Malígna hypertermia: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je malígna hypertermia?

Malígna hypertermia (MH) je dedičná porucha kostrového svalstva, ktorá náchylných jedincov predisponuje k život ohrozujúcim nežiaducim reakciám (fulminantná kríza MH), keď sú vystavené silným prchavým anestetikám (halotan, izofluran, sevofluran, desfluran atď.) a relaxantu kostrového svalstva sukcinylcholín.

Anestetiká vyvolávajú nekontrolované uvoľňovanie vápnika (Ca2 +) zo sarkoplazmatika retikulum (SR) prostredníctvom ryanodínového receptora (RYR1), čo spôsobuje rýchle a trvalé zvýšenie hladiny myoplazmatický Ca2 +. Vysoký intracelulárny Ca2 + aktivuje pumpy Ca2 + v SR a sarkolemme na zachytenie vápnika v SR alebo jeho transport do extracelulárneho priestoru. Energetický výdaj na obnovu bunkovej kontroly Ca2 + spôsobuje potrebu ATP, ktoré zase produkuje teplo. Integrita svalovej membrány je narušená, čo vedie k hyperkalémii a rabdomyolýze. Bez okamžitej liečby, prerušenia anestézie a podávania dantrolénu môže úmrtnosť presiahnuť 70%. U niektorých ľudí môže krízu malígnej hypertermie v neprítomnosti anestetík vyvolať stres, cvičenie a vysoké teploty okolia.

príznaky a symptómy

Malígna hypertermia je charakterizovaná hypermetabolizmom, ktorý spôsobuje akumuláciu prebytočného tepla (hypertermia), zvýšenú absorpciu kyslíka a produkciu oxidu uhličitého a hyperkalémia a acidóza s hyperlaktémiou. Stuhnutosť kostrového svalstva (stuhnutosť) môže byť buď lokalizovaná v svalovine, alebo generalizovaná. Poškodenie svalov sa prejavuje zvýšenými hladinami kreatínkinázy v sére, draslíka, vápnika a fosfátov. Rabdomyolýza s myoglobinúriou a myoglobinémiou je bežná. Čas do nástupu po zavedení celkovej anestézie sa môže líšiť od minút do hodín a pacienti mohli byť predtým bez komplikácií vystavení anestetikám.

Príčiny

Kríza malígnej hypertermie (MH) je zdedená ako autozomálne dominantný znak s neúplnou penetráciou a variabilnou expresiou. Dominantné genetické poruchy sa vyskytujú vtedy, keď je na vyvolanie špecifickej poruchy potrebná iba jedna kópia abnormálneho génu. Abnormálny gén môže byť zdedený od jedného z rodičov, alebo môže byť dôsledkom novej mutácie (zmeny génu) u postihnutej osoby. Riziko prenosu abnormálneho génu z postihnutého rodiča na potomstvo je pri každom tehotenstve 50%. Riziko je rovnaké pre mužov a ženy.

Molekulárne genetické štúdie na ľuďoch identifikovali gén kanála uvoľňujúceho ryanodínový receptor typu 1 (RYR1) na chromozóme 19 (19q13.1) ako primárny lokus pre MH. Niekoľko štúdií vykonaných na rôznych populáciách uviedlo, že mutácie v géne RYR1 predstavujú približne 50% prípadov MH, zatiaľ čo 1% prípadov MH bolo spojených s génom CACNA1Sumiestnené na chromozóme 1 (1q32) (kódujúce a1 podjednotku napäťovo regulovaného dihydropyridínového receptora (DHPR)). Aktuálne v gen RYR1 bolo identifikovaných viac ako 400 rôznych variantov mutácií (otvorená variabilná databáza Leiden). Funkčne bolo charakterizovaných iba 31 mutácií, ktoré spĺňajú všetky požiadavky na zaradenie do európskej študijnej skupiny MH (angl. European MH Group (EMHG)) spôsobujúca malígnu hypertermiu.

Ovplyvnené populácie

Incidencia MH počas celkovej anestézie sa odhaduje od 1/4200 (podozrenie na MH) do 1/250000 (fulminantná kríza MH). Publikované správy pravdepodobne podceňujú skutočný výskyt kvôli ťažkostiam pri identifikácii stredne závažných prípadov MH. V poslednom desaťročí odhadli dve nezávislé štúdie výskyt variantov RYR1 v bežnej populácii od 1 z 2000 do 1 z 3000 ľudí. Novšie exomálne štúdie naznačujú, že frekvencia variantov RYR1 môže byť vyššia.

Demografické údaje o vekovom a pohlavnom rozložení pacientov uvedených v prieskume naznačujú, že 68% z nich sú muži a 32% ženy. Akútny MH je bežný na celom svete a postihuje všetky etnické skupiny s priemerným vekom 21-23 rokov.

