Zespół Lemierre'a: co to jest, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest zespół Lemierre'a?

Zespół Lemierre'a (SL) nosi imię francuskiego lekarza André Lemierre, który w 1936 r. zgłosił 20 przypadków beztlenowych posocznicaspowodowane infekcjami jamy ustnej i gardła. To rzadkie powikłanie bakteryjne zapalenie gardła/ zapalenie migdałków i obejmuje rozprzestrzenianie się infekcji do bocznych przestrzeni gardłowych szyi, a następnie septyczne zakrzepowe zapalenie żył szyjnych wewnętrznych. Wiąże się to z posocznicą beztlenową i śmiercią młodych zdrowych pacjentów. Ze względu na dużą częstość występowania łagodnych zakażeń jamy ustnej i gardła w tej populacji, rozpoznanie zespołu Lemierre'a jest często nieuchwytne w początkowej fazie, co może prowadzić do opóźnienia leczenia.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Zespół Lemierre'a występuje jako powikłanie bakteryjnych infekcji gardła. Najczęściej odpowiedzialne bakterie to Fusobacterium necrophorum

, bezwzględnie beztlenowe, Gram-ujemne pałeczki i Fusobacterium nucleatum. Bakterie te mogą powodować choroby inwazyjne wtórne do kilku czynników zjadliwości, w tym endotoksyn i egzotoksyn. Inne organizmy, takie jak gatunki Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a inne zostały również zgłoszone w innych studiach przypadków.

F. nekrofora wchodzi w skład prawidłowej flory bakteryjnej gardła, przewodu pokarmowego i żeńskiego układu rozrodczego. Poza infekcją pierwotną postuluje się, że infekcje części ustnej gardła o innej etiologii mogą prowadzić do warunków sprzyjających wzrostowi fusobakterii. Mogą to być infekcje wirusowe, takie jak ostre infekcje. Wirus Epsteina-Barralub infekcje bakteryjne, takie jak paciorkowce. Warunki sprzyjające wzrostowi beztlenowemu, takie jak okołomigdałkowa ropień, pozwalają na wzrost i penetrację F. nekrofora do otaczającej tkanki. Rozprzestrzenianie się infekcji z części ustnej gardła do bocznej przestrzeni gardła prowadzi do hodowli szyjnej wewnętrznej żył, septyczne zakrzepowe zapalenie żył i późniejszy dostęp do układu żylnego, co prowadzi do sepsy i septycznego zator.

Epidemiologia

Najwięcej zachorowań na zespół Lemierre'a miało miejsce przed erą antybiotyków. Wraz z powszechnym stosowaniem penicyliny w latach 60. i 70. częstość występowania SL drastycznie spadła. Od końca lat 70. obserwuje się stały wzrost liczby zgłoszonych przypadków, co może wynikać ze zmniejszenia stosowania antybiotyków empirycznych w zakażeniach jamy ustnej i gardła. Jest to nadal rzadki zespół, którego częstość występowania na całym świecie szacuje się na 1/1 000 000. Zespół Lemierre'a zwykle dotyka młodych, wcześniej zdrowych, nastolatków i młodych dorosłych. Średni wiek pacjentów z SL wynosi, w zależności od badania, od 19 do 22 lat, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2:1. Około 90% pacjentów, u których rozwija się SL, jest w wieku od 10 do 35 lat.

