Trismus: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je Trismus?

Lockjaw z gréckeho „trismus“ (škrípanie zubami) označuje obmedzenie rozsahu pohybu čeľustí. Trismus, bežne označovaný ako "čeľusťový trismus", je často dôsledkom pretrvávajúceho tetanického spazmu žuvacích svalov. Pôvodne bol tetizmus popísaný pri tetane, teraz sa týka obmedzenia otvárania úst pre akúkoľvek etiológiu. Aj keď môžu existovať jednosmerné obmedzenia, podľa definície je trism obojsmerný proces je výsledkom zvýšeného tónu sprostredkovaného eferentnou časťou reflexného oblúka trigeminu nerv. Trizmus je najčastejšie dočasný a zvyčajne ustúpi za menej ako 2 týždne, ale môže dôjsť aj k trvalému trismu. Trismus môže interferovať s normálnou rečou a jedlom, vrátane schopnosti normálne prehĺtať.

Príčiny a rizikové faktory

Existuje mnoho etiológií, ktoré ovplyvňujú vývoj trizmu. Niektorí autori klasifikovali trismus podľa postihnutia temporomandibulárneho kĺbu (TMJ) alebo intraartikulárnych príčin oproti extraartikulárnym príčinám. Iní rozdelili príčiny do širokých kategórií, ako sú infekčné, traumatické a neoplastické zdroje. Ochorenie môže spôsobiť trismus, ale naopak, môže byť aj iatrogénne v dôsledku predpísaných intervencií a ošetrení. Nasledujú niektoré zo stavov spojených s trizmom:

Traumatické príčiny:

• hemartróza / hematóm;
• zlomenina alebo dislokácia dolnej čeľuste alebo zygomatický oblúk;
• kontúzia temporomandibulárneho kĺbu (TMJ);
• intraartikulárne ostrovčeky / cudzie telesá;
• posunutý meniskus;
• priame poškodenie žuvacích svalov.

Príčiny zápalu:

• artróza;
• fibróza mäkkých tkanív;
• ankylóza TMJ;
• reumatoidná artritída;
• sklerodermia;
• dočasná arteritída.

Infekčné príčiny:

• pyogénna artritída;
• osteomyelitída spodná čeľusť;
• tonzilitída;
• peritonsilárne alebo iné hltanové abscesy;
• tetanus;
• zápal mozgových blán;
• odontogénny absces;
• prasiatko;
• príušný absces.

Vrodené malformácie:

• Sekvencia Pierra-Robina;
• syndróm trizmu-pseudokamptodaktylie.

Novotvary hlavy a krku:

• karcinóm hltana;
• nádory príušnej žľazy.

Odontogénne príčiny:

• zasiahnutý tretí molár (alebo po odstránení).

Iatrogénne príčiny:

• perioperačný zápal;
• radiačná terapia rakoviny hlavy a krku.

Neurogénne príčiny:

• tetanus;
• zápal mozgových blán;
• status epilepticus;
• parkinsonizmus;
• strychnín, otrava fenotiazínom;
• vedľajšie účinky liekov (fenotiazíny, metoklopramid, tricyklické antidepresíva);
• hypokalciémia, hypomagneziémia, respiračné alkalóza.

Psychogénne príčiny (porucha konverzie).

Epidemiológia

Prevalencia trizmu sa veľmi líši, čiastočne kvôli nedostatku jasných kritérií. Normálne otvorenie čeľuste presahuje 30-40 mm. Trismus je definovaný ako otvor ústia menší ako 40 mm; iní to definovali ako 15 až 30 mm otvor alebo dokonca menej ako 20 mm. Niektorí autori navyše klasifikujú trismus podľa vizuálneho hodnotenia otvárania úst (mierne / stredne ťažké / závažné alebo 1. až 3. stupeň, čo tiež zodpovedá otváraniu úst). Incidencia je veľmi variabilná a závisí od príčinnej etiológie. Je dôležité si uvedomiť, že trismus je bežným nálezom u určitých úzkych skupín pacientov ako napr pacienti s vrodenými syndrómami mikrognatie alebo tí, ktorí podstupujú radiačnú terapiu rakoviny hlavy a krku. Podmienka môže byť aj relatívne zriedkavou komplikáciou bežných zdravotných stavov, ako napr zápal hltana.

Patofyziológia

Svaly zodpovedné za zatváranie úst, konkrétne žuvacie svaly, spánkový lalok a mediálne pterygoidné svaly, pôsobia 10 -krát silnejšie ako svaly otvárajúce ústa, vrátane laterálneho pterygoidu, digastrika a sublingválu svaly. Inerváciu väčšiny týchto svalov zabezpečuje mandibulárna časť piateho lebečného nervu. Svalové skupiny, ktoré riadia otváranie a zatváranie čeľuste, pôsobia antagonisticky, pretože neurogénna stimulácia jednej skupiny spôsobuje inhibíciu reflexných nervov druhej skupiny. Napriek tomu, že provokujúca porucha môže byť jednostranná, aktivovaný reflex je obojstranný.