Symptomatické poruchy

Malígna hypertermia je spojená s inými myopatiami, ako je centrálna choroba jadra (BCS), multi-rodová myopatia a nemalinová myopatia, ako aj závažná rabdomyolýza a teplo porucha.

• MYOPATIE SPOJENÉ S MUTÁCIAMI V Géne RYR1: Rastúci počet vrodených myopatií je spojený s vysoko penetrujúcimi dominantnými a recesívnymi mutáciami v géne RYR1. Vrodené myopatie sú klinicky a geneticky heterogénnou skupinou dedičných svalových porúch charakterizovaných nástupom v detstve. svalová slabosť a histopatologické znaky vrátane: centrálnych tyčiniek, nemalínových teliesok a centrálnych jadier. Nedávne štúdie ukazujú, že mutácie RYR1 boli pozorované u> 50% pacientov s vrodenými myopatiami. Tieto myopatie zahrnujú nemalinovú myopatiu, vrodenú nerovnováhu typu vlákna a srdcovú myopatiu, ktoré zahŕňajú centrálnu tyčinkovú chorobu a viac tyčovú myopatiu. Napriek tomu, že vrodené myopatie sú recesívne poruchy, väčšina pacientov s centrálnou tyčinkovou chorobou nesie dominantné mutácie v géne RYR1.
• TEPELNÁ PORUCHA, RABDOMYOLÝZA A MH: Podskupina ľudí náchylných na malígnu hypertermiu môže vyvinúť symptómy spojené s MH v kombinácii s cvičením a / alebo vystavením teplu z prostredia. Existuje množstvo správ o známych pacientoch citlivých na MH, ktorí sa vyvinuli smrteľná alebo takmer smrteľná hypermetabolická kríza spôsobená cvičením a / alebo vystavenie teplu. Dlho je známe, že ošípané citlivé na MZ vyvinú hypermetabolické krízy, ak sú vystavené prchavým anestetikám, cvičeniu alebo teplu. Navyše, pacienti citliví na MH v súčasnosti nie sú identifikovaní vystavením prchavým látkam. anestetikami a prostredníctvom nevysvetliteľnej tepelnej intolerancie alebo vyvolanej cvičením rabdomyolýza. Európska štúdia na 12 subjektoch s nevysvetliteľnou namáhavou rabdomyolýzou zistila, že 10 pacientov bolo citlivých na MH v dôsledku testovania svalovej kontraktúry. Génové mutácie boli nájdené u troch z 10 subjektov citlivých na MH RYR1. Aj keď kedysi existovali pochybnosti, dnes sa už ľahko priznáva, že niektorí ľudia áno nastávajú bdelé krízy podobné MH a že môže dôjsť k rabdomyolýze vyvolanej cvičením častým príznakom.

Diagnostika

Mnoho ľudí s malígnou hypertermiou inak nemá žiadne problémy. Preto je ťažké identifikovať týchto jedincov pred podaním celkovej anestézie. Rodinná anamnéza poruchy je dôležitá, rovnako ako anamnéza akýchkoľvek nepriaznivých metabolických reakcií na anestéziu. Definitívna diagnóza citlivosti na MH sa stanoví pomocou halotan-kofeínového kontraktúrneho testu (HCCT) vykonaného na biopsii svalov nohy. Tieto testy sú založené na diferenciálnej kontraktívnej reakcii normálnych a MH svalov na halotan a kofeín. Test je invazívny, vyžaduje svalovú biopsiu a je možné ho vykonať iba v špecializovaných diagnostických centrách MH.

Štandardné ošetrenia

Úspešná liečba epizódy malígnej hypertermie zahŕňa rýchle stiahnutie anestetika, ochladenie a intravenózne podanie svalového relaxanta dantrolénu. Dantrolén inhibuje kanál uvoľňovania vápnika v kostrovom svale bez ovplyvnenia nervosvalového prenosu a je účinný ako pri prevencii, tak aj pri liečbe fulminantnej krízy MH. Odporúčaná počiatočná dávka je 2,4 mg / kg i.v. s dodatočnými prírastkami podľa potreby pre akútnu epizódu.

V Rusku sa dantrolén nepoužíva, pretože liek nie je registrovaný zdravotníckymi službami Ruskej federácie.

Predpoveď

Ak sa s krízou MH zaobchádza na začiatku procesu, dá sa očakávať úplné zotavenie. Môže však dôjsť k viacnásobnému zlyhaniu orgánov a smrti, pričom v USA je zaznamenaných niekoľko úmrtí ročne, v Rusku ich je oveľa viac. Pred schválením FDA pre dantrolén USA na konci 70. rokov minulého storočia na použitie pri liečbe MH, úmrtnosť na akútne reakcie MH v USA bola vyššia 70%. V súčasnosti je úmrtnosť na akútny MH menej ako 5%. V Rusku sa svalový relaxant dantrolén nepoužíva, pretože nie je registrovaný zdravotníckymi službami Ruskej federácie.