of subepidermale blaar bedekt met necrotische epidermis. Perivasculair lymfohistiocytisch infiltraat is aanwezig in de oppervlakkige dermis zonder necrotische vasculaire laesies. Directe immunofluorescentie is negatief. Biologische evaluatie levert geen bewijs voor de diagnose ME. Het is echter nuttig om de ernst van de ziekte te beoordelen. Röntgenfoto's van de borstkas kunnen interstitiële radiologische infiltratie laten zien (voornamelijk bij ME als gevolg van Mycoplasma pneumoniae). Ook beschreven zijn nier-, lever- of hematologische laesies die niet systematisch worden waargenomen in mildere vormen.

Behandeling

Acute fase behandeling:

• Lokale behandeling is gebaseerd op het gebruik van antiseptica voor bulleuze laesies, antiseptische mondspoelingen en anesthetica. Oogletsels worden behandeld door oogartsen. Genezing wordt vergemakkelijkt door vaseline op de lippen en zalf met vitamine A op de ogen aan te brengen.
• Algemene behandeling wordt gebruikt in gevallen van algemene toestand en voedingsproblemen die ziekenhuisopname vereisen voor pijnverlichting en hydratatie. De kwestie van de plaats van systemische corticosteroïden en intraveneuze immunoglobulinen is besproken zonder hun effectiviteit aan te tonen. Bij uitgebreide laesies is dagelijkse controle noodzakelijk.
• Een etiologische behandeling moet worden gestart wanneer de oorzaak is vastgesteld (of soms waarschijnlijk). Mycoplasma pneumoniae-infectie rechtvaardigt een behandeling met azitromycine gedurende drie dagen zonder zelfs maar te wachten de resultaten van bacteriologisch onderzoek, vooral als er sprake is van hoesten of radiologische afwijkingen in longen. Sommigen stellen voor om herpes te behandelen met aciclovir of valaciclovir als herpes wordt vermoed, hoewel dit geen interesse heeft gewekt.

Preventie van terugkerende vormen van ME:

• In de meeste gevallen is het herpes. Zelfs als het bewijs niet wordt ondersteund door monsters, moet een langdurige behandeling met aciclovir of valaciclovir worden voorgesteld.
• Theoretisch worden meer dan 5 ME-flitsen per jaar aangegeven. Behandeling met valaciclovir voorkomt herpes simplex-virusuitbraken van ME, maar lijkt geen effect te hebben op een ME-uitbraak als deze begint na het begin van de uitslag.
• Als er geen microben worden gevonden, kunnen op lange termijn andere therapeutische opties worden voorgesteld. geneesmiddelen zoals hydroxychloroquine, dapson of vroege foetale systemische corticosteroïden.

Voorspelling

De prognose is voornamelijk gerelateerd aan het vrijstaande oppervlak van het lichaam. Genezing wordt spontaan bereikt na 2-3 weken bij een kleine erythema multiforme en na 4-6 weken bij een grote. Mucosale laesies hebben altijd meer tijd nodig om te genezen. Genezing van mucocutane laesies vindt plaats zonder littekens, maar met frequente dyschromie. Recidieven worden waargenomen in minder dan 5% van de gevallen, voornamelijk in de vormen veroorzaakt door herpesinfectie.

Het belangrijkste langetermijnrisico is de ontwikkeling van synechia met laesies van de slijmvliezen. Oogcomplicaties kunnen ernstig zijn en tot blindheid leiden. Op genitaal niveau kunnen synechiae functionele gevolgen hebben.

Tijdens een acute aanval moet speciale waakzaamheid worden betracht om deze gevolgen te voorkomen. De prognose is alleen in uitzonderlijke gevallen van belang wanneer de behandeling wordt aangepast. Twee situaties verdienen speciale aandacht: (1) ernstige mucosale betrokkenheid en (2) bacteriële superinfectie.

Slechte prognostische factoren zijn onder meer een verminderde nierfunctie, eerdere beenmergtransplantatie, schade aan inwendige organen en ouderdom.

Helaas kunnen sommige patiënten een aanhoudende vorm van de ziekte ontwikkelen die niet op de behandeling reageert. Het kan gebeuren bij patiënten met HSV-infectie, reactivering VEB, inflammatoire darmziekte en latent niercelcarcinoom.

Complicaties

Terwijl slijmvlieslaesies volledig genezen, kan huiduitslag leiden tot littekens. Bovendien zijn vernauwingen van de urethra, slokdarm, vagina en anus niet ongewoon. Urineretentie is gemeld. phimosis en hematocolpos als gevolg van stricturen. Oogcomplicaties komen voor bij 20% van de patiënten en kunnen leiden tot: uveïtis, conjunctivitis, cornea littekens, panoftalmitis en permanente blindheid. Bij vernauwing van de ductus nasolacrimalis kan een epiphora optreden. Veel patiënten ontwikkelen het droge-ogen-syndroom en littekens op het hoornvlies.