Dyp venetrombose: hva er det, symptomer, årsaker, behandling, prognose

Hva er dyp venetrombose?

Dyp venetrombose (DVT) Er dannelsen av en blodpropp i en dyp vene, oftest i bena eller bekkenet. Symptomer kan omfatte smerter, ødem, rødhet og utvidede vener i det berørte området, men noen har ikke DVT -symptomer. Den vanligste livstruende DVT er sjansen for at en blodpropp (eller flere blodpropper) løsner fra venen (emboliserer), passerer gjennom høyre side av hjertet og setter seg fast i arteriene som forsyner blod lungene. Det kalles lungeemboli (TELA). Både DVT og PE regnes som en del av den samme sykdomsprosessen som kalles venøs tromboembolisme (VTE). VTE kan bare fortsette som DVT, som PE med DVT eller PE uten DVT. Den vanligste langsiktige komplikasjonen er post-trombotisk syndrom, som kan forårsake smerte, hevelse, tyngde, kløe og i alvorlige tilfeller sår. I tillegg forekommer tilbakefall av VTE i omtrent 30% av tilfellene innen 10 ti år etter den første VTE.

Mekanismen for dannelse av en blodpropp (trombus) innebærer vanligvis en kombinasjon av en reduksjon i blodstrømshastigheten, økt tendens til koagulering og skade på blodkarveggen. Risikofaktorer inkluderer nylig operasjon, avansert alder, aktiv kreft, fedme, personlig og familiehistorie av VTE, traumer, mangel på bevegelse, graviditet og postpartum, og antifosfolipidsyndrom. VTE har en sterk genetisk komponent, som står for omtrent 50 til 60% av variasjonen i frekvensen av VTE. Genetiske faktorer inkluderer andre blodgrupper enn 1, antitrombin, protein C og S mangler, og faktor V Leiden og protrombin G20210A mutasjoner. Totalt har dusinvis av genetiske risikofaktorer blitt identifisert.

Personer med mistanke om dyp venetrombose kan vurderes ved hjelp av en klinisk Wells -score. D-dimertesting kan også brukes til å utelukke en diagnose eller for å signalisere behovet for ytterligere testing. Diagnosen bekreftes oftest ved ultralydundersøkelse av de mistenkte venene. Omtrent 4-10% av DVT-ene påvirker hendene. Omtrent 5–11% av menneskene vil utvikle VTE i løpet av livet, med VTE som blir mer vanlig med alderen. Sammenlignet med personer i alderen 40 og under, er 65 år og eldre omtrent 15 ganger mer utsatt. Imidlertid har bevis historisk blitt dominert av europeiske og nordamerikanske befolkninger, og individer av asiatisk og latino -avstamming har en lavere risiko for VTE enn hvite eller svarte.

Bruk av blodfortynnende midler (antikoagulantia) er standardbehandling, og typiske medisiner inkluderer rivaroxaban, apixaban og warfarin. Oppstart av warfarin krever tilsetning av et ikke-oralt antikoagulant, ofte i form av heparininjeksjoner. Forebygging av VTE i befolkningen inkluderer å forhindre fedme og opprettholde en aktiv livsstil. Forebyggende tiltak etter lavrisikokirurgi inkluderer tidlig og hyppig gange. Risikokirurgi forhindres vanligvis med en blodfortynner eller aspirin i kombinasjon med periodisk pneumatisk kompresjon.

Tegn og symptomer

Tegn og symptomer på dyp venetrombose, selv om de er svært varierende, inkluderer ømhet, ødem, svie, forstørrelse av overfladiske vener, rødhet eller misfarging, og cyanose med feber. Noen med DVT er imidlertid asymptomatiske. Tegn og symptomer i seg selv er ikke sensitive nok eller spesifikke for en diagnose, men når de vurderes i kombinasjon med sannsynlighet før test, kan de bidra til å bestemme sannsynligheten DVT. I de mest mistenkte tilfellene er DVT utelukket etter undersøkelse, og symptomer er mer sannsynlig å oppstå av andre årsaker, for eksempel brudd Baker cyster, cellulitt (betennelse), hematom, lymfødem og kronisk venøs insuffisiens. Andre sannsynlige årsaker til symptomer inkluderer svulster, venøse eller arterielle aneurismer og bindevevssykdommer.

