Primárna hyperparatyreóza: čo to je, príčiny, symptómy, liečba

Čo je primárna hyperparatyreóza?

Primárna hyperparatyreóza (PGPT) je stav, pri ktorom prištítne telieska produkujú príliš veľa hormónu prištítnych teliesok a hladina vápnika v krvi stúpa. Prištítne telieska sú súčasťou endokrinného systému, siete žliaz, ktoré uvoľňujú hormóny do krvného obehu, odkiaľ putujú do rôznych oblastí tela. Endokrinné žľazy vylučujú hormóny, ktoré regulujú chemické procesy (metabolizmus), ktoré ovplyvňujú funkcie rôznych orgánov a činnosti v tele.

Hormóny sa podieľajú na mnohých životne dôležitých procesoch vrátane regulácie srdcovej frekvencie, telesná teplota a krvný tlak, ako aj diferenciácia a rast buniek a modulácia určitých metabolických procesy. Na krku sú štyri malé prištítne telieska. Sú veľké asi ako hrášok. Parathormón (spolu s vitamín D.) je hlavným regulátorom hladín vápnika v krvi. Ovplyvňuje tiež hladinu fosforu v krvi, rast kostí a aktivitu kostných buniek.

Väčšina ľudí s primárnou hyperparatyreózou nemá žiadne alebo len veľmi mierne príznaky. Primárna hyperparatyreóza postihuje hlavne kostru a obličky, ale niekedy môže byť postihnuté srdce, gastrointestinálny trakt a nervový systém. V asi 80–85% prípadov je PGPT spôsobený benígnym nádorom nazývaným adenóm, ktorý sa zvyčajne nachádza v jednej zo štyroch prištítnych teliesok.

príznaky a symptómy

- Asymptomatická primárna hyperparatyreóza.

Najčastejším prejavom primárnej hyperparatyreózy je, keď lekári zistia vysokú hladinu vápnika v krvi, ale bez sprievodných symptómov. Hovorí sa mu aj asymptomatická hyperkalcémia. Niektorí ľudia s asymptomatickým PGPT hlásili únavu, slabosť, miernu depresia alebo mierna kognitívna dysfunkcia, ako sú mierne problémy s koncentráciou alebo pamäťou. Pacienti môžu mať tiež stratu kostnej hmoty (nízka minerálna hustota kostí) a „ticho“ kamene v obličkách a zlomeniny chrbtice zistené pri zobrazovaní. Nakoniec môže postúpiť asymptomatický primárny hyperparatyroidizmus a u ľudí sa môžu vyvinúť príznaky pozorované v klasickej forme HPPT.

- Klasická primárna hyperparatyreóza.

Charakteristickým znakom primárnej hyperparatyreózy je tvorba vápenatých obličkových kameňov (nefrolitiáza). Obličkové kamene môžu spôsobiť bolesť krížov v oblasti obličiek (obličková kolika) a bolesť v podbrušku. Niekedy sa môže vyvinúť poškodenie obličiek a obličky môžu fungovať menej efektívne, ako by mali (chronické zlyhanie obličiek).

Ľudia, ktorí sú chorí, môžu stratiť minerálnu hustotu kostí, čo môže prispieť k rednutiu a oslabeniu kostí (osteoporóza). Pacient môže mať predispozíciu na zlomeniny kostí a môže pociťovať bolesť kostí.

PGPT môže spôsobiť formu kostnej choroby nazývanej cystická fibróza osteitídy. Je to však zriedkavé. Pacienti sú náchylní na zlomeniny a môžu mať ďalšie kostrové abnormality a bolesť alebo citlivosť kostí v postihnutých oblastiach. Cystická vláknitá osteitída sa vyskytuje s progresívnym ochorením.

Mnoho nešpecifických symptómov je spojených s klasickou primárnou hyperparatyreózou. Nešpecifické znamená, že symptómy sú spoločné pre mnoho rôznych chorôb. Medzi tieto príznaky patrí:

• neúmyselná strata hmotnosti;
• vracanie;
• nevoľnosť;
• zápcha;
• neprirodzene silný, neuhasiteľný smäd (polydipsia);
• Časté močenie (polyúria)

Niektorí postihnutí ľudia pociťujú slabosť a únavu.

Mnoho ľudí s primárnou hyperparatyreózou hlásilo neuropsychiatrické symptómy, vrátane depresie, podráždenosti, psychózy a zníženej sociálnej interakcie. Kognitívna dysfunkcia je možná, čo znamená, že môžu nastať problémy s koncentráciou alebo pamäťou alebo ľudia môžu pociťovať nedostatok mentálnej jasnosti („mozgová hmla“).

