Hiperkalcemia: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest hiperkalcemia?

Hiperkalcemia Czy wysoki poziom wapnia (Ca2+) w surowicy krwi. Prawidłowy zakres wynosi 2,1–2,6 mmol/l (8,8–10,7 mg/dl, 4,3–5,2 meq/l), a poziomy powyżej 2,6 mmol/l definiuje się jako hiperkalcemię. Pacjenci z umiarkowanym wzrostem Ca2 +, który powoli się rozwija, są zwykle bezobjawowi. U osób z wyższym lub szybszym początkiem objawy mogą obejmować ból brzucha, ból kości, splątanie, depresja, słabość, kamica nerkowa lub nieprawidłowy rytm serca, w tym zatrzymanie akcji serca.

Większość przypadków wiąże się z pierwotną nadczynnością przytarczyc lub rakiem. Inne przyczyny to sarkoidoza, gruźlica, choroba Pageta, stwardnienie wewnątrzwydzielnicze (MEN), toksyczność witamina D, rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna oraz niektóre leki, takie jak lit i hydrochlorotiazyd. Diagnoza powinna zwykle obejmować test wapnia i zostać potwierdzona tydzień później. Specyficzne zmiany, takie jak skrócony odstęp QT i wydłużony odstęp PQ, można zobaczyć na elektrokardiogramie (EKG).

Leczenie może obejmować płyn dożylny, furosemid, kalcytoninę lub pamidronian oprócz leczenia podstawowej przyczyny. Jednak dowody na stosowanie furosemidu są niewystarczające. Pacjenci z bardzo wysokim poziomem Ca2+ mogą wymagać hospitalizacji. Pacjenci, którzy nie reagują na te zabiegi, mogą wymagać dializy. Pacjenci z toksycznością witaminy D mogą odnieść korzyści ze sterydów. Hiperkalcemia jest stosunkowo powszechna. Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje u 1-7 osób na 1000 osób, a hiperkalcemia - u 2% chorych na raka.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Przyczyny hiperkalcemii mogą obejmować:

• Nadczynność przytarczyc: Co najmniej jeden z czterech przytarczyc wydziela zbyt dużo parathormonu, który kontroluje ilość wapnia we krwi.
• Za dużo wapnia: Czasami hiperkalcemia występuje u pacjentów z wrzody trawiennejeśli spożywają dużo mleka i przyjmują leki zobojętniające zawierające wapń. Powstała choroba nazywana jest zespołem mlekowo-zasadowym.
• Za dużo witaminy D: Przy bardzo dużych dziennych dawkach witaminy D przez kilka miesięcy znacznie zwiększa się ilość wchłanianego wapnia z przewodu pokarmowego.
• Choroby onkologiczne: Na rak płuckomórki nerek i jajników mogą wydzielać duże ilości białka, które podobnie jak parathormon zwiększa poziom wapnia we krwi. Zaburzenia te, zwane nowotworową hiperkalcemią humoralną, są uważane za zespół paranowotworowy. Wapń dostaje się również do krwiobiegu, gdy rak rozprzestrzenia się (przerzuty) do kości i niszczy komórki kostne. To zniszczenie kości zwykle występuje przy raku prostaty, rak piersi i płuca. Szpiczak mnogi (rak szpiku kostnego) może również prowadzić do niszczenia kości i hiperkalcemii. Inne nowotwory mogą podnosić poziom wapnia we krwi w niejasny jeszcze sposób.
• Choroby kości: Kiedy kości ulegają rozpadowi (resorpcji), wapń dostaje się do krwioobiegu, czasami powodując hiperkalcemię. Na choroba Pageta Obserwuje się niszczenie kości, ale poziom wapnia we krwi jest zwykle prawidłowy. Jednak poziom wapnia może wzrosnąć zbyt wysoko, jeśli osoby z chorobą Pageta są odwodnione lub spędzają zbyt dużo czasu w pozycji siedzącej lub leżącej, gdy ich kości nie utrzymują masy ciała. Ciężki nadczynność tarczycy może również powodować hiperkalcemię poprzez zwiększenie resorpcji kości.
• Siedzący tryb życia: Rzadko u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia, takich jak osoby sparaliżowane lub przykute do łóżka przez długi czas czas, hiperkalcemia rozwija się ze względu na fakt, że wapń z kości przenosi się do krwi, gdy kości nie utrzymują masy ciała przez długi czas czas.