Årsaker og risikofaktorer

Tre hovedfaktorer som kan bidra til utviklingen av dyp venetrombose:

• skade på venens indre foring;
• disposisjon for blodpropp;
• bremser blodstrømmen.

- Skade i en vene.

Skader på en vene kan oppstå under operasjonen, en skade på en arm eller et bein, injeksjon av irriterende stoffer, betennelse eller visse tilstander som tromboangiitis obliterans. De kan også bli skadet av en blodpropp, noe som gjør det mer sannsynlig at en ny blodpropp vil dannes.

- En tendens til økt blodpropp.

Ved noen sykdommer, for eksempel kreft og noen arvelige lidelser i blodpropp, er det en økt evne til å koagulere. Enkelte legemidler, inkludert orale prevensjonsmidler, legemidler som inneholder østrogen eller stoffer østrogenlignende (som tamoksifen og raloksifen) kan også føre til økt koagulasjon blod. Røyking er også en risikofaktor. Noen ganger er det mer sannsynlig at blodpropper dannes etter fødsel eller operasjon. Hos eldre dehydrering av kroppen fører vanligvis til økt blodpropp for blodpropp og kan derfor bidra til utviklingen av DVT.

- Bremsing av blodstrømmen.

Under langvarig fastholdelse av sengeleie og i andre tilfeller når en person er tvunget til å forbli immobil (for eksempel etter legskade eller slag), blodstrømmen i venene bremses fordi leggmusklene ikke trekker seg sammen og ikke presser blodet mot hjerte. For eksempel kan dyp venetrombose utvikle seg hos mennesker som har hatt hjerteinfarkt eller annen alvorlig sykdom (hjertefeil, kronisk obstruktiv lungesykdom [KOL] eller slag) og ligge i en sykehusseng i flere dager uten tilstrekkelig bevegelse, eller hos personer med lammelse av bena og underkroppen (med paraplegi). DVT kan utvikle seg etter større operasjoner, spesielt på bekkenorganene, hoften eller kneet. Trombose kan utvikle seg selv hos friske mennesker som har sittet lenge, for eksempel under lange turer eller flyr i et fly, men i en slik situasjon er trombose ekstremt sjelden og utvikler seg vanligvis hos personer med andre risikofaktorer.

Epidemiologi

Dyp venetrombose og tromboembolisme er fortsatt en vanlig årsak til sykelighet og dødelighet hos sengeliggende eller innlagte pasienter, så vel som hos generelt friske mennesker. Den eksakte forekomsten av DVT er ukjent fordi de fleste studier er begrenset av den iboende skjevheten ved klinisk diagnose. De eksisterende dataene, som sannsynligvis undervurderer den sanne forekomsten av DVT, antyder at det skjer ca 80 tilfeller per 100 000 innbyggere årlig. Omtrent 1 av 20 mennesker utvikler DVT i løpet av livet.

Diagnostikk

Vurdering av klinisk sannsynlighet ved bruk Wells skala (cm. Spesiell kolonne i tabellen nedenfor) for å avgjøre om en potensiell DVT er "sannsynlig" eller "usannsynlig" vanligvis er det første trinnet i diagnostikkprosessen. Skalaen brukes når det er mistanke om dyp venetrombose i det første underekstremitet (uten symptomer TELA) i primærhelsetjenesten og polikliniske miljøer, inkludert akuttmottaket hjelp. Det numeriske resultatet (mulig poengsum fra –2 til 8) er oftest gruppert i kategoriene “usannsynlig” eller “sannsynlig”. En Wells -score på to eller flere betyr at DVT anses som "sannsynlig" (omtrent 28% sannsynlighet), mens mens de med lavere score anses som "usannsynlig" å utvikle DVT (ca. 6%). Hos de som neppe har DVT, er diagnosen utelukket på grunn av en negativ D-dimer blodprøve. Hos personer med sannsynlig DVT er ultralyd standardbildet som brukes for å bekrefte eller ekskludere en diagnose. Bildebehandling er også nødvendig for pasienter med mistenkt DVT og de som i utgangspunktet ble klassifisert som usannsynlig DVT, men testet positivt for D-dimer.