Niekedy môže byť PGPT spojený s kardiovaskulárnymi ochoreniami vrátane vysokého krvného tlaku (arteriálna hypertenzia), nepravidelný srdcový rytmus (arytmia), zväčšenie a zhrubnutie ľavej dolnej srdcovej komory (ventrikulárna hypertrofia) a zatvrdnutie v dôsledku akumulácie vápnika (kalcifikácia) ciev a chlopní obehový systém. Kardiovaskulárne ochorenia boli spravidla hlásené u ľudí s ťažkou primárnou hyperparatyreózou. Veľa sa úplne nerozumie vzťahu medzi primárnou hyperparatyreózou a kardiovaskulárnymi ochoreniami (napr. Základná príčina kardiovaskulárnych problémov, ich odpoveď na liečbu atď.). Pokračuje výskum s cieľom lepšie porozumieť týmto dvom podmienkam a tomu, ako na seba vzájomne pôsobia alebo na seba pôsobia.

- Normocalcemická primárna hyperparatyreóza.

Tento stav je charakterizovaný vysokou hladinou paratyroidného hormónu, ale normálnou hladinou vápnika v krvi. Medzi príznaky súvisiace s touto formou primárnej hyperparatyreózy patria obličkové kamene, strata kostí a krehké kosti, ktoré môžu byť náchylné na zlomeniny (osteoporóza). Väčšina tejto choroby zostáva neznáma alebo nie je úplne objasnená. Niektorí vedci sa domnievajú, že normokalcemická forma PGPT môže byť ranou alebo miernou formou klasického PGPT.

- Kríza prištítnych teliesok (hyperkalcémia).

Paratyroidná kríza je zriedkavou komplikáciou primárnej hyperparatyreózy. U pacientov sa vyvinie závažná, život ohrozujúca hyperkalcémia. Príznaky môžu zahŕňať zmeny duševného stavu, ochorenie kostí, dehydratácia a obličkové kamene. Niekedy nevoľnosť, vracanie a silné bolesti brucha. U niektorých ľudí s hyperkalcémiou alebo miernou hyperparatyreózou sa neskôr vyvinie hyperkalcemická kríza (akútne zlyhanie prištítnych teliesok). U iných ľudí môže byť prvým znakom choroby hyperkalcemická kríza.

Príčiny a rizikové faktory

Najčastejšou príčinou primárnej hyperparatyreózy je malý, benígny nádor nazývaný adenóm. Obvykle sa jeden adenóm tvorí v jednej zo štyroch prištítnych teliesok, ale v niekoľkých prištítnych telieskach je možných viac adenómov. Prištítny teliesok adenóm spôsobuje nadmernú aktivitu postihnutej žľazy. Viacnásobná žľazová hyperplázia je asi 6-12%. Tento stav je charakterizovaný nárastom niekoľkých prištítnych teliesok v dôsledku zvýšenej rýchlosti reprodukcie ich buniek. Viacnásobná žľazová hyperplázia sa vyskytuje príležitostne (sporadicky) alebo ako súčasť väčšieho genetického syndrómu. Dvojité adenómy predstavujú asi 2-5%.

Vedci nevedia, prečo sa v prištítnych telieskach tvoria adenómy. Vo väčšine prípadov sa vyskytujú sporadicky a spravidla neexistuje žiadna rodinná anamnéza ochorenia. Vo vývoji PGPT môžu niekedy hrať úlohu genetické faktory. V sporadických formách sa tieto genetické variácie vyskytujú po oplodnení embrya a nie sú získané dedičnosťou (somatická mutácia). Pri adenómoch prištítnych teliesok sa pozorujú rôzne genetické zmeny (napríklad preskupenia, mutácie atď.).

Pri dedičných formách primárneho hyperparatyreózy sú variácie v onkogénoch a v nádorových supresorových génoch detegované s vyššou frekvenciou ako v bežnej populácii. Onkogény spôsobujú nekontrolovaný rast, keď je jedna zo spárovaných kópií (alel) defektná. Nádorové supresorové gény zvyčajne obmedzujú alebo zastavujú rast buniek. Tieto variácie sa prenášajú od rodičov alebo sa vyskytujú náhodne bez rodinnej anamnézy (nová mutácia).

PGPT možno považovať za súčasť väčšej genetickej poruchy vrátane mnohopočetná endokrinná neoplázia typ 1, mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 2A, syndróm hyperparatyreózy s nádorom čeľuste alebo familiárna izolovaná primárna hyperkalcémia. Ide o extrémne zriedkavé porušenia.

