Eritema multiforme: o que é, sintomas, causas, tratamento, prognóstico

O que é eritema multiforme?

Eritema multiforme (ME) é uma reação de hipersensibilidade da pele e membranas mucosas com erupções tipo alvo características, causada por certos estímulos antigênicos. A doença é uma condição aguda, às vezes recorrente, da pele e das membranas mucosas, manifestada por lesões papulares, bolhosas e necróticas. Suas causas são variadas e numerosas, e os casos leves são geralmente favoráveis.

A maioria das lesões aparecem após 48 a 72 horas e aparecem nos membros. A erupção permanece localizada em uma área e cicatriza em 7 a 21 dias. Os gatilhos comuns incluem o vírus herpes simplex, histoplasmose e Vírus de Epstein Barr. As recorrências não são incomuns se o gatilho for herpes simplex. Embora a maioria dos casos seja leve, os casos graves podem ser fatais. As membranas mucosas podem ser afetadas em 2 a 10% das pessoas. Em geral, a maioria dos casos de eritema multiforme está relacionada à medicação.

sinais e sintomas

Febre e ansiedade geral podem preceder e / ou acompanhar a erupção nos primeiros dias. Às vezes ocorre artralgia ou mesmo edema juntas.

A lesão de ME clinicamente típica são lesões semelhantes a alvo, descritas como lesões arredondadas que possuem três círculos concêntricos e uma borda bem definida. O anel periférico é eritematoso, às vezes microvesicular; a zona média é frequentemente mais clara, edemaciada e palpável, e o centro é eritematoso, com bolhas. Esses diferentes aspectos causam diferentes estágios do desenvolvimento da lesão.

As lesões têm menos de 3 centímetros de tamanho e são principalmente acrais. Eles são simétricos nas palmas e nas costas das mãos, pés e superfícies estendidas dos membros. Freqüentemente, o tronco não é afetado, mas o rosto e as orelhas costumam ser afetados. Sem coceira, mas alguns pacientes sentem uma sensação de queimação.

As lesões das membranas mucosas são comuns, principalmente na boca, mas também nas membranas mucosas dos órgãos genitais e dos olhos. No início, eles são bolhosos, depois rapidamente se transformam em uma erosão dolorosa. Crostas hemorrágicas espessas podem cobrir lesões labiais, e placa fibrinosa esbranquiçada pode cobrir erosões das membranas mucosas das bochechas, palato e genitais. Essas lesões da mucosa ocorrem mais frequentemente ao mesmo tempo que as lesões cutâneas, mas podem se mover vários dias antes ou depois da erupção da erupção alvo. Embora as lesões cutâneas sejam indolores, as lesões mucosas costumam ser dolorosas.

Sintomas pulmonares, como tosse e dispneia (dispneia). Eles indicam um ataque respiratório, mais frequentemente associado a uma infecção que causa eritema multiforme (principalmente devido a Mycoplasma pneumoniae).

Com lesões cutâneas extensas, alguns pacientes podem ter sinais de desidratação. Outros com lesões na mucosa podem perder peso devido à dificuldade em comer.

Estágios

1. Eritema multiforme pequeno: na prática, afeta apenas a pele com lesões típicas de arranjo acral simétrico. O envolvimento da mucosa é raro e, quando presente, é leve e afeta uma única mucosa, geralmente a cavidade oral.
2. Grande eritema multiforme: as lesões cutâneas são mais extensas, mas não ultrapassam 10% da superfície corporal. Erupções direcionadas típicas estão presentes. O envolvimento da mucosa é grave e afeta pelo menos duas áreas diferentes da mucosa; geralmente a membrana mucosa da boca é afetada.

Causas e fatores de risco

A etiologia da EM é dominada pelo vírus herpes simplex (HSV) tipos 1 e 2 e Mycoplasma pneumoniaemas muitas outras infecções virais, fúngicas e bacterianas estão envolvidas. Menos comumente e de forma mais duvidosa, as vacinas são acusadas.

Os medicamentos associados ao eritema multiforme incluem antibióticos, como penicilinas, cefalosporinas, macrolídeos, sulfonamidas, drogas anti-tuberculoides, antipiréticos e muitos outros. Em alguns pacientes, a exposição a metais pesados, ervas, medicamentos tópicos e hera venenosa pode causar ME.

Epidemiologia

O eritema multiforme ocorre em todo o mundo sem qualquer etnia. A doença ocorre em qualquer idade, mais frequentemente em pessoas jovens. A média de idade está entre 20 e 30 anos, e 20% dos casos são em crianças. A EM é mais comum em homens com proporção sexual de 1 para 5. A prevalência é desconhecida, mas parece estar bem abaixo de 1%. Como a classificação nem sempre é clara, os casos Síndrome de Stevens-Johnson foram frequentemente incluídos em estudos de EM.

Pacientes com HIV tomando corticosteróidesimunocomprometidos que foram submetidos a transplante de medula óssea e lúpussão propensas ao desenvolvimento de eritema multiforme.

Fisiopatologia

O eritema multiforme é frequentemente associado a infecções virais ou bacterianas, especialmente o vírus herpes simplex (HSV / HLA). Estudos têm demonstrado a presença de DNA de HSV por reação em cadeia da polimerase em lesões agudas ou secundárias de ME. Os fatores contribuintes são desconhecidos. Foi relatado que o HLA-DQ3 está associado à EM pós-herpética e foi sugerido como um marcador diagnóstico adicional. Outros grupos de antígenos leucocitários humanos também foram relatados como marcadores de eritema multiforme recorrente.