Kliniske data	Poeng
Lammelse, delvis lammelse eller ortopedisk gips støpt på underekstremiteten i den siste tiden	+1 poeng
Pasient liggende (mer enn 3 dager) eller større operasjon de siste 4 ukene	+1 poeng
Lokal ømhet i de dype venene i nedre ekstremiteter	+1 poeng
Hevelse i hele beinet	+1 poeng
Hevelse på baksiden av underbenet, forskjellen med det andre beinet er 3 cm (målingen er tatt 10 cm under tuberositeten til skinnebenet)	+1 poeng
Hevelse med bevaring av et spor på huden ved trykk på det ømme beinet	+1 poeng
Collateral non-varicose overfladiske vener	+1 poeng
Akutt kreft eller kreftbehandling de siste 6 månedene	+1 poeng
En alternativ diagnose, mer sannsynlig enn dyp venetrombose (Baker cyste, cellulitt, skade muskler, overfladisk venetrombose, postflebitisk syndrom, inguinal lymfadenopati, ekstern kompresjon vener)	- 2 poeng

Selv om Wells poengsum er den dominerende og best studerte regelen for den kliniske prognosen for dyp venetrombose, har den ulemper. Wells -skalaen krever en subjektiv vurdering av sannsynligheten for en alternativ diagnose og fungerer dårligere hos eldre og personer med DVT -historie.

Standard behandlinger

Ved dyp venetrombose er legens hovedmål å forhindre lungeemboli. I utgangspunktet kan det være nødvendig med sykehusinnleggelse, men takket være moderne fremskritt innen vitenskap og teknologi kan de fleste pasienter med dyp venetrombose behandles hjemme. Sengeleie er ikke nødvendig med mindre det lindrer symptomene. Pasienter trenger ikke å begrense sin fysiske aktivitet. Fysisk aktivitet øker ikke risikoen for at blodproppen løsner og forårsaker lungeemboli.

Behandlingen inkluderer vanligvis:

• antikoagulantia (vanligst) g
• trombolytikk
• i sjeldne tilfeller et blodproppfilter (paraplyfilter).

- Antikoagulantia.

Alle pasienter med dyp venetrombose får antikoagulantia. Vanligvis foreskriver leger et lavmolekylært heparin (for eksempel enoxaparin, dalteparin eller tinzaparin) eller fondparinux, som injiseres under huden (subkutant), parallelt med warfarin, tatt innsiden. Den injiserbare virker umiddelbart, og full effekt av warfarin vises etter noen dager. Etter at warfarin trer i kraft, slutter pasientene å ta det injiserbare legemidlet. Hos noen pasienter (mennesker med kreft eller personer med tilbakevendende blodproppsproblemer til tross behandling med orale antikoagulantia) leger bruker bare et injiserbart legemiddel og foreskriver ikke warfarin.

Varigheten av behandlingen med disse legemidlene (warfarin eller injiserbart legemiddel) varierer avhengig av risiko. Personer som har DVT av en spesifikk kortsiktig årsak (for eksempel kirurgi eller stoffet de sluttet å ta) fortsetter vanligvis antikoagulant terapi i 3 til 6 måneder. Med mindre en spesifikk årsak er identifisert, tar pasienter vanligvis warfarin i minst 6 måneder. Warfarin bør tas på ubestemt tid hvis det er en iboende vedvarende årsak (for eksempel blodpropp), eller hvis pasienten har to eller flere episoder med dyp venetrombose.

Bruk av warfarin øker risikoen for blødning, både internt og eksternt. For å minimere risikoen, bør personer som får warfarin ha regelmessige blodprøver for å vurdere blodets antikoagulerende evne. Leger bruker blodprøveresultatet for å justere dosen warfarin. Blodprøver blir vanligvis utført en eller to ganger i uken i 1 eller 2 måneder og deretter hver 4-6 uke. Mange forskjellige medisiner og matvarer påvirker metabolismen av warfarin i kroppen. Enkelte medisiner og mat øke spaltningen, noe som fører til ineffektivitet av dosen warfarin og øker risikoen for gjentatt blodproppdannelse. Andre medisiner og mat ro ned spaltning av warfarin, noe som fører til en økning i effekten av warfarindosen og derfor en økning i sannsynligheten for blødning. Noen pasienter er også mer følsomme for warfarin og kan trenge warfarinsensitivitetstesting for å justere nivåene.