Ľudia, ktorí dostali žiarenie v oblasti hlavy a krku, sú vystavení väčšiemu riziku vzniku primárnej hyperparatyreózy, často 20-40 rokov po ožiarení.

Prištítne telieska uvoľňujú hormóny v reakcii na nízke hladiny vápnika. Pri PGPT uvoľňujú hormóny, keď telo nepotrebuje vápnik (zvýšená aktivita). Zvýšené hladiny hormónu prištítnych teliesok spôsobujú, že kosti uvoľňujú do krvného obehu viac vápnika, čo má za následok zvýšené hladiny vápnika (hyperkalcémia). Príznaky a symptómy primárnej hyperparatyreózy sa vyvíjajú v dôsledku zvýšených hladín paratyroidného hormónu a hyperkalcémie. Vápnik je minerál, ktorý sa ukladá v kostiach. Je nevyhnutný pre zdravé kosti a zuby. Vápnik tiež hrá dôležitú úlohu v kardiovaskulárnom systéme, svalových kontrakciách, zrážaní krvi a nervovej signalizácii. Vitamín D tiež pomáha regulovať vápnik a niekedy chýba ľuďom s PHPT.

Ovplyvnené populácie

Odhady výskytu a prevalencie primárnej hyperparatyreózy vo svete sa líšia. Väčšina ľudí s týmto ochorením, viac ako 80% na svete, nemá žiadne príznaky. Ľudia s príznakmi, obzvlášť závažnými, sú vo vyspelých krajinách menej bežní. Primárny hypertyreóza sa môže objaviť v každom veku, ale najčastejšie postihuje ľudí po 50. Incidencia je najvyššia u ľudí afroamerického pôvodu, po ktorých nasledujú belosi. Ženy sú postihnuté asi trikrát častejšie ako muži.

Incidencia PGPT je 20-200 nových pozorovaní na 100 000 obyvateľov. V USA je každoročne hlásených asi 100 000 prípadov, čo je 15,4 na 100 000, a u starších ľudí - 150 prípadov na 100 000 ľudí. V Európe je miera vyššia, v priemere 300 prípadov na 100 000 ľudí.

Symptomatické poruchy

Niektoré zo znakov alebo symptómov nasledujúcich stavov môžu byť podobné prejavom alebo príznakom primárnej hyperparatyreózy (PHPT). Porovnania môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku.

• Familiárna hypokalciurická hyperkalcémia - genetická porucha, pri ktorej dochádza k variácii v géne, ktorý kóduje proteín, ktorý určuje hladinu vápnika v krvi (receptor vápnika). Niekedy je variácia v inom géne. Rovnako ako u primárneho hyperparatyreózy sú hladiny vápnika v krvi zvýšené. Paratyroidný hormón je zvyčajne v hornom normálnom rozmedzí. Ľudia s týmto ochorením majú v bežnej populácii vyššie hladiny vápnika v krvi, ako je obvyklé, a to je pre ich telo „normálne“. Familiárna hypokalciurická hyperkalcémia sa odlišuje od primárnej hyperparatyreózy nízkym obsahom vápnika v moči, rodinnou anamnézou a v niektorých prípadoch aj genetickým testovaním. Chirurgia nevylieči a takmer nikdy nie je indikovaná na familiárnu hypokalciurickú hyperkalcémiu.
• Izolovaná familiárna hyperparatyreóza - zriedkavé genetické ochorenie charakterizované zvýšenou aktivitou prištítnych teliesok. Ľudia majú zvýšené hladiny vápnika v krvi, čo môže spôsobiť slabosť, únavu, vysoký krvný tlak, obličkové kamene a oslabené kosti, ktoré sú náchylné na zlomeniny (osteoporóza). Familiárny, izolovaný hyperparatyroidizmus je spôsobený variáciami génov vrátane gény MEN1, CDC73 a CASR, a je diagnostikovaná, ak neexistujú žiadne iné pridružené choroby endokrinných žliaz okrem HGPT. Tieto variácie sú dedičné autozomálne dominantným spôsobom. Niekedy je základná príčina neznáma a v týchto génoch nemožno nájsť žiadne variácie, čo naznačuje, že variácie v iných génoch by mohli spôsobiť familiárny izolovaný hyperparatyroidizmus.
• Paratyroidný karcinóm - zriedkavá forma rakoviny, ktorá postihuje prištítne telieska. Predstavuje asi 1% alebo menej ľudí s primárnou hyperparatyreózou. Pacienti majú zvyčajne veľmi vysoké hladiny vápnika v krvi (hyperkalcémia) a môžu pociťovať únavu, slabosť, zápchu, depresiu a zmätenosť. Môžu tiež pociťovať bolesť kostí a sú náchylní na zlomeniny a obličkové kamene. Väčšina ľudí s touto rakovinou má génový variant CDC73. Paratyroidný karcinóm sa môže vyskytnúť samostatne alebo ako súčasť väčšej genetickej poruchy. Operácia na odstránenie postihnutého prištítneho telieska je hlavnou možnosťou liečby. Niekedy sa spolu s chirurgickým zákrokom používajú aj lieky na zníženie vápnika v krvi.
• Sekundárna hyperparatyreóza týka sa ľudí s hyperparatyreoidizmom (vysoké hladiny paratyroidného hormónu s normálnou hladinou vápnika v krvi) je spôsobená inou poruchou. To môže zahŕňať chronické ochorenie obličiek, nedostatok vápnika v strave, malabsorpcia a závažný nedostatok vitamínu D. V niektorých prípadoch je sekundárna hyperparatyreóza pri liečbe základnej príčiny reverzibilná.

