Zapalenie stawów: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest artretyzm?

Artretyzm Jest ostrym lub przewlekłym zapaleniem stawów, któremu często towarzyszy ból i uszkodzenia strukturalne. Zapalenie stawów nie jest równoznaczne z bólem stawów, który odnosi się do bólu zlokalizowanego w stawie, niezależnie od pochodzenia bólu (który może, ale nie musi być związany z zapaleniem stawów). Artretyzm dotknął zarówno neandertalczyków, jak i starożytnych Egipcjan, ale dopiero w 1886 roku dr John C. Spencer ukuł termin „choroba zwyrodnieniowa stawów”. Opisano ponad 100 różnych typów zapalenia stawów, z których najczęstszym jest choroba zwyrodnieniowa stawów lub zwyrodnieniowe zapalenie stawów, które jest niezapalnym zapaleniem stawów. Zapalne zapalenie stawów może wystąpić w kilku stanach, a zapalenie może być spowodowane procesami autoimmunologicznymi (reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

itp.), stan zapalny spowodowany osadzaniem się kryształów (dnadna rzekoma, zasadnicza choroba fosforanowa wapnia) lub infekcje (septyczne zapalenie stawów, Choroba z Lyme). Zapalne zapalenie stawów może również towarzyszyć innym choroby autoimmunologiczne tkanka łączna, taka jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjogrena, twardzina skóry, zapalenie mięśni, zapalna choroba jelit, nietolerancja glutenuitp.

Oznaki i objawy

Ból o różnym nasileniu jest częstym objawem prawie wszystkich rodzajów zapalenia stawów. Inne objawy to obrzęk, sztywność stawów i ból wokół stawu (stawów). Choroby artretyczne, takie jak toczeń i reumatoidalne zapalenie stawów, mogą wpływać na inne narządy w ciele, powodując wiele objawów. Objawy i oznaki mogą obejmować:

• niezdolność do używania ręki lub chodzenia;
• Sztywność, która może się pogorszyć rano lub po aktywności
• złe samopoczucie i zmęczenie;
• utrata wagi;
• słaby sen;
• ból w mięśniach;
• trudności w poruszaniu stawem.

Przy zaawansowanym zapaleniu stawów często pojawiają się znaczące zmiany wtórne. Na przykład objawy zapalenia stawów mogą utrudniać poruszanie się i / lub ćwiczenia, co może prowadzić do skutków ubocznych, takich jak:

• słabe mięśnie;
• utrata elastyczności;
• obniżona sprawność tlenowa.

Zmiany te, oprócz podstawowych objawów, mogą mieć ogromny wpływ na jakość życia.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Etiologia zapalenia stawów zależy od rodzaju zapalenia stawów. Głównymi czynnikami przyczyniającymi się do choroby zwyrodnieniowej stawów są podeszły wiek, płeć żeńska, urazy stawów oraz otyłość. Opisano kilka czynników genetycznych, takich jak mutacje w genach kodujących kolagen typu II, IV, V i VI.

Z drugiej strony reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest autoimmunologiczną ogólnoustrojową chorobą zapalną. Interakcja między kilkoma czynnikami genetycznymi (HLADRB1 i innymi) a czynnikami środowiskowymi (palenie) prowadzi do aktywacji i dysfunkcji układu odpornościowego, co prowadzi do zapalenia w RZS.

W dnie moczanowej przedłużająca się hiperurykemia prowadzi do odkładania się kwasu moczowego w stawach, co z kolei prowadzi do ich stanu zapalnego. Istnieje kilka mutacji genetycznych, które mogą powodować hiperurykemię, chociaż stanowią one mniej niż 10% przypadków dny moczanowej. Większość pacjentów z dną moczanową jest niedostatecznie wydalana. nie mogą pozbyć się całego kwasu moczowego, który jest w nich wytwarzany w wyniku endogennego lub egzogennego metabolizmu puryn. Płeć męska, podeszły wiek, przewlekłe choroba nerek, alkoholizm i niektóre leki, takie jak leki moczopędne, są dodatkowymi czynnikami ryzyka hiperurykemii i dny moczanowej.

