Lyells syndrom: årsaker, symptomer. behandling, diagnose, prognose

Hva Lyells syndrom?

Lyells syndrom (toksisk epidermal nekrolyse (TEN), epidermonekrolyse) er en akutt alvorlig bullous hudsykdompreget av omfattende områder med nekrose (nekrose) i huden, ledsaget av en systemisk toksisk tilstand.

Syndromet kan forekomme i alle aldersgrupper. Mest Hos barn utvikler TEN seg i form av blærer med erytematøse flekker og plakk, som i løpet av få timer blir til omfattende områder av hudnekrose med uttalt epidermolyse. Få hos barn begynner lesjonene med eksponering av munnslimhinnen, etterfulgt av store områder hudnekrose, men med mellomliggende områder av normal hud (mer detaljert kan disse tegnene sees på bildet under).

Sykdommen er også ledsaget av alvorlig utslett, ømhet i huden, erytem, ​​ubehag og feber. Utslettet drenerer raskt over store områder av huden og danner store, slappe blemmer. Utbredt involvering av slimhinner er mulig. På grunn av det store området av erodert hud, går en stor mengde kroppsvæske tapt med påfølgende forstyrrelser i vann-elektrolyttmetabolismen.

En rekke legemidler er blitt angitt som årsaksmidler, inkludert pyrazoloner, hydantoinderivater, sulfonamider og barbiturater. Andre faktorer nevnt som etiologiske faktorer ved Lyells syndrom er mikroorganismer, mat og andre elementer som har en antigen effekt.

Den årlige forekomsten av TEN er 1 av 1 000 000.

Fører til Lyells syndrom

Den ledende rollen i utviklingen av syndromet er tildelt medisiner, blant dem førsteplassen er opptatt av sulfa -medisiner, deretter antibiotika (40%) - penicilliner, tetracykliner, erytromycin og så videre.; antikonvulsiva (11%) - fentoin, karbamazepin, fenobarbital, etc.; antiinflammatoriske legemidler (5-10%)-butadion, amidopyrin, salicylater, smertestillende midler; medisiner mot tuberkulose - isoniazid. Forekomsten av Lyells syndrom er imidlertid også mulig som et resultat av andre legemiddelgrupper - vitaminer, pyrogenal, røntgenkontrastmidler, tetanustoksoid, etc.

Tidspunktet for utviklingen av TEN fra tidspunktet for begynnelsen av å ta stoffet som forårsaket det, varierer som regel fra flere timer (til og med 1 time) til 6-7 dager, og noen ganger til og med senere. Av stor betydning er en arvelig disposisjon for allergi på grunn av en genetisk defekt i avgiftningssystemet for medisiner metabolitter, som et resultat av at stoffmetabolitter kan binde epidermalt protein og utløse en immunrespons som fører til immunallergisk reaksjoner. I dette tilfellet antas utviklingen av en transplantat-mot-vert-reaksjon. Fant også en hyppig forbindelse av Lyells syndrom med antigener HLA-A2, A29, B12, Dr7. Pasienter har en historie med ulike allergiske reaksjoner mot medisiner.

Det antas at grunnlaget for patogenesen til TEN det er en hypererg reaksjon som fenomenet Schwarzman-Sanarelli, som fører til voldelige proteolytiske prosesser i hud og slimhinner, ledsaget av et syndrom av endogen forgiftning. Sistnevnte manifesteres av et brudd på proteinmetabolismen, diskoordinering av proteolyse og akkumulering i flytende medier. kroppen av medium-molekylær uremisk og andre proteiner mot bakgrunnen av en reduksjon i funksjonen til naturlige avgiftningssystemer organisme. Til dette kommer brudd på vann-saltbalansen. En økning i denne statusen er dødelig og krever derfor akuttbehandling. Død forekommer i 25–75% av tilfellene av Lyells syndrom.

Lyells syndrom symptomer

Stort sett er barn og voksne i ung og middelalder syke. Sykdommen utvikler seg vanligvis akutt og bringer pasienten raskt (innen få timer eller 1-3 dager) i en alvorlig og ekstremt alvorlig tilstand.

Kroppstemperatur stiger plutselig til 39-40 ° С, på huden torso, ekstremiteter, ansikt det er et rikelig spredt utslett i form av en dyp rød farge på ødematøse flekker, som "sprer seg" og danner sammenfallende lesjoner.

Etter noen timer (opptil 48 timer) på betent hud flere bobler av forskjellige størrelser (opptil håndflatestørrelsen) dannes med et tynt, slappt, lett sprukket deksel, og avslører omfattende smertefulle, lett blødende erosjoner.