Zaburzenia ziarniniakowe, leki, zaburzenia endokrynologiczne i kilka innych chorób mogą również powodować hiperkalcemię.

Nadczynność przytarczyc

Gruczoły przytarczyczne wytwarzają hormon przytarczyc, który zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego, powoduje mniejsze wydalanie wapnia przez nerki i prowadzi do akumulacji wapnia kości.

Hormon przytarczyc powoduje, że nerki wydalają więcej fosforanów, a także przenosi fosforany z kości do krwi. Równowaga tych dwóch procesów określa, czy poziom fosforanów jest normalny czy obniżony.

Jeśli gruczoły przytarczyczne wytwarzają zbyt dużo parathormonu, pojawia się nadczynność przytarczyc. U pacjentów z nadczynnością przytarczyc poziom wapnia jest znacznie podwyższony, a poziom fosforanów we krwi jest prawidłowy lub niski.

- Pierwotna nadczynność przytarczyc.

Na pierwotna nadczynność przytarczyc choroba powoduje wytwarzanie zwiększonej ilości parathormonu. Około 90% pacjentów z pierwotną nadczynnością przytarczyc ma łagodny guz (gruczolak) w jednym z przytarczyc. W pozostałych 10% gruczoły po prostu się powiększają i produkują za dużo hormonów. W rzadkich przypadkach rak przytarczyc powoduje nadczynność przytarczyc.

Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Występuje częściej u osób starszych i pacjentów, którzy przeszli radioterapię z powodu problemów z szyją. Czasami naruszenie ma miejsce w ramach mnoga gruczolakowatość wewnątrzwydzielnicza, rzadka choroba dziedziczna.

Pierwotną nadczynność przytarczyc zwykle leczy się chirurgicznie, usuwając jeden lub więcej przytarczyc. Celem operacji jest usunięcie tkanki przytarczyc, która wytwarza zwiększoną ilość hormonu. Interwencja chirurgiczna jest skuteczna w prawie 90% przypadków.

- Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna.

Rodzinny zespół hipokalciurycznej hiperkalcemii jest kolejnym dziedzicznym zaburzeniem, które wynika z: gruczoły przytarczyczne zaniżają ilość wapnia we krwi i w odpowiedzi omyłkowo wytwarzają zbyt dużo przytarczyc hormon. W przypadku tego zaburzenia operacja przytarczyc nie jest korzystna i zwykle nie jest potrzebne inne leczenie.

- Wtórna nadczynność przytarczyc.

We wtórnej nadczynności przytarczyc, zwiększona ilość parathormonu jest wytwarzana w odpowiedzi na znaczne obniżenie poziomu wapnia we krwi, co zwykle obserwuje się przy przewlekłą chorobę nerek oraz brak witaminy D.

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc.

W trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc nadmiar parathormonu jest wytwarzany niezależnie od ilości wapnia we krwi. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc zwykle występuje u osób z długotrwałą wtórną nadczynnością przytarczyc.

Objawy i oznaki

Hiperkalcemia zwykle ma niewiele objawów. Najwcześniejsze objawy hiperkalcemii zwykle obejmują zaparcia, nudności, wymioty, ból brzucha i utrata apetytu. Pacjenci mają zwiększone wydalanie moczu, co prowadzi do: odwodnienie i zwiększone pragnienie.

Bardzo ciężkie przypadki hiperkalcemii często powodują dysfunkcję i dezorientację mózgu, zaburzenia emocjonalne, delirium, halucynacje i śpiączka. Może wystąpić osłabienie mięśni i nieprawidłowe rytmy serca, a także może nastąpić śmierć.

Przedłużająca się lub ciężka hiperkalcemia zwykle powoduje kamienie nerkowe zawierające wapń. W rzadkich przypadkach rozwija się niewydolność nerekale zwykle ustępuje po leczeniu. Jeśli jednak w nerkach zgromadzi się wystarczająca ilość wapnia, uszkodzenie jest nieodwracalne.

Epidemiologia

Częstość występowania hiperkalcemii w populacji ogólnej waha się od 1% do 2%. Większość przypadków (90%) hiperkalcemii jest wtórna do pierwotnej nadczynności przytarczyc i hiperkalcemii związanej z nowotworami złośliwymi. Częstość występowania pierwotnej nadczynności przytarczyc w populacji ogólnej waha się od 0,2% do 0,8% i wzrasta wraz z wiekiem. Ogólnie rzecz biorąc, 2% wszystkich nowotworów jest związanych z hiperkalcemią, ale w pediatrycznej grupie wiekowej częstość występowania wynosi od 0,4% do 1,3%.

