Autoimmun pankreatitt: hva er det, symptomer, behandling, prognose

Hva er autoimmun pankreatitt?

Autoimmun pankreatitt (AIP), også kalt alkoholfri destruktiv pankreatitt, skleroserende pankreatitt, er en kronisk inflammatorisk tilstand, histologisk preget av kronisk betennelse bukspyttkjertelen og klinisk forskjellige symptomer forbundet med patologier i galdeveien og bukspyttkjertelen kjertler. AIP blir stadig mer anerkjent som en uvanlig, men viktig årsak til tilbakevendende akutt pankreatitt eller smertefri gulsott. I tillegg til å være først og fremst en sykdom bukspyttkjertelen, det refererer også til systemet autoimmun sykdom, som kan være tilstede i forbindelse med andre autoimmune tilstander eller som en del av et spekter av sykdommer assosiert med immunglobin -underklasse G4 (IgG4).

Autoimmun pankreatitt er klassifisert i to kliniske undertyper.

• Type 1: IgG4-assosiert pankreatitt assosiert med høy serum IgG4-konsentrasjon og infiltrasjon av plasmaceller i bukspyttkjertelen som bærer IgG4, på bakgrunn av lymfoplasmacytisk sklerosering pankreatitt.
• Type 2: idiopatisk duktosentrisk pankreatitt, granulocytiske epitelskader i bukspyttkjertelen uten IgG4-positive celler eller systemiske lesjoner.

Tegn og symptomer

Autoimmun pankreatitt kan forårsake mange symptomer og tegn, inkludert manifestasjoner i bukspyttkjertelen og gallegangen og systemisk sykdom. To tredjedeler av pasientene har enten smertefri gulsott på grunn av obstruksjon av gallegangene eller en "masse" i bukspyttkjertelen som etterligner karsinom. Dermed en grundig vurdering å utelukke bukspyttkjertelkreft viktig ved mistanke om AIP.

Autoimmun pankreatitt forekommer vanligvis hos menn i 60- og 70 -årene uten smerter gulsott. I noen tilfeller avslører bildebehandling en masse i bukspyttkjertelen eller diffus forstørrelse av et organ. En innsnevring av bukspyttkjertelen kan kalles strikturer. I sjeldne tilfeller manifesterer AIP seg ved akutt pankreatitt. AIP type 1 manifesterer seg autoimmune sykdommer (assosiert med IgG4) i minst halvparten av tilfellene. Den vanligste formen for systemisk skade er kolangitt, som forekommer i nesten 80% av AIP -tilfellene. Ytterligere manifestasjoner inkluderer betennelse i spyttkjertlene (Sjogrens syndrom), lunger, noe som fører til arrdannelse (lungefibrose) og knuter, arr i brysthulen (mediastinal fibrose) eller i det anatomiske rommet bak magen hulrom (retroperitoneal fibrose (Ormonds sykdom)) og betennelse i nyrene (tubulointerstitial nefritt).

Årsaker og risikofaktorer

Etiologien til autoimmun pankreatitt regnes som autoimmun, noe som fremgår av tilstedeværelsen av lymfocytisk infiltrasjon ved histologisk undersøkelse. Som en IgG4-assosiert sykdom har forskjellige immunmedierte mekanismer blitt foreslått som kan starte en inflammatorisk respons. Noen potensielle initieringsmekanismer inkluderer bakteriell infeksjon og molekylær etterligning ved innstilling av genetiske risikofaktorer og autoimmunitet. T-regulerende celler, mediert av immunresponsen, og forskyvningen av T-lymfocytter av perifert blod mot T-hjelperen respons 2 kan også fremme rekruttering av cytokiner og interleukiner, som senere forårsaker betennelse og fibrose. IgG4-antistoffer antas å fungere som vevsnedbrytende immunglobuliner, både lokalt og systemisk, men det er fortsatt et gap i forståelsen av etiologien til mange IgG4-assosierte sykdommer.

Epidemiologi

Autoimmun pankreatitt er en sjelden årsak til kronisk og tilbakevendende pankreatitt. Det rapporteres at AIP står for opptil 2% av alle tilfeller kronisk pankreatitt med en prevalens på mindre enn 1 per 100 000 innbyggere. De fleste av de første rapportene i litteraturen kommer fra asiatiske land, inkludert Japan, hvor prevalensen antas å være høyere; en del av dette kan imidlertid skyldes den bredere aksept av sykdommen. De siste årene har det blitt rapportert i økende grad i vestlige land.

De fleste epidemiologiske dataene om AIP er basert på små case -serier og studiegruppestimater. Sykdommen ble sett oftere hos menn enn hos kvinner i et forhold på 3: 1, og begynnelsesalderen ble rapportert å være over 45 år.

Diagnostikk

- Historie og fysisk undersøkelse.

Klinisk kan autoimmun pankreatitt vise seg med galde- eller bukspyttkjertelsymptomer. Pasienter kan ha tilbakevendende episoder med magesmerter med eller uten pankreatitt. Obstruktiv gulsott er vanlig og kan ledsages av uspesifikke symptomer som f.eks kvalme, oppkast, tap av matlyst eller vekttap, avhengig av graden av galde- eller bukspyttkjertelstrengninger, og nederlag. Fysisk undersøkelse avslører kanskje ikke, bortsett fra mild gulsott, men kan hjelpe til med å utelukke en alternativ diagnose som forårsaker magesmerter.