Septyczne zapalenie stawów jest ostrym zapaleniem stawów, które rzadko występuje w populacji ogólnej, ale u pacjentów z istniejącymi wcześniej czynnikami ryzyka, takimi jak niedobór odporności, podeszły wiek, cukrzyca, protezy stawów, reumatoidalne zapalenie stawów i dożylne zażywanie narkotyków są bardziej zagrożone.

Zapalenie stawów jest powszechne u pacjentów z innymi choroby autoimmunologiczne i jest jednym z najczęstszych objawów klinicznych u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym (SLE). Inne stany często związane z zapaleniem stawów obejmują nieswoiste zapalenie jelit, łuszczycę, celiakię, zespół Sjogrena, twardzinę układową, zapalenie skórno-mięśniowe, mieszana choroba tkanki łącznej (MCTD) itp.

Epidemiologia

Ponad jedna trzecia populacji cierpi na obrazowe zapalenie stawów, a liczba ta będzie wzrastać wraz ze średnim wiekiem populacji. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęstszym zapaleniem stawów. Od 19% do 30% dorosłych powyżej 45 roku życia cierpi na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, 27% na chorobę zwyrodnieniową ręki, a 27% na chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego. Szacuje się, że 40% mężczyzn i 47% kobiet zachoruje na chorobę zwyrodnieniową stawów w ciągu swojego życia, a częstość występowania wzrasta do 60%, jeśli mają BMI powyżej 30.

Częstość występowania dny wynosi ponad 45 przypadków na 100 000 osób. Warto zauważyć, że zarówno zachorowalność, jak i częstość występowania dny moczanowej wzrosły ponad dwukrotnie w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat. Częstość występowania dny rzekomej w populacji dorosłych waha się od 4% do 7%, przy czym ponad połowa pacjentów cierpi na zapalenie stawów kolanowych.

Reumatoidalne zapalenie stawów występuje u około 1% osób rasy białej, a kobiety cierpią na nią częściej niż mężczyźni (ryzyko w ciągu całego życia wynosi 3,6% u kobiet w porównaniu z 1,7% u mężczyzn). Choroba zwykle występuje we wczesnej dorosłości, z częstością 5% u kobiet powyżej 65. roku życia.

Septyczne zapalenie stawów jest zwykle powodowane przez hodowlę bakterii w stawie już dotkniętym zapaleniem stawów poprzez rozprzestrzenianie krwiopochodne, najczęściej w wyniku infekcji skóry lub dróg moczowych. Septyczne zapalenie stawów ma częstość występowania 0,01% w populacji ogólnej i 0,7% u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Patofizjologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się zwyrodnieniową kaskadą postępującej utraty chrząstki, która powoduje uszkodzenie kości. Typowe objawy to torbiele podchrzęstne, osteofity i pogrubienie płytki podchrzęstnej. Interleukina-6, monokiny, białko indukowane interferonem-10 i białko chemotaktyczne makrofagów indukują proteolityczne enzymy takie jak metaloproteinazy macierzy, proteazy serynowe i proteinazy cysteinowe oraz prowadzą do degradacji stawów kolaż. Zwapnienie otaczającej chrząstki stawowej zmniejsza grubość i ostatecznie niszczy macierz chrząstki. Podeszły wiek wiąże się również z osłabieniem funkcji chondrocytów, zwiększając podatność na chorobę zwyrodnieniową stawów.

Objawy reumatoidalnego zapalenia stawów są zwykle bardziej nasilone niż objawy choroby zwyrodnieniowej stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów Jest ogólnoustrojowym i przewlekłym stanem zapalnym spowodowanym odpowiedzią autoimmunologiczną na czynnik środowiskowy. Degradacja chrząstki i ostatecznie kości poprzedzona jest aktywacją komórek śródbłonka i hiperplazją komórek maziowych. Patologia występuje po nieprawidłowym wytwarzaniu mediatorów zapalnych (takich jak martwica guza alfa, interleukiny 1, 6 i 8 oraz inne po ekspozycji na patogen antygenowy).