príznaky a symptómy

Pri pokuse o násilné otvorenie úst môžu pacienti s trizmom pociťovať obmedzené otváranie úst a niekedy aj bolesť. Pacienti však majú často sťažnosti súvisiace skôr s príčinným stavom než s následným trizmom. Ľudia s odontogénnou etiológiou sa môžu sťažovať na bolesť a opuch zubov alebo ďasien; pacienti s traumatickými príčinami môžu pociťovať bolesť v oblasti tváre alebo dolnej čeľuste. Horúčka môže naznačovať infekčný zdroj; strata hmotnosti môže byť viditeľná u pacientov s neoplastickými príčinami; karpopedické kŕče a parestézie môžu sprevádzať trismus u pacientov s neurogénnymi alebo metabolickými príčinami. História užívania tabaku alebo známa rakovina môžu vyvolávať podozrenie na neoplastickú príčinu.

Trismus je častejšie symptóm zistený pri fyzickom vyšetrení, ku ktorému dochádza pri pokuse o vizualizáciu štruktúr ústnej dutiny a hltana prostredníctvom otvorených úst. To vytvára problém pre ošetrujúceho lekára, ktorý sa pokúša zistiť príčinu trizmu, pretože podľa definície toto obmedzenie obmedzuje hodnotenie intraorálnych štruktúr, ktoré môžu byť do neho zahrnuté pôvod. Ak je to možné, vyšetrenie by malo smerovať na zuby a ďasná; kosti tváre a temporomandibulárny kĺb; faryngálne stĺpce, mandle a uvula; krk. Posúdenie reči pacienta môže znamenať rozdiel; niektoré infekcie hrdla spojené s trizmom môžu tiež spôsobiť zmeny v hlase pacienta.

Diagnostika

Trismus je diagnostikovaný klinicky. Pri určovaní etiológie a lézií TMJ môžu byť užitočné ďalšie zobrazovacie pomôcky. Počítačová tomografia môže byť nápomocná pri odhaľovaní traumatickej etiológie vrátane hematómov alebo zlomenín tváre a dolnej čeľuste, ak existuje podozrenie. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou môže byť tiež užitočné na detekciu objemových lézií alebo abnormalít v štruktúrach hltana alebo úst.

- Odlišná diagnóza.

Pretože trizmus znamená obmedzené otvorenie úst, bez ohľadu na etiológiu, nemá širokú diferenciálnu diagnostiku. Niektorí autori tvrdili, že „pravý trizmus“ je sprostredkovaný trigeminálnym nervom a intraartikulárne príčiny dysfunkcie úst, ako je ankylóza alebo TMJ fibróza, by sa mali posudzovať oddelene. Iní definovali také intraartikulárne procesy ako podtriedy trizmu.

Liečba

Liečba trizmu je zameraná na provokujúcu etiológiu a je zvyčajne liečená symptomaticky. Intervencie zamerané na symptómy, vrátane tepelnej terapie, analgetík ako napr nesteroidné protizápalové liekya svalové relaxancie, je možné ich zvážiť v akútnej fáze a boli popísané ako základ liečby nekomplikovaného prechodného trizmu. Pacienti s posttraumatickým a pooperačným trizmom, najmä ak pretrvávajú dlhšie ako 1 týždeň, môžu tiež vyžadovať naťahovacie cvičenia. Cvičenia väčšinou pozostávajú z opakovaných pokusov o otvorenie úst, prekonania aplikovaného odporu, ktoré sú spravidla rozdelené do niekoľkých sedení denne. Trismus sa môže stať chronickým s fibrózou alebo prebiehajúcou radiačnou terapiou; V týchto prípadoch môže pomôcť dynamická fyzioterapia, niekedy pomocou komerčne dostupných zariadení obnovenie pohybu čeľustí alebo mikroprúdová terapia, najmä v prípadoch odolnejších voči konzervatívnejším prístupov. Niekoľko autorov tiež opísalo liečbu derivátmi xantínu, ako je pentoxifylín.

Predpoveď

Trismus zvyčajne prechádza sám a často trvá 2 týždne. Pri detekcii u určitých skupín pacientov, napríklad u pacientov, ktorí sú v dôsledku žiarenia terapia vyvinula fibrózu, priebeh trismu môže byť dlhý a odolnejší voči konzervatívnosti liečenie.

Komplikácie

Mnoho infekčných a traumatických príčin trismu môže mať aj sprievodné komplikácie; napríklad odontogénna infekcia, ktorá spôsobuje trismus, môže byť ďalej komplikovaná celulitídou tváre alebo mandibulárnou osteomyelitídou. Trismus môže tiež narušiť správnu ústnu výživu a hydratáciu. Navyše, trismus môže byť spojený s aspiráciou kvôli narušenému mechanizmu prehĺtania. Je tiež potrebné poznamenať, že orofaryngeálna intubácia nemusí byť možná u pacientov s významným trizmom, vyžadujúcim iné prístupy, ako je nazofaryngeálna intubácia alebo tracheotómia. Keď sa trvanie stavu zvyšuje, trizmus môže viesť k fibróze TMJ, ktorá si vyžaduje cielenú terapiu.