Pasienter kan også ha manifestasjoner av skade på andre organsystemer, for eksempel spyttkjertler, skjoldbruskkjertel, nyreskade i kombinasjon med autoimmun pankreatitt, vanligvis som en del av systemiske sykdommer forbundet med IgG4.

- Analyser og bildestudier.

Internasjonalt avtalte diagnostiske kriterier for autoimmun pankreatitt inkluderer avbildning av bukspyttkjertelen kjertel og kanal, serologiske tester, inkludert IgG4 -nivåer, histopatologi og tilstedeværelse av andre relaterte stater. Evaluering av pasienter med mistenkt AIP inkluderer laboratorietester, inkludert et komplett blodtall og et omfattende metabolsk panel, inkludert tester av lever- og nyrefunksjon. Obstruktiv transaminitt med økte nivåer av alkalisk fosfatase og bilirubin kan noteres.

Avbildning av galdeveien og bukspyttkjertelen kan gjøres med computertomografi eller MR, som også kan hjelpe til med å evaluere en alternativ diagnose. MR sammen med kolangiopankreatografi (MRCP) regnes generelt som den beste metoden for å vurdere størrelse, tekstur, kontrastforbedring og tilstedeværelse av strikturer. Når tilgjengelig, foretrekkes endoskopisk ultralyd av bukspyttkjertelen på grunn av dens bildeverktøy, teknikker for bildeforbedring og muligheten til å skaffe vev med fin nålesuging, eller biopsi.

Differensialdiagnose

En av de viktige forskjellene som må utelukkes før du starter behandling for autoimmun pankreatitt er kreft i bukspyttkjertelen. Det kan være vanskelig å skille mellom de to på grunnlag av klinisk presentasjon eller avbildningsfunn alene. Histopatologisk undersøkelse kan være nyttig og foretrukket som en del av diagnosekriteriene før du starter AIP -behandling.

Andre differensialdiagnoser å vurdere er andre årsaker til galdeobstruksjon, for eksempel choledocholithiasis, kolangiokarsinom, bukspyttkjertelcyster, arr eller andre patologier som kan bidra til obstruksjon av bukspyttkjertelkanalene.

Behandling

Data om behandling av autoimmun pankreatitt er begrenset, og de fleste er basert på observasjonsstudier. De fleste pasienter har blitt observert å svare på terapi kortikosteroider, noe som fører til en forbedring av symptomer samt en reduksjon i AIP -komplikasjoner. Hos pasienter med obstruktiv gulsott og skleroserende kolangitt tidlig oppstart av kortikosteroider anbefales. Det har blitt antydet at mangel på forbedring med kortikosteroider kan indikere muligheten for en alternativ diagnose, for eksempel ondartet svulst (kreft) i bukspyttkjertelen kjertler.

AIP -tilbakefall eller manglende evne til å avvenne seg fra steroider kan forekomme hos opptil halvparten av pasientene, spesielt når IgG4-koblet AIP som krever langvarig bruk av kortikosteroider eller steroidbesparende bruk midler. Azathioprin har vist seg å være effektivt hos pasienter med seponering av steroidbehandling. Pasienter med gallestrikking har også høy risiko for tilbakefall etter seponering av steroidbehandling. Rollen til andre immunmodulatorer i behandlingen av hyppige tilbakefall av AIP, som er mer vanlig i type 1 AIP, alle er fortsatt under diskusjon, og på grunn av mangel på etablerte retningslinjer, velges terapi individuelt for hver pasienten.

Prognose

Autoimmun pankreatitt reagerer vanligvis godt på kortikosteroidbehandling og har en god prognose. I de fleste tilfeller observeres remisjon ved bruk av steroider, og forekomsten av komplikasjoner er rapportert å forbedre seg betydelig med behandlingen. AIP -tilfeller med samtidig bukspyttkjertelsvulst er vanskelig å behandle og har en dårligere prognose, noe som kan være forbundet med behovet for bukspyttkjertelreseksjon.

Komplikasjoner

Gjentatte angrep av pankreatitt kan manifestere seg som tilbakevendende bukspyttkjertelsykdom hos noen pasienter. Det har vært rapporter om forekomst av kreft i bukspyttkjertelen i oppfølgingen av AIP-pasienter; Imidlertid er forholdet mellom AIP og ondartede neoplasmer ikke fastslått. Hvis behandlingen er ineffektiv eller det er mistanke om en underliggende ondartet neoplasma, kirurgisk reseksjon er fortsatt et av alternativene for å løse problemet, og kirurgisk inngrep er forbundet med betydelig sykelighet og dødelighet.

Andre komplikasjoner av AIP er assosiert med forverring av galle strikturer og, hvis den ikke behandles, betydelig obstruktiv gulsott. Det kan også være komplikasjoner forbundet med langtidsbehandling med kortikosteroider, manglende evne avvenning fra kortikosteroider eller andre komplikasjoner sekundært til immunmodulerende terapi.