Mastitis: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest zapalenie sutka?

Zapalenie sutek Jest stanem zapalnym tkanki piersi. Mastitis można podzielić na laktacyjne i pozalaktacyjne. Najczęstszą postacią choroby jest laktacyjne zapalenie sutka. Dwa rodzaje zapalenia gruczołu mlekowego nie w okresie laktacji obejmują zapalenie okołoprzewodowe i idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie gruczołu mlekowego (IGM). Choroba jest również ostra, rzadziej przewlekła.

Laktacyjne zapalenie gruczołu mlekowego, znane również jako poporodowe zapalenie gruczołu mlekowego, zwykle wynika z przedłużonego przekrwienia przewodów mlecznych składnikami zakaźnymi w wyniku wnikania bakterii przez rozdarcia skóry. Pacjenci rozwijają ogniskowy rumień, ból i obrzękmogą również towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe, w tym gorączka. Choroba występuje najczęściej w pierwszych sześciu tygodniach karmienia piersią, ale może wystąpić w dowolnym momencie laktacji, a w większości przypadków po 3 miesiącach.

Zapalenie gruczołu okołoprzewodowego jest łagodną chorobą zapalną, która atakuje przewody podpajęczynówkowe i występuje najczęściej u kobiet w wieku rozrodczym. Idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka jest rzadką i łagodną chorobą zapalną, która klinicznie może naśladować raka piersi. Choroba występuje głównie u kobiet, które rodziły, najczęściej w ciągu 5 lat po porodzie.

Symptomy i objawy

Laktacyjne zapalenie sutka jest często poprzedzone obrzękiem lub ogniskową niedrożnością przewodu. Pacjenci mogą mieć historię tych objawów towarzyszących, zanim rozwiną się klasyczne objawy zapalenia sutka. Laktacyjne zapalenie sutka charakteryzuje się ogniskowym, twardym, rumieniowym, opuchniętym i bolesnym obszarem piersi oraz gorączką (wyższą lub równą 38 stopni Celsjusza). Pacjenci często doświadczają objawów ogólnoustrojowych, takich jak dreszcze, bóle mięśni i złe samopoczucie.

Oznaki zapalenia okołoprzewodowego wymienia obejmują zmiany okołotorebkowe lub podokręgowe, które mogą być związane z bólem i rumieniem. Pacjenci mogą mieć zwijanie się sutków, grubą wydzielinę z sutków, ropień piersi lub drenujące przetoki.

IHI najczęściej objawia się twardą, jednostronną masą piersi. Inne objawy mogą obejmować cofanie brodawki sutkowej, zgrubienie skóry, adenopatię pachową, owrzodzenie i tworzenie ropni. Wiele z tych objawów pokrywa się z objawami raka piersi, a czasami choroba może zostać błędnie zdiagnozowana na wczesnym etapie. Pacjenci z IHI mogą również doświadczać objawów pozasutkowych, w tym: ból stawów, zapalenie nadtwardówki i zmiany skórne.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Laktacyjne zapalenie gruczołu mlekowego jest najczęściej powodowane przez bakterie zasiedlające skórę, przy czym najczęściej Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Staphylococcus aureus oporny na metycylinę (MRSA) jest coraz częstszą przyczyną zapalenia wymienia i należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka MRSA. Inne patogeny obejmują Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, wyświetlenia Bakteroidy i gronkowce koagulazo-ujemne. Czynniki ryzyka choroby laktacyjnej obejmują:

• historia zapalenia sutka;
• popękane sutki;
• niewystarczający wypływ mleka;
• stres u matki;
• brak snu;
• noszenie dopasowanych biustonoszy;
• stosowanie kremów przeciwgrzybiczych na brodawki sutkowe.

Przyczyna zapalenia okołoprzewodowego gruczołu mlekowego nie jest jasna. Jednak wielu spekuluje, że palenie może być związane z rozwojem choroby z powodu bezpośredniego uszkodzenia przewodów i późniejszego stanu zapalnego. Bakterie są hodowane u 62–85% pacjentów z zapaleniem okołoprzewodowym, a do najczęstszych patogenów należą: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterokoki, Bakteroidy oraz odmieniec. Otyłość oraz cukrzyca są również możliwymi czynnikami ryzyka.

Etiologia idiopatycznego ziarniniakowego zapalenia sutka (IGM) pozostaje niejasna. Możliwe przyczyny to:

• choroby autoimmunologiczne;
• uraz;
• okres laktacji;
• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
• hiperprolaktynemia.

Może również istnieć skojarzenie z Corynebacterium (Corynebacterium), zwłaszcza u pacjentów z histologicznymi objawami torbielowatego neutrofilowego ziarniniakowego zapalenia gruczołu mlekowego (CNGM).

Epidemiologia

Na całym świecie laktacyjne zapalenie sutka występuje u 2-30% kobiet karmiących piersią. Częstość występowania jest najwyższa w ciągu pierwszych trzech tygodni po porodzie.