Snart ser all hud skoldet ut (ligner en 2. grads forbrenning). Hun er diffust hyperemisk, smertefull; epidermis beveger seg lett ved berøring, symptomer oppstår "gjennomvåt tøy» (epidermis under fingeren skifter, glir og krymper), symptomer "hansker», «sokker» (epidermis eksfolierer, beholder formen på fingre, føtter).

På slimhinnene i munnhulen, leppene, er det omfattende flere erosive områder, smertefulle, bløder lett, på leppene er de dekket med hemoragiske skorper og sprekker, noe som gjør det vanskelig å motta mat. Prosessen kan involvere slimhinnene i svelget, strupehodet, luftrøret, bronkiene, fordøyelseskanalen, urinrøret, blæren. Ofte påvirkes slimhinnen i kjønnsorganene, så vel som øynene med utvikling av erosiv blefarokonjunktivitt, iridocyklitt.

Histologisk er prosessen på hud og slimhinner preget av nekrose i epidermis med dannelse av subepidermale og intraepidermale blemmer og et fullstendig tap av strukturen i alle lag av epidermis. Innholdet i blemmene er sterilt. Dermis er edematøs, infiltrasjonen rundt karene og kjertlene er liten og består av lymfocytter med en blanding av nøytrofiler og plasmaceller. Kapillærepitelet er hovent.

Pasientens generelle tilstand forverres raskt til en grad av ekstrem alvorlighetsgrad, manifestert av høy feber, hodepine, utmattelse, døsighet, symptomer på dehydrering:

• uutholdelig tørst;
• redusert sekresjon av kjertlene i fordøyelseskanalen;
• fortykning av blodet, noe som fører til sirkulasjonsforstyrrelser og nyrefunksjon.

Klinisk symptomer på rus i form av hårtap, negleplater. Forekomst av multisystemskade (lever, lunger av typen lungebetennelse, observert i 30% av tilfellene, nyrer opp til akutt tubulær nekrose) er mulig.

Pasientens alvorlige tilstand, i tillegg til alvorlig dehydrering (dehydrering) og forstyrrelser i vann-elektrolyttbalansen, manifesterer seg hovedsakelig syndromet av endogen forgiftning, som er forårsaket av svekket proteinmetabolisme og diskoordinering av proteolyse.

I denne forbindelse skjer akkumulering av mellommolekylære oligopeptider (SM) i kroppsvæskene, som er 2–4 ganger høyere enn normen. De består av de såkalte uremiske fraksjonene av proteiner med en molekylvekt på 500–5000 D, så vel som med en enda høyere molekylvekt - 10 000–30 000 D. I blodet er det en kraftig økning i leukocyttindeksen av forgiftning (LII). Disse indikatorene gjenspeiler sammen alvorlighetsgraden av endogen forgiftning, og de kan brukes til å overvåke effektiviteten av behandlingen.

Diagnostikk

I laboratoriestudier ble leukocytose observert med en reduksjon i det relative antallet lymfocytter (cytotoksisk effekt på T-lymfocytter), venstre skift av formelen med utseende av giftige former nøytrofile; akselerert ESR; fravær av eosinofiler; LII er kraftig økt; en endring i fibrinolytisk aktivitet av plasma uttrykkes på grunn av den kraftige aktiveringen av proteolytikken systemer (høyt innhold av plasmin, plasminogenaktivatorer og en reduksjon i innholdet av hemmere plasminogen); proteinogrammet er preget av en nedgang i den totale mengden protein, hovedsakelig på grunn av albumin, mens innholdet av globuliner økes; akkumulering av SM er sterkt uttrykt; den biokjemiske analysen bemerket akkumulering av bilirubin, urea, nitrogen, en økning i aktiviteten til alaninaminotransferase.

I urintester blir mikroalbuminuri, proteinuri og hematuri notert.

Forløpet av behandlingen uten behandling går jevnt, utviklingen av lungeødem, akutt tubulær nyrenekrose, pyelonefrit, lungebetennelse, septikemi på grunn av sekundær infeksjon, septisk sjokk med dødelig utgang Resultatet. Oftere utvikles komplikasjoner ved 2-3 ukers sykdom. Under moderne forhold, ved korrigering av vann- og elektrolyttbalanse, proteinmetabolisme, kortikosteroid og antibiotikabehandling, er dødeligheten 20-30%.

Faren for død øker kraftig med sen diagnose, irrasjonell terapi, samt med nekrolyse av 70% av huden.

Diagnosen Lyells syndrom er basert på historie, klinisk presentasjon og laboratoriefunn.