Patofizjologia

Zespół Lemierre'a zaczyna się od zlokalizowanej infekcji jamy ustnej i gardła. Nie wiadomo dokładnie, czy F. nekrofora głównie jako pierwotny lub wtórny patogen we wczesnych stadiach SL. Poza bezpośrednim zakażeniem postuluje się, że uszkodzenie błony śluzowej gardła spowodowane przez inne infekcje bakteryjne lub wirusowe, prowadzące do warunków sprzyjających powstawaniu fuzobakterii nadkażenie. Infekcja następnie rozprzestrzenia się na boczną przestrzeń gardła i miękkie tkanki szyi. Zakrzepica żylna występuje lokalnie w żyłach okołomigdałkowych, a następnie rozprzestrzenia się do żył szyjnych wewnętrznych. F. nekroforaWykazano, że in vitro agreguje ludzkie płytki krwi, a następnie wywołuje krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. W połączeniu z zastojem żylnym spowodowanym uciskiem zewnętrznym i wewnętrzną okluzją naczynia, wtórnym do w związku ze stanem zapalnym i obrzękiem prowadzi to do rozwoju zakrzepicy septycznej tętnicy szyjnej wewnętrznej żyły. Uwolnienie zatorów septycznych do krążenia ogólnego prowadzi do rozpowszechnienia F. nekrofora do płuc, opłucnej, stawów, kości, mięśni, śledziona, wątroba, nerki i inne punkty końcowe krążenia krwi. Bezpośrednia ekspansja lub rozprzestrzenianie się skrzepu krwi może prowadzić do powstania ropnia ośrodkowego układu nerwowego, a także zakrzepicy zatoki jamistej.

Symptomy i objawy

Przejaw i przebieg kliniczny choroby Lemierre'a można zwykle podzielić na 3 główne fazy. Te fazy mogą również służyć do diagnozowania zespołu.

1. Zakażenie jamy ustnej i gardła: Objawy kliniczne zespołu Lemierre'a zaczynają się od infekcji jamy ustnej i gardła, po której następują ataki gorączki i dreszczy 4 do 7 dni po początkowej chorobie. Wczesna diagnoza może być trudna, ponieważ objawy są niespecyficzne i zwykle wiążą się z samoograniczającymi się infekcjami gardła. Ponad dwie trzecie pacjentów zgłasza infekcję gardła na początku choroby, ale rzadko choroba została opisana w kontekście. świnka, zapalenie ucha środkowegozapalenie wyrostka sutkowatego, zapalenie zatok i infekcje zębów. Pacjenci z potwierdzonym zakażeniem Epstein-Barr mogą również rozwinąć SL, a pacjenci seropozytywni z mononukleoza opóźnienia w diagnozie mogą wystąpić, jeśli SL nie jest rozważane jako diagnoza alternatywna. Utrzymywanie się gorączki i pogorszenie stanu klinicznego po 1 tygodniu może być ważnym objawem klinicznym.
2. Rozprzestrzenianie się infekcji do przestrzeni przyśrodkowej szyi z zakrzepowym zapaleniem żyły szyjnej wewnętrznej: bolesność i obrzęk szyi mogą być wczesnymi objawami klinicznymi, które: zapalenie gardła rozprzestrzenił się poza jamę ustną gardła. Jednostronna tkliwość i obrzęk w kącie żuchwy wskazuje na wewnętrzną zakrzepicę żyły szyjnej, ale występuje tylko w 25–45% przypadków. Konieczne jest również wykonanie celowanego badania szyi, w tym okolicy nadmostkowej i nadobojczykowej, ponieważ: objawy cellulitu skóry, które mogą wskazywać na rozprzestrzenianie się infekcji do żył i struktur szyjnych śródpiersie.
3. Zatory septyczne: raz F. nekrofora wnika do żył szyjnych, występują zatory septyczne. Najczęściej dotkniętym narządem są płuca (85%), ale stawy, wątroba, nerki, mózg, kości, serce i opony mózgowe mogą być zaatakowane. Bakteremia związane z gorączką, letargiem lub zaszokowaća także uszkodzenie narządów docelowych. Wstrząs septyczny występuje w około 7% przypadków. Zespół ostrej niewydolności oddechowejwymagające wentylacji mechanicznej mogą dotyczyć do 10% pacjentów.