Pacjenci z zapaleniem okołoprzewodowym to najczęściej kobiety w wieku rozrodczym i prawie wyłącznie związane z paleniem tytoniu. Zapalenie okołoprzewodowe występuje u 5–9% kobiet na całym świecie.

HMI jest bardzo rzadki, a jego prawdziwe rozpowszechnienie jest nieznane. BMI występuje u kobiet, które rodziły z reguły w ciągu pięciu lat po porodzie. Większość pacjentów zgłasza historię karmienia piersią i objawy pojawiają się od sześciu miesięcy do dwóch lat po zaprzestaniu karmienia piersią. Przeciętny wiek debiutu to od 32 do 34 lat. Kilka badań wykazało większą częstość występowania IHI wśród populacji latynoskiej.

Patofizjologia

Laktacyjne zapalenie sutka występuje z powodu niewystarczającego przepływu mleka i penetracji bakterii. Typowe scenariusze, które prowadzą do słabego przepływu mleka, obejmują rzadkie karmienie, zbyt dużą ilość mleka, szybkie odstawienie od piersi, chorobę matki lub dziecka oraz zablokowanie przewodu. Niewłaściwie odsączone mleko zatrzymuje się, a organizmy (bakterie) namnażają się, co prowadzi do infekcji. Uważa się, że bakterie (zwykle z ust dziecka lub skóry matki) przedostają się do mleka przez pęknięcia w brodawce.

Patofizjologia zapalenia okołoprzewodowego gruczołu mlekowego pozostaje niejasna. Uważa się, że palenie odgrywa rolę w patogenezie, bezpośrednio lub pośrednio uszkadzając przewody, prowadząc do późniejszej martwicy i infekcji. Metaplazja płaskonabłonkowa jest powszechna u pacjentów z tym zaburzeniem i uważa się, że złuszczone komórki metaplastyczne mogą tworzyć zatyczkę prowadzącą do zablokowania przewodu, a następnie infekcje. Jedno z ostatnich badań wykazało, że grupa pacjentów z zapaleniem okołoprzewodowym ma podwyższony poziom IFN-γ γ i IL-12A w porównaniu z kontrolą. Są to cytokiny wydzielane przez komórki TH1 i odgrywają rolę w zabijaniu obcych patogenów. Regulacja w górę tych cytokin sugeruje, że odpowiedzi immunologiczne mogą odgrywać rolę w patogenezie zapalenia okołoprzewodowego wymienia.

Patofizjologia IHI pozostaje niejasna, ale najbardziej rozpowszechniona teoria wskazuje na autoimmunologię zniszczenie zainicjowane przez określony wyzwalacz, taki jak uraz, bakterie lub wynaczynienie mleko. Powoduje to wyciek wydzieliny z przewodów do tkanki sutka, a komórki zapalne naciekają i indukują odpowiedź ziarniniakową.

Histopatologia

Idiopatyczne ziarniniakowe zapalenie sutka (IGM) charakteryzuje się nieserowaciejącymi ziarniniakami z histiocytami nabłonkowymi i wielojądrowymi komórkami olbrzymimi w płatach piersi. W podtypie KNGM klasycznymi cechami histologicznymi są nieserowaciejące ziarniniaki z charakterystycznymi przestrzeniami torbielowatymi wyłożonymi neutrofilami zawierającymi ziarniaki Gram-dodatnie. Należy zauważyć, że generalnie biopsja nie jest zalecana do oceny zapalenia okołoprzewodowego lub laktacyjnego.

Diagnostyka

Rozpoznanie mastitis w okresie laktacji opiera się na wywiadzie i wynikach klinicznych. W przypadku podejrzenia, że ​​pacjentka może mieć ropień piersi, wykonuje się badanie ultrasonograficzne piersi. Jeśli obecny ropień, widoczne będą hipoechogeniczne obszary materiału ropnego. U pacjentek z ciężką infekcją, które nie reagują na początkową antybiotykoterapię, posiew mleka matki może być pomocny w ustaleniu właściwego wyboru antybiotyku. Jednak zwykle nie jest to konieczne. Podobnie, jeśli istnieją obawy dotyczące bakteriemia u pacjenta z ciężką chorobą należy wykonać posiew krwi. Nie jest to jednak część codziennej praktyki.

Zapalenie okołoprzewodowe jest przede wszystkim diagnozą kliniczną. Jeśli obecny jest drenaż brodawki sutkowej, należy wykonać barwienie metodą Grama i posiew w celu zidentyfikowania powiązanych drobnoustrojów. Jeśli istnieje powiązana formacja i istnieje obawa o nowotwór złośliwy, należy wykonać USG lub mammografię.