Patofizjologia

Stężenie wapnia jest regulowane przez receptor wapniowy błony komórkowej PTH i jej receptor, kalcytoninę i jej receptor oraz działanie witaminy D na nerki, kości i jelita. PTH mobilizuje wapń bezpośrednio, zwiększając resorpcję kości, a pośrednio, poprzez stymulację jednej alfa hydroksylazy, która zwiększa produkcja witaminy D3, co z kolei prowadzi do zwiększonej absorpcji wapnia z jelit i zwiększonej resorpcji kości. Pierwotna nadczynność przytarczyc występuje z powodu pojedynczego gruczolaka lub rozlanego przerostu gruczołów. W tym stanie występuje nieprawidłowa zależność między poziomem wapnia i PTH a wydzielaniem PTH niezależnym od wapnia. Rodzinna hiperkalcemia hipokalciuryczna jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący i wynika z mutacji inaktywującej w genie receptora wrażliwego na wapń. Zmiany ziarniniakowe powodują ektopową produkcję witaminy D. Przejściowa hiperkalcemia noworodkowa występuje rzadko u dzieci matek z niedoczynnością przytarczyc.

Hiperkacemia spowodowana nadczynnością przytarczyc jest łagodna i może trwać latami i przebiegać bezobjawowo. Hiperkalcemia wywołana nowotworami złośliwymi wiąże się z szybkim wzrostem poziomu wapnia.

Diagnostyka

Hiperkalcemia jest zwykle diagnozowana podczas rutynowych badań krwi.

Po wykryciu hiperkalcemii mogą być wymagane dodatkowe testy w celu ustalenia przyczyny. Można wykonać dodatkowe badania krwi i moczu. Konieczne może być również prześwietlenie klatki piersiowej. Testy genetyczne mogą być wykonane w celu sprawdzenia przyczyny dziedzicznej.

Leczenie

Łagodną postać hiperkalcemii można wyleczyć, pozbywając się jej przyczyny. Pacjentom z prawidłową czynnością nerek i łagodną hiperkalcemią lub chorobami, które mogą powodować hiperkalcemię, zwykle zaleca się picie dużej ilości płynów. Płyn pobudza nerki do wydalania wapnia i zapobiega odwodnieniu.

Lekarze mogą przepisać suplementy mineralne zawierające fosforany, które zapobiegają wchłanianiu wapnia.

Jeśli poziom wapnia jest podwyższony lub jeśli występują objawy dysfunkcji mózgu lub osłabienia mięśni, płyny i leki moczopędne podaje się dożylnie (dożylnie) do czasu powrotu funkcji nerek do normy. Dializa jest wysoce skuteczną, bezpieczną i niezawodną metodą leczenia, ale zwykle stosuje się ją tylko u pacjentów z ciężką hiperkalcemią, których nie można leczyć innymi metodami leczenia.

Niektóre leki (w tym bisfosfoniany, kalcytonina, kortykosteroidy i rzadko plikamycyna) są czasami stosowane w leczeniu hiperkalcemii. Leki te zmniejszają wydalanie wapnia z kości.

Hiperkalcemia związana z rakiem jest szczególnie trudna do leczenia. Czasami lek zwany denosumab. Jeśli rak nie reaguje na leczenie, hiperkalcemia zwykle powraca pomimo leczenia.

Prognoza

Hiperkalcemia, gdy występuje po łagodnej chorobie, ma dobre rokowanie, ale gdy przyczyna jest wtórna do nowotworu złośliwego, rokowanie jest złe. Pacjenci z hiperkalcemią złośliwą są często objawowi i wymagają częstej hospitalizacji. Kiedy hiperkalcemia jest spowodowana ektopową produkcją białka związanego z PTH, większość pacjentów umiera w ciągu kilku miesięcy. Przerzuty osteolityczne powodują złamania, ucisk nerwów i paraliż.

Komplikacje

Komplikacje obejmują:

• depresja;
• kamienie w nerkach;
• ból kości;
• zaparcie;
• zapalenie trzustki;
• niewydolność nerek;
• wrzody żołądka;
• parestezje;
• omdlenia i arytmie;
• zmiany w stanie psychicznym.