Diagnostyka

Rozpoznanie zespołu Lemierre'a ma głównie charakter kliniczny, ale pomocne mogą być dodatkowe badania. U pacjentów z podejrzeniem sepsy lub z kryteriami zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) wskazana jest kompleksowa ocena laboratoryjna. Niektóre z najczęstszych nieprawidłowości laboratoryjnych obejmują leukocytozę, od łagodnej do ciężkiej niewydolność nereknieprawidłowe wyniki testów czynności wątroby, w tym podwyższone stężenie bilirubiny, małopłytkowość, a także inne objawy rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Należy pobrać posiewy krwi, wzrost trwa zwykle od 2 do 7 dni i w ponad 70% przypadków pokazuje gatunek Fusobacterium. Posiewy krwi mogą być ujemne w zespole Lemierre'a z powodu trudności, które mogą być związane z hodowlą organizmów beztlenowych.

Płuca są najczęstszym miejscem infekcji przerzutowej, a obrazowanie powinno obejmować: prześwietlenie klatki piersiowej w celu oceny zatoru septycznego i innych powikłań płucnych, w tym wysięku do płuc, ropień płucny i ropniak. Dodatkowe miejsca przerzutów bakteryjnych mogą prowadzić do: septyczne zapalenie stawów, zapalenie szpiku, zapalenie opon mózgowych, zapalenie osierdzia i ropień wątroby. Inne techniki obrazowania stosowane do oceny septycznej zakrzepicy żył szyjnych wewnętrznych mogą obejmować ultrasonografię, tomografię komputerową szyi z kontrastem i rezonans magnetyczny (MRI). Flebografia rezonansu magnetycznego ma najwyższą czułość (97%) w wykrywaniu zakrzepicy wewnętrznej żyły szyjnej, podczas gdy CT jest zwykle najłatwiej dostępnym i szeroko stosowanym w klinice warunki. Ultradźwięki mogą być przydatne, biorąc pod uwagę ich stosunkowo niższy koszt i brak ryzyka promieniowania.

Leczenie

Podstawą leczenia zespołu Lemierre'a jest antybiotykoterapia. Antybiotyk beta-laktamowy oporny na beta-laktamazy jest zalecany jako terapia empiryczna ze względu na doniesienia o niepowodzeniu leczenia penicyliną wtórnym do F. nekrofora, produkując beta-laktamazę. Antybiotyki powinny być dostosowane do danych dotyczących hodowli i wrażliwości, jeśli są dostępne. Alternatywy obejmują klindamycynę lub metronidazol dla pacjentów z istotną kliniczną alergią na beta-laktamy. U większości pacjentów antybiotykoterapię kontynuuje się przez 6 tygodni w celu uzyskania prawidłowej penetracji skrzepów fibrynowych.

Leczenie chirurgiczne może być wymagane w przypadku powstania ropnia, niewydolności oddechowej, spowodowane zakrzepicą płuc, przerzutami, a także u pacjentów z rozprzestrzenieniem się skrzepliny do śródpiersia lub mózg. W celu opanowania infekcji wskazane może być nacięcie chirurgiczne i drenaż ropnia w dotkniętym obszarze.

Terapia przeciwzakrzepowa w zespole Lemierre'a budzi kontrowersje. Niepowikłany SL bez cech rozległego krzepnięcia ustępuje za pomocą odpowiedniego antybiotyku i leczenia wspomagającego i nie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego. Nie ma kontrolowanych badań potwierdzających tę praktykę, ale leczenie przeciwzakrzepowe jest zwykle zalecane, gdy skrzep krwi rozprzestrzenił się na zatoki głowy. mózgu, z dużym lub obustronnym zakrzepem krwi lub gdy stan pacjenta nie poprawi się w ciągu pierwszych 72 godzin po zastosowaniu odpowiednich antybiotyków i/lub zabiegu chirurgicznego terapia.

Prognoza

Postępujący zespół Lemierre'a jest stanem zagrażającym życiu. Nawet przy zastosowaniu odpowiednich antybiotyków i terapii śmiertelność wynosi od 5% do 18%. Hospitalizacja zwykle wymaga statusu oddziału intensywnej opieki medycznej (OIOM), a średni pobyt w szpitalu wynosi około 3 tygodnie. Zator septyczny i narażenie narządów docelowych mogą prowadzić do długotrwałych powikłań.