Danos às células epiteliais ocorrem por meio da imunidade celular. Nos estágios iniciais da doença, ocorre um influxo de macrófagos e linfócitos T CD8, que liberam uma ampla gama de citocinas que medeiam a inflamação e, consequentemente, a morte celular.

Quando o processo é causado por hipersensibilidade ao medicamento, o primeiro sinal patológico é a necrose dos queratinócitos.

Histopatologia

A biópsia por punção pode ser usada para confirmar o diagnóstico de EM. A lesão clássica é revelada pela interface vacuolar dermatite com infiltração pronunciada de linfócitos ao longo da junção dermoepidérmica. Além disso, podem ser observadas disceratose dos queratinócitos basais e alterações hidrópicas. Nas lesões avançadas, geralmente são observadas necrose epidérmica, bolhas e vesículas subepidérmicas. Predominam os linfócitos T CD 8 e macrófagos.

Diagnóstico

O diagnóstico de EM é clínico. Em caso de dúvida, pode ser realizada biópsia da pele da lesão para exame histológico com imunofluorescência. Em seguida, apresenta edema intercelular epitelial com necrose dos queratinócitos, responsável por bolha intra ou subepidérmica recoberta por epiderme necrótica. O infiltrado linfo-histiocítico perivascular está presente na derme superficial sem lesões vasculares necróticas. A imunofluorescência direta é negativa. A avaliação biológica não fornece evidências para um diagnóstico de EM. No entanto, é útil avaliar a gravidade da doença. A radiografia de tórax pode mostrar infiltração radiológica intersticial (principalmente em ME devido a Mycoplasma pneumoniae). Também são descritas lesões renais, hepáticas ou hematológicas que não são sistematicamente observadas nas formas mais leves.

Tratamento

Tratamento da fase aguda:

• O tratamento local é baseado no uso de anti-sépticos para lesões bolhosas, anti-sépticos bucais e anestésicos. As lesões oculares são tratadas por oftalmologistas. A cura é facilitada pela aplicação de vaselina nos lábios e pomada com vitamina A nos olhos.
• O tratamento geral é utilizado em casos de estado geral e dificuldades alimentares que requerem hospitalização para alívio da dor e hidratação. A questão do lugar dos corticosteroides sistêmicos e das imunoglobulinas intravenosas foi discutida sem demonstrar sua eficácia. Com lesões extensas, o monitoramento diário é necessário.
• O tratamento etiológico deve ser iniciado quando a causa for estabelecida (ou às vezes provável). Infecção por Mycoplasma pneumoniae justifica tratamento com azitromicina por três dias sem esperar os resultados do exame bacteriológico, especialmente se houver tosse ou anomalias radiológicas em pulmões. Alguns sugerem tratar o herpes com aciclovir ou valaciclovir se houver suspeita de herpes, embora isso não tenha gerado interesse.

Prevenção de formas recorrentes de ME:

• Na maioria dos casos, é herpes. Mesmo que as evidências não tenham sido apoiadas por amostras, o tratamento de longo prazo com aciclovir ou valaciclovir deve ser sugerido.
• Teoricamente, são indicados mais de 5 flashes ME por ano. O tratamento com valaciclovir previne surtos de vírus herpes simplex de ME, mas não parece ter efeito sobre um surto de ME se começar após o início da erupção.
• Se os micróbios não forem encontrados, outras opções terapêuticas podem ser sugeridas em longo prazo. drogas como hidroxicloroquina, dapsona ou feto sistêmico precoce corticosteróides.

Previsão

O prognóstico está relacionado principalmente à superfície destacada do corpo. A cura é alcançada espontaneamente após 2-3 semanas com um pequeno eritema multiforme e após 4-6 semanas com um grande. As lesões da mucosa sempre demoram mais para cicatrizar. A cicatrização das lesões mucocutâneas ocorre sem cicatrizes, mas com discromia frequente. As recidivas são observadas em menos de 5% dos casos, principalmente nas formas causadas pela infecção por herpes.

O principal risco a longo prazo é o desenvolvimento de sinéquias com lesões nas membranas mucosas. As complicações oculares podem ser graves e levar à cegueira. No nível genital, as sinéquias podem ter consequências funcionais.

Durante um ataque agudo, vigilância especial deve ser exercida para prevenir essas consequências. O prognóstico só é vital em casos excepcionais quando o tratamento é adaptado. Duas situações merecem atenção especial: (1) comprometimento severo da mucosa e (2) superinfecção bacteriana.

Fatores de mau prognóstico incluem comprometimento da função renal, transplante de medula óssea anterior, danos aos órgãos internos e idade avançada.

Infelizmente, alguns pacientes podem desenvolver uma forma contínua da doença que não responde ao tratamento. Pode acontecer em pacientes com infecção por HSV, reativação VEB, doença inflamatória intestinal e carcinoma latente de células renais.

Complicações

Embora as lesões da mucosa cicatrizem completamente, as erupções cutâneas podem causar cicatrizes. Além disso, estenoses na uretra, esôfago, vagina e ânus não são incomuns. Foi relatada retenção urinária. fimose e hematocolpos como resultado de estenoses. Complicações oculares ocorrem em 20% dos pacientes e podem levar a uveíte, conjuntivite, cicatrizes corneanas, panoftalmite e cegueira permanente. Em caso de estreitamento do ducto nasolacrimal, pode ocorrer epífora. Muitos pacientes desenvolvem a síndrome do olho seco e cicatrizes na córnea.