Ponieważ objawy kliniczne IHI pokrywają się z objawami klinicznymi raka piersi, do postawienia tej diagnozy konieczna jest biopsja. Możliwa jest biopsja punkcyjna lub biopsja wycinająca. Ze względu na domniemany związek między hiperprolaktynemią a IHI można monitorować poziomy prolaktyny. Ultrasonografia i mammografia nie odróżniają IHM od raka piersi.

Leczenie

Leczenie wstępne mastitis w okresie laktacji jest objawowe. Dalsze całkowite opróżnianie piersi wykazało skrócenie czasu trwania objawów u pacjentek leczonych antybiotykami i bez nich. Pacjentki należy zachęcać do kontynuowania karmienia piersią lub odciągania mleka. Jeśli pacjent przestanie spuszczać mleko, następuje dalsza stagnacja i postęp infekcji. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być stosowane do łagodzenia bólu. Ciepło zastosowane do piersi tuż przed opróżnieniem może pomóc zwiększyć przepływ mleka i ułatwić opróżnianie. Zimne okłady nakładane na klatkę piersiową po wypróżnieniu mogą pomóc zmniejszyć obrzęk i ból.

Jeśli objawy laktacyjnego zapalenia sutka utrzymują się dłużej niż 12-24 godziny, należy przepisać antybiotyki. O ile S. aureus jest najczęstszą przyczyną, dlatego należy odpowiednio dobrać antybiotykoterapię. W łagodnych zakażeniach bez czynników ryzyka MRSA leczenie ambulatoryjne można rozpocząć od dikloksacyliny lub cefaleksyny. Jeśli pacjent jest uczulony na penicylinę, można zastosować erytromycynę. Jeśli u pacjenta występują czynniki ryzyka zakażenia MRSA, opcje leczenia obejmują trimetoprim-sulfametoksazol (ko-trimoksazol) lub klindamycynę. Ko-trimoksazolu należy unikać u kobiet karmiących piersią niemowlęta w wieku poniżej 1 miesiąca oraz u niemowląt z żółtaczka lub Wcześniaki. Jeśli pacjent wymaga hospitalizacji, należy rozpocząć leczenie empiryczne wankomycyną do czasu powrotu posiewu i wrażliwości. Nie ma wystarczających badań dotyczących odpowiedniego czasu trwania leczenia ambulatoryjnego, ale większość źródeł zaleca kurs 10-14 dniowy.

Zapalenie okołoprzewodowe jest leczone empirycznie amoksycyliną-klawulanianem. Alternatywy obejmują dikloksacylinę plus metronidazol lub cefaleksynę plus metronidazol. W przypadku ropnia preferowaną strategią leczenia jest aspiracyjna punkcja pod kontrolą USG w połączeniu z antybiotykoterapią. Choroba okołoprzewodowa jest często chorobą nawracającą. Jeśli pacjent ma nawracające infekcje, może być konieczne chirurgiczne usunięcie stanów zapalnych przewodów.

Leczenie IHI pozostaje kontrowersyjne. Obecne strategie leczenia są bardzo zróżnicowane i mogą obejmować nadzór, kortykosteroidy, immunosupresanty, antybiotyki i zabiegi chirurgiczne. IHI jest łagodną chorobą, która zwykle ustępuje bez leczenia średnio w ciągu 5 miesięcy. Niedawne badanie wykazało, że czas do ustąpienia objawów nie różni się między pacjentami którzy byli leczeni lekami oraz u pacjentów leczonych pod nadzorem i opieką wspomagającą terapia. Alternatywnie stosuje się usunięcie chirurgiczne, ale odnotowano 10% nawrót nawet po leczeniu chirurgicznym. Jeśli IHI jest powikłany wtórną infekcją, antybiotyki należy dobierać na podstawie hodowli i wrażliwości.

Prognoza

Większość kobiet z mastitis wraca do zdrowia po odpowiednim leczeniu. Częstość nawrotów dla każdego rodzaju zapalenia sutka różni się w następujący sposób:

• Laktacja: 8-30%
• Okołoprzewodnikowy: 4-28%
• Ziarniniak idiopatyczny: 20–78%

Jedno z badań wykazało, że 38% pacjentów z IHI zgłosiło znaczne blizny, a 29% zgłosiło przedłużający się ból.

Komplikacje

Jednym z najczęstszych powikłań laktacyjnego zapalenia sutka jest przedwczesne zakończenie karmienia piersią. Choroba piersi i związany z nią ból to jedne z najczęściej wymienianych przyczyn przedwczesnego zakończenia karmienia piersią. Ropień piersi jest kolejnym powikłaniem laktacyjnego zapalenia wymienia i występuje u 3–11% pacjentek. Rozwój ropnia piersi jest częstszy, jeśli zapalenie sutka nie jest leczone wcześnie.

Zarówno zapalenie okołoprzewodowe, jak i IHI mogą być powikłane powstaniem ropnia lub przetoki. Obie formy choroby pozalaktacyjnej wiążą się z nawrotem i mogą prowadzić do bliznowacenia i deformacji tkanki piersi.