For å fastslå rollen til et bestemt legemiddel i utviklingen av prosessen, kan immunologiske tester brukes, og spesielt eksplosjonstransformasjonsreaksjonen, indikerer en økning i den mitotiske aktiviteten til pasientens sensitiserte lymfocytter med dannelse av blastformer (lymfoblaster) i nærvær av et allergen (mistenkt medisinsk stoff).

Differensialdiagnose utført med en bulløs form av ekssudativ erythema multiforme, pemphigus og andre typer toxidermi.

Behandling for Lyells syndrom

Tidlig sykehusinnleggelse av pasienter på intensivavdelingen er nødvendig for å bekjempe syndromet av endogen forgiftning og lidelser i homeostase, for å opprettholde vann, elektrolytt, proteinbalanse og vital aktivitet organer. Komplekset av behandling inkluderer:

• Ekstrakorporeal hemosorpsjon: effektive og patogenetisk forankrede midler til tidlig kompleks terapi, som er best for å utføre de første 2 dagene av sykdommen (utføre 2-3 økter med hemosorpsjon avbryter deretter utviklingen prosess). På den tredje dagen er endotoksikose mye mer uttalt, og det vil ta 5-6 økter med hemosorpsjon med et kort intersorpsjonsintervall.
• Plasmaferese, i virkningsmekanismen, sammen med avgiftning (fjerning av endogene toksiner, allergener, immunkomplekser, sensibiliserte lymfocytter) normalisering av immunstatus syk. Tilbring 2-3 økter, som lar (i kombinasjon med andre midler) stoppe prosessen.
• Vedlikehold av vann-, elektrolytt- og proteinbalanse på grunn av introduksjon av intravenøst ​​drypp opptil 2 liter (noen ganger 3-3,5 liter), i gjennomsnitt 60-80 ml / kg per dag, væsker: basert på dekstran (polyglucin, reopolyglucin, reogluman, rondex, reomacrodex, polyfer); polyvinylpyrrolidon (hemodesis, neohemodesis, glukoneodesis, enterodesis); saltoppløsninger (isotonisk NaCl-løsning, Ringer-Locke-løsning med 5% glukose, etc.); plasma (innfødt eller ferskt frosset), albumin, etc.
• Proteolysehemmere (kontrikal, etc.) - 10 000 enheter (opptil 200 000 enheter) per dag.
• Kortikosteroider parenteralt med en hastighet på 2-3 mg / kg kroppsvekt, i gjennomsnitt 120-150 mg når det gjelder prednison, men i i tilfeller av utilstrekkelig levering av det terapeutiske komplekset, kan dosen av hormoner økes til 300 mg og mer. Den høye dosen opprettholdes til prosessen stabiliseres og det endogene forgiftningssyndromet fjernes (7-10 dager), deretter reduseres dosen intensivt, og pasienten overføres til tablettformer.
• Hepato- og nefroprotektorer (kokarboksylase, essensiell, riboksin, adenosintrifosforsyre (ATP), vitamin C, B -vitaminer, E).
• Antibiotika, fortrinnsvis cefalosporiner, bedre enn 3. generasjon: spesielt claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (synonym - cephaloridin) eller aminoglykosider (gentamicin, kanamycin, amikacin, etc.) - innen 7-14 dager. Utelukk bruk av penicillin, ampicillin.
• Sporelementer: CaCl2, panangin for hypokalemi, kaliumklorid, lasix (for hyperkalemi).
• Heparin (100 000 IE per 1 kg / dag), hjertemedisiner, anabole hormoner.
• Kardiovaskulær overvåking. Omsorg er ekstremt viktig: et varmt rom med bakteriedrepende lamper, en oppvarmingsramme er ønskelig, som for en brannpasient; drikker mye væske (hyben), flytende mat, sterilt sengetøy og dressinger.
• Hyperbar oksygenering (5-7 prosedyrer) akselererer helbredelsen av erosjon.
• Utad: aerosoler med kortikosteroider og epitelisering, bakteriedrepende midler (oksykort, oksysyklosol, etc.), vandige oppløsninger av anilinfargestoffer metylenblått, gentianfiolett; salver 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V for erosive og ulcerative områder, etc.
• På slimhinnene i munnhulen foreskrive skylling med infusjoner av medisinske urter (kamille, salvie, etc.), smøring med eggehvite for å akselerere epitelisering av erosjon.

Lyells syndrom er en alvorlig sykdom med høy dødelighet, der systemisk behandling er ekstremt viktig, samt forsiktig hudterapi.

Værmelding for Lyells syndrom

Prognosen avhenger i stor grad av graden av skade, tilstedeværelsen av smittsomme komplikasjoner, aktualiteten og omfanget av medisinsk behandling. Den gjennomsnittlige dødsraten er 25-30%; i alvorlige tilfeller kan disse tallene nå 65-70%.