Sole monosodowe dny moczanowej wytrącają się w postaci igiełkowatych kryształów. Ta krystalizacja jest bardziej prawdopodobna w chłodniejszych częściach ciała i w środowisku kwaśnym. Destabilizacja tych osadzonych wewnątrzstawowych kryształów kwasu moczowego prowadzi do odpowiedzi zapalnej, w której pośredniczy IL-1, powodując typowe zaostrzenie dny moczanowej. Proces ten różni się w przypadku dny rzekomej, gdy nieorganiczny pirofosforan z chondrocytów łączy się z wapniem, tworząc dwuwodny pirofosforan wapnia. Kryształ ten odkłada się w przestrzeniach stawowych podatnych na chorobę zwyrodnieniową stawów. Uszkodzenia powodowane przez kryształy w dnie rzekomej obejmują fragmentację kości i chrząstki, a także powstawanie osteofitów i torbieli podchrzęstnych. Zaburzenia metaboliczne, takie jak hemochromatoza, nadczynność przytarczyc lub hipomagnezemia, zwiększają prawdopodobieństwo odkładania się pirofosforanu wapnia.

Septyczne zapalenie stawów zwykle reakcja zapalna na infekcję monobakteryjną. Wnikanie bakterii do płynu maziowego powoduje uwolnienie cytokin, chemokin i proteaz, które niszczą chrząstkę i powodują przerost błony maziowej. Produkowane przez bakterie toksyny pełnią dodatkową destrukcyjną rolę w samej przestrzeni stawowej. U dorosłych Staphylococcus aureus jest najczęstszym patogenem (często spotykane są szczepy paciorkowców). Zakażenie bakteriami Gram-ujemnymi jest częstsze w wyniku urazu, dożylnego zażywania narkotyków, immunosupresji lub u osób starszych lub bardzo młodych.

Diagnostyka

Wywiad i badanie fizykalne mają kluczowe znaczenie w ocenie zapalenia stawów i określeniu rodzaju zapalenia stawów oraz w różnicowaniu objawów od etiologii pozastawowej. Pierwszym krokiem w badaniu lekarskim pacjenta z dolegliwościami układu mięśniowo-szkieletowego powinno być ustalenie i potwierdzenie, czy ból jest stawowy, czy nie. Ból pozastawowy może być wtórny do kilku patologii, w tym fibromialgii, w której pacjenci odczuwają ból zarówno w okolicy stawowej, jak i pozastawowej, ale jednocześnie nie ma bólu w stawach wylanie, obrzęk, ciepło lub rumień. Zapalenie ścięgna może również powodować ból okołostawowy, co zwykle ujawnia w tych przypadkach badanie fizykalne tkliwość wzdłuż przebiegu ścięgna bez ogniskowej tkliwości lub utraty zakresu wspólny ruch.

Typowe objawy zapalenia stawów to ból, obrzęk, utrata funkcji, sztywność, deformacja, osłabienie i niestabilność. Może im również towarzyszyć zmęczenie, zaburzenia snu, niestabilność emocjonalna i objawy choroby ogólnoustrojowej. Ból stawów zwykle nasila się wraz z aktywnością i późnym dniem. Zapalne zapalenie stawów powoduje również ból rano i w spoczynku, który początkowo może być łagodzony przez aktywność fizyczna, ale następnie wzrasta wraz z długotrwałym użytkowaniem i fizycznym działalność. Pacjenci z fibromialgią i zespołem bólu mięśniowo-powięziowego zwykle skarżą się na ból rozchodzący się po całym ciele. Ból neuropatyczny mogą towarzyszyć parestezje w odcinku nerwowym. Sztywność poranna trwająca dłużej niż 45 minut jest zwykle związana z zapaleniem stawów, ale jest to niespecyficzne w przypadku pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów lub zespołami niestawowymi, takimi jak fibromialgiamoże również mieć przedłużoną sztywność poranna.