Nye legemidler, gitt gjennom munnen, er utviklet som kan brukes som et alternativ til warfarin. Disse stoffene, kalt direkte orale antikoagulantia (PACA), inkluderer rivaroxaban, apixaban, edoxaban og dabigatran etexilat. Disse stoffene har en raskere antikoagulerende effekt enn warfarin og er like effektive som warfarin for behandling av blodpropper. Med disse nye legemidlene trenger pasienter ikke hyppige blodprøver for å justere dosen, som med warfarin, men risikoen for blødning er fortsatt høyere.

Den vanligste komplikasjonen av antikoagulantia er overdreven blødning, som kan være livstruende. Risikofaktorer for overdreven blødning inkluderer:

• 65 år eller eldre;
• nylig hjerteinfarkt, hjerneslag eller blødning i fordøyelseskanalen;
• diabetes;
• nyresvikt.

For å eliminere den antikoagulerende effekten hos pasienter som får warfarin, kan leger foreskrive vitamin K, plasmatransfusjon (som inneholder koagulasjonsfaktorer) eller protrombinkonsentrat kompleks. Leger kan foreskrive protamin for å delvis reversere antikoagulerende effekt hos pasienter som får lavmolekylær heparin.

Nyere direkte orale antikoagulantia (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban og rivaroxaban) som tas gjennom munnen har en tendens til å forårsake mindre episoder med alvorlig blødning enn warfarin, men motgift er nå allment tilgjengelig for disse stoffene (i tilfelle overdreven blødning) fraværende. Leger undersøker ytterligere motgift.

- Et filter som fanger opp blodpropp.

I svært sjeldne tilfeller, med intoleranse mot antikoagulantia, utvikling av alvorlige bivirkninger eller ineffektivitet for å forhindre dannelse ekstra blodpropper inne i en stor vene mellom hjertet og området som er påvirket av dyp venetrombose, kan et filter (paraplyfilter) plasseres. Vanligvis plasseres filteret i inferior vena cava, som returnerer blod til hjertet fra underkroppen. Et filter kan fange embolier og forhindre at de kommer inn i lungene, men i motsetning til antikoagulantia forhindrer filtre ikke at nye blodpropper dannes. Filtre er vanligvis beregnet på pasienter der antikoagulerende behandling er umulig eller ineffektiv.

- Trombolytikk.

Leger vurderer å bruke intravenøse legemidler som alteplase for å oppløse blodpropper. Disse stoffene (også kalt trombolytika eller fibrinolytika) kan foreskrives hvis mindre enn 48 timer har gått siden blodproppen ble dannet. Etter 48 timer begynner arrvev å utvikle seg i blodproppen, noe som gjør det mindre sannsynlig at det oppløses.

Leger bruker noen ganger trombolytikk i kombinasjon med mekaniske fjerningsteknikker hos personer med store blodpropper i låret. I disse tilfellene kan leger plassere et lite, fleksibelt rør (kateter) i den blokkerte venen, fjern så mange blodpropper som mulig med et instrument og injiser et fortynningsmiddel gjennom kateteret trombose.

- Behandling av komplikasjoner.

Hvis lungeemboli utvikler seg, inkluderer behandlingen vanligvis oksygen (vanligvis gitt gjennom en maske eller nesekanyl), smertestillende midler for å lindre smerter og antikoagulantia. Hvis lungeemboli er livstruende, foreskrives trombolytikk eller kirurgi for å fjerne embolien utføres.

Årene kommer seg aldri helt etter dyp venetrombose. Valvulær venereparasjon er under eksperimentell utvikling. Med utviklingen av kronisk venøs insuffisiens, er det tilrådelig å bruke elastiske kompresjonsstrømper under kneet.