Diagnostika

Diagnóza HGPT je založená predovšetkým na testoch krvi a moču. Okrem toho sa vykonáva dôkladné klinické posúdenie symptómov a rodinnej anamnézy, ako aj množstvo ďalších špecializované testy na určenie príčiny, účinkov na kostru a obličky a potreby chirurgického zákroku rušenie. U ľudí s obličkovými kameňmi môže byť podozrenie na primárnu hyperparatyreózu.

- Analýzy a skúšky.

Bežné krvné testy, ktoré hodnotia rôzne stavy (biochemický skríning), môžu preukázať zvýšené hladiny vápnika. Nadmerné hladiny vápnika sú pri poruche bežné, ale môžu byť spôsobené aj inými príčinami. Na stanovenie hladiny paratyroidného hormónu v krvi je možné vykonať testy, ktoré môžu zmerať množstvo látky. Zvýšené hladiny vápnika a paratyroidného hormónu naznačujú diagnózu primárnej hyperparatyreózy.

Normocalcemická primárna hyperparatyreóza je zvyčajne diagnostikovaná u ľudí s nízkou hustotou kostí, keď sa testujú vysoké hladiny cirkulujúceho paratyroidného hormónu a zistí sa, že sú normálne vápnik. V týchto situáciách sú príčinou sekundárnej normokalcemickej hyperparatyreózy, ako napr nedostatok vitamínu D alebo zlyhanie obličiek.

Na meranie minerálnej hustoty kostí sa odporúča metóda známa ako duálna energetická röntgenová absorpciometria (DXA). Pri tomto vyšetrení si človek ľahne na stôl a robotická ruka prejde po vyšetrovanej oblasti. Na meranie hustoty kostí sa používa úzky lúč nízkoenergetických röntgenových lúčov. Niektorým pacientom sa odporúča RTG chrbtice na odhalenie skrytých zlomenín chrbtice.

Niekedy sa na detekciu „tichých“ obličkových kameňov môže použiť počítačová tomografia alebo ultrazvukové vyšetrenia. Počítačová tomografia používa počítač a röntgenové lúče na vytváranie obrazov špecifických tkanivových štruktúr, ktoré zobrazujú prierezy špecifických tkanivových štruktúr. Ultrazvuk používa odrazené zvukové vlny na vytváranie obrazov vnútorných orgánov a iných štruktúr. Ultrazvuk je štúdia, ktorá používa vysokofrekvenčné zvukové vlny na vytváranie častí orgánov a tkanív tela. Toto zariadenie vytvára zvukové vlny, ktoré sa odrážajú a zaznamenávajú a potom sa pomocou počítača prevádzajú na obrázky.

Krvný test sa môže vykonať špeciálne na kontrolu nedostatku vitamínu D. Na posúdenie hladín vápnika a niektorých ďalších chemikálií sa odporúča 24-hodinový zber moču. Lekárom to môže pomôcť určiť stav obličiek a riziko obličkových kameňov.

Štandardné ošetrenia

Chirurgia je hlavnou možnosťou liečby primárnej hyperparatyreózy. Bdelé čakanie a lieky môžu tiež hrať úlohu v liečbe niektorých pacientov.

- Chirurgická intervencia.