Badanie fizykalne jest najważniejszym narzędziem oceny zapalenia stawów i ból stawów. Zapalne zapalenie stawów wiąże się z bolesnością, obrzękiem, wysiękiem, rumieniem i ciepłem. Cechy te są bardziej widoczne w ostrym zapalnym zapaleniu stawów, ale mogą być mniej wyraźne w przewlekłym zapalnym zapaleniu stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów może również wiązać się z bolesnością, obrzękiem i wysiękiem (wysiękiem), chociaż zwykle nie występuje rumień i ciepło. Zmniejszony zakres ruchu i jawna deformacja stawów można również zaobserwować w zapaleniu stawów.

- Analizy i wizualizacje.

Testy laboratoryjne i ocena radiologiczna mogą pomóc w diagnozowaniu i ocenie ciężkości zapalenia stawów.

Zapalne zapalenie stawów wiąże się ze zwiększonymi markerami stanu zapalnego (ESR oraz CRB). Niedokrwistość z chorobami przewlekłymi - powszechna rzecz. Leukocytoza może wystąpić w przypadku septycznego zapalenia stawów, dny moczanowej, dny rzekomej i Choroba Stilla u dorosłych, natomiast leukopenia i małopłytkowość są obserwowane w RZS i zapaleniu stawów związanym z SLE. U pacjentów z dną moczanową poziom kwasu moczowego w surowicy może być podwyższony, chociaż nie powinno to być jedynym kryterium diagnostycznym. Testy serologiczne, takie jak czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciw cytrulinowanemu peptydowi, przeciwjądrowe przeciwciała i bardziej swoiste autoprzeciwciała należy podać, gdy jest to wskazane, aby pomóc w diagnostyka.

Zwykłe zdjęcia rentgenowskie powinny być pierwszą metodą obrazowania. Częstymi objawami choroby zwyrodnieniowej stawów są zwężenie szpary stawowej, osteofity i wysięk. Osteopenia okołostawowa jest pierwszym radiograficznym objawem zapalenia stawów i nadżerek, zwężenia szpary stawowej i wtórnej choroby zwyrodnieniowej stawów, która rozwija się później w przebiegu choroby. Nadżerki centralne (objaw mewy) są oznaką nadżerkowej choroby zwyrodnieniowej stawów, podczas gdy nadżerki okołostawowe są obserwowane w RZS. Zwapnienia entez można zaobserwować w seronegatywnym spondyloartropatii, zwłaszcza w łuszczycowym zapaleniu stawów i zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Zdjęcia rentgenowskie w spondyloartropatii osiowej są prawidłowe we wczesnym stadium choroby, ale później może wykazywać połączenie kręgosłupa (objaw „pałeczki bambusowej”) i krzyżowo-biodrowej wspólny. Osiowa choroba zwyrodnieniowa stawów objawia się natomiast osteofitami, wybrzuszeniami krążków i zwężeniem szpary stawowej na zdjęciach rentgenowskich. Dna rzekoma ma charakterystyczne cechy radiograficzne chondrokalcynozy, czyli zwapnienia chrząstka widoczna na łąkotkach, trójkątnej chrząstce włóknistej nadgarstka lub chrząstce II/III śródręczno-paliczkowej staw rąk. Radiogramy dny moczanowej są na początku prawidłowe, ale później mogą wykazywać twarde guzki, osteopenię okołostawową i klasyczne nadżerki przystawowe z nawisającymi brzegami.