Med utvikling av smertefulle hudsår (trofiske sår) Riktig påført kompresjonsbandasje kan ha god effekt. Ved nøye påføring av disse bandasjene en eller to ganger i uken, vil såret nesten alltid gro når blodstrømmen i venene forbedres. Sårene kan bli smittet, og hver gang bandasjen skiftes, kan det være pus og illeluktende utslipp på bandasjen. Pus og utslipp vaskes av med såpe og vann. Hudkremer, balsam og medisiner påført huden, uavhengig av type, er ineffektive.

Etter at blodstrømmen i venene bedres, heler såret seg selv. Å bruke elastisk strømpe hver dag etter at såret har grodd, bidrar til å forhindre gjentagelse. Strømpen endres så snart den strekker seg og slutter å omslutte beinet tett. Hvis det er mulig, bør pasienten kjøpe syv strømper eller par strømper (hvis begge beina er berørt), en for hver ukedag, slik at strømpene forblir effektive i en lengre periode.

I sjeldne tilfeller krever ikke-helbredende sår hudtransplantater. Etter transplantasjonen bør elastiske strømper brukes for å forhindre at såret oppstår igjen.

Prognose

Dyp venetrombose er oftest en alderdomstilstand som oppstår på sykehjem, sykehus og aktiv kreft. Dette er forbundet med en 30-dagers dødelighet på omtrent 6%, med lungeemboli som står for de fleste av disse dødsfallene. Proksimal DVT er ofte forbundet med PE, i motsetning til distal DVT, som sjelden, om noen gang, er forbundet med PE. Omtrent 56% av pasientene med proksimal DVT har også PE, selv om bryst CT ikke er nødvendig bare på grunn av DVT. Hvis proksimal DVT ikke behandles, vil omtrent halvparten av mennesker utvikle symptomatisk PE i løpet av de neste 3 månedene.

En annen vanlig komplikasjon av proksimal DVT og den vanligste kroniske komplikasjonen er post-trombotisk syndrom, der pasienter har kroniske venøse symptomer. Symptomer kan omfatte smerte, kløe, hevelse, parestesi, tyngdefølelse og, i alvorlige tilfeller, bensår. Etter proksimal dyp venetrombose utvikler ca 20-50% av mennesker syndromet, og 5-10% har alvorlige symptomer. Posttrombotisk syndrom kan også være en komplikasjon av distal DVT, men i mindre grad enn proksimal DVT.

Gjentakende DVT er en annen mulig konsekvens. Innen 10 år etter primær VTE vil omtrent 30% av pasientene få tilbakefall. Gjentagelse av VTE hos pasienter med tidligere DVT er mer sannsynlig å gjenta seg som DVT enn PE. Kreft og uprovosert DVT er signifikante risikofaktorer for tilbakefall. Etter en innledende proksimal uprovosert DVT med og uten PE, vil 16-17% av pasientene få tilbakefall av VTE innen 2 år etter at de har fullført løpet av antikoagulantia. Tilbakefall av VTE med distal DVT er mindre vanlig enn med proksimal DVT. Ved dyp venetrombose i øvre ekstremiteter er tilbakefall av VTE ca 2–4% per år. Etter operasjonen er tilbakefallshastigheten for provosert proksimal DVT eller PE bare 0,7%.

Profylakse

For å forhindre blodpropp i befolkningen generelt, anbefales det at du trener beina og går mens du sitter i timevis, er aktiv og opprettholder en sunn kroppsvekt. Å gå øker blodstrømmen gjennom venene i beina. Overvekt kan endres, i motsetning til de fleste risikofaktorer, og inngrep eller livsstilsendringer som hjelper overvektige eller overvektige til å gå ned i vekt risiko for DVT. Statiner har blitt undersøkt for primærforebygging, og JUPITER -studien (fra engelsk. Begrunnelse for bruk av statiner i forebygging: en intervensjonsforsøk som evaluerer rosuvastatin), i som rosuvastatin ble brukt har gitt noen foreløpige bevis effektivitet. Av alle statinene som ble undersøkt, ble rosuvastatin funnet å være den eneste som kunne redusere risikoen for VTE. Mengden som kreves for behandling for å forhindre en primær VTE er imidlertid omtrent 2000, noe som begrenser anvendeligheten.