Chirurgické odstránenie prištítnych teliesok (paratyreoidektómia) je jediným možným liekom na primárnu hyperparatyreózu. Operácia vykonaná skúseným chirurgom môže úspešne vyliečiť chorobu u 95% ľudí. Preferovanou chirurgickou metódou na postihnutie jednej postihnutej prištítnej žľazy je minimálne invazívna paratyreoidektómia, ktorá sa vykonáva ambulantne. Chirurg urobí malý rez na krku, ktorý odstráni postihnutú žľazu. Tento postup sa vykonáva pomocou zobrazovacích techník na primárnu identifikáciu a lokalizáciu postihnutej prištítnej žľazy. Minimálne invazívny postup sa stáva čoraz bežnejšou metódou terapie.

Rozsiahlejší postup sa nazýva otvorená paratyroidektómia. Počas tohto postupu chirurg identifikuje všetky štyri prištítne telieska, aby zistil, ktoré z nich sú počas operácie postihnuté. Tento postup zahŕňa rez, zvyčajne v strednej a dolnej časti krku. Koža sa založí a svaly sa oddelia, aby chirurg mohol vidieť každú prištítnu žľazu. Biopsia, ktorá zahŕňa vyrezanie malej vzorky tkaniva a sledovanie vzorky pod mikroskopom, sa vykoná na akýchkoľvek postihnutých prištítnych telieskach. Táto operácia je veľmi úspešná, ale invazívnejšia. Otvorená paratyreoidektómia sa používa vtedy, ak nie je možné postihnutú prištítnu žľazu vizualizovať pred chirurgickým zákrokom alebo ak sú postihnuté viaceré žľazy.

Na identifikáciu postihnutých prištítnych teliesok a na pomoc chirurgovi počas operácie sa používajú metódy zobrazovanie vrátane ultrazvuku, technetrilovej scintigrafie a ďalších techník, ako je počítačová tomografia povolenia. Technetrilová scintigrafia prištítnych teliesok používa technetril, rádioaktívnu zlúčeninu. Táto zlúčenina je vstreknutá pacientovi a nakoniec je absorbovaná hyperaktívnymi prištítnymi telieskami. Spojenie je viditeľné špeciálnou kamerou a je možné identifikovať hyperaktívne prištítne telieska.

Chirurgický zákrok sa odporúča všetkým pacientom so symptomatickou HHPT (pacienti s ústavnými príznakmi spojenými s vysokými hladinami vápnika, ako je nevoľnosť, vracanie atď. u tých, u ktorých sa vyvinú obličkové kamene, ktorí majú zlomeniny súvisiace s týmto ochorením, a u pacientov s cystickými vláknitými osteitída). Operácia môže byť užitočná aj pre asymptomatických pacientov bez akýchkoľvek kontraindikácií.

Pacienti s miernou hyperparatyreózou, ktorí nepodstúpili operáciu, by mali byť pravidelne sledovaní, aby sa zistilo, či choroba postupuje. Vyhnite sa dehydratácii pitím veľkého množstva tekutín a vyhýbaním sa diuretikám, ktoré zvyšujú frekvenciu močenia. Títo pacienti by mali byť sledovaní z hľadiska funkcie obličiek a minerálnej hustoty kostí, aby sa zistil akýkoľvek pokles alebo zmena.

- Lieky.

Lieky je možné použiť na liečbu niektorých ľudí s primárnou hyperparatyreózou, ktorí neboli podrobení chirurgickému zákroku. Bisfosfonáty, skupina liekov, ktoré môžu zabrániť úbytku kostnej hmoty, sa môžu použiť na liečbu osteoporózy. Kalcimimetiká sú lieky, ktoré napodobňujú účinky vápnika na tkanivá a môžu prinútiť prištítne telieska produkovať menej prištítnych teliesok.

Cinacalcet (Mimpara®) je schválený FDA na liečbu ľudí s primárnou hyperparatyreózou, ktorí trpíte závažnou hyperkalcémiou a nemôžete podstúpiť chirurgický zákrok, rovnako ako ľudia, ktorých hyperparatyreóza sa vyskytuje v dôsledku karcinómu prištítnych teliesok žľazy. Je schválený aj na sekundárnu hyperparatyreózu chronické ochorenie obličiek. Cinacalcet je druh kalcimimetika.

Nedostatok vitamínu D by sa mal liečiť opatrne pridaním vitamínu D do stravy. Optimálna dávka alebo režim na doplnenie vitamínu D pre ľudí s PGPT nie je známa.

Pacienti by sa mali vyhýbať dehydratácii, pretože to môže viesť k zvýšeniu hladiny vápnika. To sa môže stať, keď sa človek dehydratuje kvôli nevoľnosti a vracaniu počas choroby. Ľudia, ktorí sú dehydrovaní, by mali vyhľadať lekársku pomoc.