Jeśli radiogramy nie są diagnostyczne, można rozważyć dodatkowe badania. MRI jest bardzo przydatnym narzędziem, które może pomóc w ocenie obecności lub braku zapalenia błony maziowej, nadżerek, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych ze znacznie większą czułością niż prześwietlenie. Ponadto rezonans magnetyczny może pomóc w ocenie urazów tkanek miękkich lub więzadeł oraz guzów, które w inny sposób są trudne do zidentyfikowania. Skany CT mogą pomóc w wykryciu deformacji kości i wykryciu chondrokalcynozy, ale najczęściej wykonuje się je, jeśli MRI nie jest możliwe. Ultrasonografia mięśniowo-szkieletowa, która jest rozwijającą się techniką, jest niezwykle przydatna, zwłaszcza w ocenie zapalenia stawów obwodowych, i może pomóc w ocenie obecności lub brak zapalenia błony maziowej, wysięku, erozji, defektu strukturalnego, takiego jak mankiet rotatorów lub pęknięcie łąkotki, a także może pomóc w wykonaniu USG aspiracja / wstrzyknięcie. Skany stawów w medycynie nuklearnej są rzadko wskazane ze względu na ich wysoką czułość, ale niską specyficzność, ale może pomóc w ocenie obecności lub braku stanu zapalnego, zwłaszcza w ocenie infekcji protetycznych stawy. Tomografia komputerowa z podwójną energią to kolejna nowa technika rentgenowska, która jest bardzo dokładna w diagnozowaniu dny moczanowej.

Badanie płynu maziowego jest jednym z najważniejszych badań, zwłaszcza w przypadku wstępnej diagnozy zapalenia stawów. Liczenie i różnicowanie komórek, ocena kryształów pod mikroskopem w świetle spolaryzowanym, kultury bakteryjne / kwasoodporne prątków / grzybów i Lyme DNA PCR należy wykonać na maziówce płyny w razie potrzeby. Zwyrodnieniowe zapalenie stawów jest zwykle związane z liczbą komórek poniżej 2000 komórek / mm3, podczas gdy w zapalnym zapaleniu stawów liczba komórek zwykle przekracza 5000 komórek / mm3 i może osiągnąć 50 000 komórki / mm3. Ponad 50 000 komórek/mm3 i/lub ponad 90% neutrofili w analizie płynu maziowego powinno powodować podejrzenie septycznego zapalenia stawów, chociaż można to również zaobserwować w ostrej dnie moczanowej lub rzekoma dna moczanowa. Kryształy dny moczanowej mają kształt igły i mają silną negatywną dwójłomność. Kryształy Pseudogout mają kształt rombu i wykazują cotygodniową pozytywną dwójłomność. Kryształy zasadowego fosforanu wapnia nie są widoczne w mikroskopie w świetle spolaryzowanym i wymagają specjalnego barwienia w celu potwierdzenia pozytywnego wyniku. Biopsja błony maziowej jest rzadka, ale można ją rozważyć, zwłaszcza w przypadku zapalenia jednostawowego, gdy inne metody nie pozwoliły ustalić rozpoznania.

- Diagnostyka różnicowa.

Zapalenie stawów należy odróżnić od bólu pozastawowego, w tym bólu spowodowanego: fibromialgia, zespół bólu mięśniowo-powięziowego, neuropatia, zapalenie ścięgna i złożony regionalny zespół bólowy. W tym rozróżnieniu może pomóc badanie fizykalne, a także badania laboratoryjne i rentgenowskie.

Opisano ponad 100 różnych typów zapalenia stawów i ważne jest, aby postawić dokładną diagnozę przed rozpoczęciem leczenia.

Leczenie

Leczenie stawów cierpiących na chorobę zwyrodnieniową stawów powinno mieć na celu zmniejszenie bólu i poprawę funkcji. Zwykle optymalne leczenie wymaga połączenia leczenia nielekowego (lub zachowawczego) i farmakologicznego.

