Septisk sjokk: hva er det, årsaker, symptomer, behandling, prognose

Hva er septisk sjokk?

Septisk sjokk, den alvorligste komplikasjonen sepsisfører til høy dødelighet. Som svar på det stimulerende middelet aktiveres de proinflammatoriske og antiinflammatoriske koblingene til immunsystemet, sammen med aktivering av monocytter, makrofager og nøytrofiler, som interagerer med endotelet gjennom patogengjenkjenningsreseptorer, som produserer cytokiner, proteaser, kininer, reaktive oksygenarter og Nitrogenoksid.

Som hovedstedet for denne reaksjonen lider endotelet ikke bare av mikrovaskulær skade, men også aktiverer koagulering og komplementerer kaskader som ytterligere forverrer vaskulær skade, noe som fører til lekkasje kapillærer. Denne hendelsen er ansvarlig for de kliniske tegn og symptomer på sepsis og utviklingen fra sepsis til septisk sjokk.

Evnen til å balansere proinflammatoriske responser for å drepe invaderende mikroorganismer med antiinflammatoriske signaler, etablert for å kontrollere den generelle inflammatoriske kaskaden, bestemmer til syvende og sist graden av sykelighet og / eller dødelighet pasienten lider. Rimelig og tidlig introduksjon av antimikrobielle legemidler, bruk av komplekse behandlingsmetoder for sepsis og tidlig målrettet terapi hadde en signifikant og positiv effekt på sepsisrelatert dødelighet.

Tegn og symptomer

- Tidlige tegn og symptomer.

Sepsis er definert som et systemisk inflammatorisk respons syndrom pluss en smittsom kilde. Tidligere, med manifestasjon av sepsis hos pasienter, ble således følgende endringer i vitale tegn observert:

• Feber, temperatur over 38 ° C eller hypotermi, temperatur under 36 ° C.
• Takykardi med en puls på mer enn 90 slag per minutt hos voksne pasienter eller mindre enn to standardavvik for barnas alder.
• Takypné med en respirasjonsfrekvens på mer enn 20 åndedrag per minutt hos voksne pasienter eller mer enn to standardavvik for alder hos barn.

- Tegn og symptomer på alvorlig sepsis.

Alvorlig sepsis er definert som sepsis og målorgandysfunksjon. På dette stadiet kan tegn og symptomer omfatte:

• endringer i mental tilstand;
• oliguri eller anuri;
• hypoksi;
• cyanose;
• ileus.

Pasienter som utvikler seg til septisk sjokk vil oppleve tegn og symptomer på alvorlig sepsis med hypotensjon. Det skal bemerkes at på det tidlige "kompenserte" stadiet sjokk blodtrykket kan vedvare og andre tegn på distributivt sjokk kan også være tilstede, for eksempel varme ekstremiteter, umiddelbar kapillærfylling (mindre enn ett sekund) og begrensende impulser, også kjent som varme sjokk. Dette stadiet av sjokk, hvis det behandles aggressivt med væskeopplivning og vasoaktiv støtte, kan reverseres. Med overgangen fra septisk sjokk til et ukompensert stadium, hypotensjon, og pasienter kan oppleve kalde ekstremiteter, forsinket kapillærfylling (mer enn tre sekunder) og trådlignende impulser, også kjent som kaldsjokk. Etter det, med fortsatt vevshypoperfusjon, kan sjokket være irreversibelt og raskt utvikle seg til syndromet med multiple organsvikt og død.

Årsaker og risikofaktorer

Gram-negative bakterielle infeksjoner er langt bedre enn andre etiologier som den vanligste årsaken til sepsis med en forekomst på 62%, etterfulgt av gram-positive infeksjoner med en forekomst på 47%. Økningen i forekomsten av sistnevnte kan være forbundet med mer invasive prosedyrer og en økning i forekomsten av nosokomielle infeksjoner. De dominerende mikroorganismer som skilles ut fra pasienter inkluderer Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) og Escherichia coli (16%). De dominerende infeksjonsfokusene inkluderer luftveiene (42%), blodet (21%) og genitourinærsystemet (10%).

Effekten av bakteriestamme og infeksjonssted på dødelighet har blitt illustrert i en stor metaanalyse. I denne studien var gramnegative infeksjoner forbundet med høyere dødelighet. Imidlertid gram-positiv bakteremi med Acinetobacter eller lungebetennelse med Staphylococcus bære 40% dødelighet og lungebetennelse forårsaket av Pseudomonas - den høyeste dødeligheten - 70%.

Sepsis syndromer forårsaket av stammer av multiresistente bakterier (meticillinresistent aureus stafylokokker [MRSA], resistente mot vankomycinresistente enterokokker [FEV]), vokser, og nå når frekvensen deres 25%; virus og parasitter forårsaker mye færre tilfeller og oppdages i 2–4% av tilfellene.

Risikofaktorer som disponerer for sepsis inkluderer:

• diabetes;
• onkologi;
• Kronisk nyre sykdom og lever;
• bruk kortikosteroider;
• immunsuppressiv tilstand;
• brannskader;
• omfattende kirurgisk inngrep;
• traume;
• tilstedeværelsen av innbyggende katetre;
• langvarig sykehusinnleggelse;
• hemodialyse;
• eldre alder.

Epidemiologi

Det er ingen pålitelige data for Russland. Omfattende epidemiologiske studier har ikke blitt utført.

Basert på epidemiologiske studier fullført i 2003. i Europa (EPISEPSIS) og Australia (ANZICS) har eksperter konkludert med at forekomsten av sepsis, i hvert fall i industrialiserte land, er 50-100 tilfeller per 100 000 innbyggere.

Sepsis og septisk sjokk oppstår i alle aldre. Imidlertid er det en sterk sammenheng mellom alderdom og forekomsten av septisk sjokk, med antall tilfeller som øker dramatisk hos pasienter over 50 år. For tiden forekommer de fleste episoder av sepsis hos pasienter over 60 år. Alder er en risikofaktor for nosokomial blodstrøminfeksjon ved utvikling av alvorlige former for sepsis.

Generelt, sammenlignet med yngre pasienter, er eldre pasienter mer utsatt for sepsis, har mindre fysiologiske reserver å tolerere slagforårsaket av en infeksjon og er mer sannsynlig å ha en underliggende medisinsk tilstand; alle disse faktorene påvirker overlevelse negativt. I tillegg er det mer sannsynlig at eldre pasienter har atypiske eller uspesifikke manifestasjoner av sepsis.

Epidemiologiske data har vist at aldersjustert sykelighet og dødelighet er konsekvent høyere hos menn; andelen syke menn varierer fra 52% til 66%. Imidlertid er det uklart om denne forskjellen kan være relatert til en høyere forekomst av komorbiditeter eller mer høy forekomst av lungeinfeksjoner hos menn eller kvinner er iboende beskyttet mot inflammatoriske lesjoner som oppstår når sepsis.

Når det gjelder etnisitet, fant en stor epidemiologisk studie at risikoen for sepsis i den ikke-hvite befolkningen er nesten det dobbelte av den hvite, med størst risiko for å være i svarte menn. Mulige årsaker til denne forskjellen inkluderer problemer knyttet til begrenset tilgang til helsehjelp og en økning i forekomsten av underliggende sykdommer.

En annen stor epidemiologisk studie koblet en økning i forekomsten blant svarte befolkning med økt infeksjonsnivå, som krever sykehusinnleggelse og økt utvikling av organer dysfunksjon. I denne studien hadde svarte pasienter med septisk sjokk en høyere forekomst av primær diabetes og nyresviktnoe som kan forklare de høyere smittefrekvensene. Utviklingen av akutt organdysfunksjon var imidlertid ikke avhengig av samtidige sykdommer.

Diagnostikk

I henhold til gjeldende retningslinjer krever diagnosen sepsis "tilstedeværelse av (sannsynlig eller dokumentert) infeksjon sammen med systemiske manifestasjoner av infeksjon". Disse manifestasjonene kan omfatte:

• Takypné (rask pust), som er definert som mer enn 20 åndedrag per minutt, eller ved analyse av blodgasser - PaCO2 mindre enn 32 mm Hg. Art., Som indikerer hyperventilasjon.
• Antall hvite blodlegemer (leukocytt) er enten signifikant lave (<4000 celler / mm3) eller forhøyede (> 12000 celler / mm3).
• Takykardi (rask hjerterytme), som ved sepsis er definert som en frekvens på mer enn 90 slag per minutt.
• Endring i kroppstemperatur: feber> 38,0 ° C (100,4 ° F) eller hypotermi <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumenterte tegn på infeksjon kan omfatte positiv blodkultur, tegn lungebetennelse på røntgen av brystet eller andre tegn på radiologi eller laboratorium på infeksjon. Ved septisk sjokk er det tegn på dysfunksjon av målorganer, inkludert nyresviktleverfunksjon, endringer i mental status eller forhøyede serumlaktatnivåer.