Zabiegi nielekowe obejmują specjalne ćwiczenia, fizjoterapię, usztywnienie, akupunkturę i utratę wagi. W farmakologicznym leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów stosuje się leki miejscowe i doustne. Powszechnie stosowane leki obejmują leki doustne i miejscowe Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), miejscowo kapsaicyna i duloksetyna. Kortykosteroidy można wstrzykiwać bezpośrednio do stawu. W większości przypadków miejscowe NLPZ, kapsaicyna i inne maści są terapią pierwszego rzutu, a doustne NLPZ należy rozpocząć, jeśli opisane powyżej metody nie łagodzą objawów lub choroba ma charakter bardziej ogólnoustrojowy postać. Duloksetyna może być przydatna u pacjentów z przeciwwskazaniami medycznymi do stosowania NLPZ i okazała się korzystna, zwłaszcza w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych.

Jeśli zawiedzie zarówno leczenie niefarmakologiczne, jak i farmakologiczne, dostawowe wstrzyknięcia kortykosteroidów mogą złagodzić objawy. Należy unikać używania opioidów. Chirurgiczna wymiana dotkniętego stawu (stawów) jest stosowana w przypadku objawów opornych na leczenie i może być bardzo skuteczna. Pacjenci mogą doświadczać powikłań pooperacyjnych, a ograniczenie funkcji w bezpośrednim okresie pooperacyjnym nie jest rzadkością. Fizjoterapia pooperacyjna ma zasadnicze znaczenie dla poprawy wyników pacjentów.

W leczeniu farmakologicznym reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii nacisk kładzie się na wczesną remisję choroby i zapobieganie progresji radiologicznej. Wczesne zastosowanie leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) i leków biologicznych jest bardziej skuteczne niż leczenie glikokortykoidami i NLPZ. Środki przeciwzapalne mogą być stosowane jako środek pomocniczy w celu zmniejszenia stanu zapalnego, gdy choroba pozostaje aktywna. Regularne monitorowanie objawów i dostosowywanie dawki trwa do czasu ustąpienia objawów. W ciężkich przypadkach do leczenia zaostrzeń choroby mogą być potrzebne kortykosteroidy.

W przypadku dny moczanowej nawroty mogą być bardzo wyniszczające i bolesne. Stosowanie leków przeciwzapalnych może przynieść znaczną ulgę i najlepiej rozpocząć je w ciągu 24 godzin od zaostrzenia dny moczanowej. Należą do nich doustne kortykosteroidy, NLPZ, takie jak indometacyna lub naproksen w dużych dawkach lub kolchicyna. Zastosowanie dostawowych iniekcji kortykosteroidów może być korzystne u pacjenta ze zmianą małego stawu, natomiast można zastosować kortykosteroidy domięśniowo lub dożylnie, jeśli pacjent nie jest w stanie przyjmować leku doustnie. Leki obniżające poziom kwasu moczowego nie odgrywają użytecznej roli w leczeniu zaostrzeń, ale są zalecane pacjentom z nawracającymi zaostrzeniami. przewlekłą chorobę nerek, kamica nerkowa lub tofu. Celem jest zmniejszenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, który następnie obniża zawartość kwasu moczowego wewnątrz stawu, co ostatecznie prowadzi do ustąpienia objawów dna.

Leczenie septycznego zapalenia stawów wymaga drenażu chorego stawu i zastosowania antybiotyków. Kultury i wrażliwość płynu stawowego determinują stosowanie antybiotyków w stawach.

Prognoza

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest nieuleczalną, postępującą chorobą. Rokowanie zależy od liczby dotkniętych stawów i ciężkości choroby. Szybka progresja jest prawdopodobna u pacjentów w podeszłym wieku, osób z: otyły, szpotawość i wiele zmian stawowych. Po wymianie stawów wyniki są dobre, ale nie ma protezy stałej; w związku z tym po 10-15 latach mogą być wymagane wielokrotne interwencje.

Dzięki niedawnym postępom w terapii rokowanie w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów znacznie się poprawiło, chociaż częstość występowania i śmiertelność w reumatoidalnym zapaleniu stawów jest istotnie wyższa niż w populacji ogólnej, głównie z powodu pozastawowego manifestacje.