Septisk sjokk blir diagnostisert når lavt blodtrykk (BP) ikke reagerer på behandling. Dette betyr at intravenøs væske alene ikke er nok til å opprettholde pasientens blodtrykk. Septisk sjokk blir diagnostisert når systolisk blodtrykk er under 90 mm Hg. Art., Gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) mindre enn 70 mm Hg. Kunst. eller en reduksjon i systolisk blodtrykk med 40 mm Hg. Art., Eller mer uten andre årsaker til lavt blodtrykk.

Behandling

Behandling av septisk sjokk startes umiddelbart med antibiotika. Uten å vente på at testresultatene bekrefter diagnosen, da en forsinkelse i antibiotikabehandling reduserer sjansene for overlevelse betydelig. Behandlingen utføres på et sykehus.

Pasienter med septisk sjokk eller alvorlig tilstand legges umiddelbart inn på intensivavdelingen.

- Antibiotika.

Valget av de første antibiotika tar hensyn til bakteriene som mest sannsynlig vil være tilstede i kroppen, avhengig av plasseringen av infeksjonen. To eller tre antibiotika gis ofte samtidig for å øke sjansene for å eliminere bakteriene, spesielt hvis kilden er ukjent. Etter at du har mottatt testresultatene, kan du erstatte ett antibiotika med et annet som er mer effektivt mot de spesifikke bakteriene som forårsaket infeksjonen.

- Intravenøs væskeadministrasjon.

Pasienter med septisk sjokk får store mengder væske inn i en vene (intravenøst) for å øke væskevolumet i blodet og dermed øke blodtrykket. For små mengder løsninger er ikke effektive, men for store mengder kan forårsake alvorlig overbelastning i lungene.

- Oksygen.

Oksygen leveres gjennom en maske eller neserør, eller gjennom et innsatt pustende (endotrakealt) rør. Om nødvendig brukes en ventilator (en enhet som hjelper luft inn og ut av lungene) for å lette pusten.

- Fjerning av smittekilden.

Hvis det finnes abscesser, tømmes de. Katetre, sonder eller annet medisinsk utstyr som kan ha vært smittekilden fjernes eller byttes ut. Kirurgi kan være nødvendig for å fjerne infisert eller dødt vev.

- Andre behandlingstyper.

Hvis intravenøs væske ikke øker blodtrykket, kan legemidler som vasopressin eller noradrenalin (som smalner blodårene) for å øke blodtrykket og øke blodstrømmen til hjernen, hjertet og andre kropper. Men fordi disse stoffene kan stramme blodårene i organene, reduserer de noen ganger blodstrømmen gjennom organene.

Noen ganger har mennesker med septisk sjokk høyt blodsukker (glukose). Fordi høyt blodsukker svekker immunsystemets respons på infeksjon, gis pasientene intravenøst insulin å senke nivået blodsukker.

Pasienter hvis blodtrykk forblir lavt til tross for at de får et tilstrekkelig volum av løsninger, legemidler for å øke blodtrykket og behandle smittekilden, blir foreskrevet kortikosteroider (for eksempel hydrokortison) intravenøst.

Prognose

Septisk sjokk er en alvorlig sykdom, og til tross for alle fremskritt innen medisin er dødeligheten av den fortsatt høy og kan overstige 40%. Dødelighet avhenger av mange faktorer, inkludert type organisme, følsomhet overfor antibiotika, antall organer som påvirkes og pasientens alder. Jo flere faktorer som tilsvarer det systemiske inflammatoriske responssyndromet, jo høyere dødelighet er det. Bevis tyder på det takypné og endringer i mental status er gode prediktorer for dårlig utfall. Til slutt er langvarig bruk av inotroper for å opprettholde blodtrykket også forbundet med dårlige utfall. Selv de som overlever sitter igjen med betydelige funksjonelle og kognitive funksjonshemninger.

Komplikasjoner

Målorgansvikt er en viktig dødelighetsfaktor ved sepsis og septisk sjokk. Komplikasjoner med størst negativ innvirkning på overlevelse er Akutt lungesviktsyndrom (ARDS), DIC syndrom og akutt nyreskade (AKI; tidligere kalt akutt nyresvikt [Overspenningsavleder]).