Biliárna atrézia: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je biliárna atrézia?

Biliárna atrézia (biliárna atrézia) Je obštrukčná cholangiopatia neznámej etiológie, ktorá postihuje intrahepatálne aj extrahepatálne žlčovody. V novorodeneckom období sa prejavuje pretrvávajúcou žltačkou, stoličkami hlinenej farby a hepatomegáliou. Tento stav je smrteľný, ak sa nelieči, a miera prežitia po 3 rokoch je menej ako 10%.

Najstaršia zmienka o tomto stave pochádza z roku 1817 od doktora Johna Burnsa, ktorý ho opísal ako nevyliečiteľný stav žlčového aparátu. Neskôr prvý chirurgický úspech dosiahol Dr. William Ladd v roku 1920, ale biliárna atrézia bola naďalej žalostná. výsledok až do päťdesiatych rokov minulého storočia, keď doktor Morio Kasai prvýkrát popísal portoenterostómiu prerušením proximálnej biliárnej obštrukcie a vytvorením slučky Roux-en-Y. Teraz je považovaný za štandardný postup a je ponúkaný všetkým deťom, ktoré podstupujú chirurgickú korekciu. S rozvojom transplantačnej chirurgie sa transplantácia pečene stala možnosťou dostupnou pre deti, ktoré buď zlyhali obnoviť tok žlče počas počiatočnej Kasaiho portoenterostómie alebo u ktorého sa neskôr vyvinula cirhóza pečene etapy.

príznaky a symptómy

U detí v novorodeneckom období pretrvávajúce žltačka, stoličky hlinenej farby a hepatomegália. Žltačka u akéhokoľvek dieťaťa staršieho ako 14 dní by už nemala byť považovaná za fyziologickú a dieťa by malo byť hodnotené. Viac ako polovica detí s biliárnou atréziou má spočiatku pigmentovanú stolicu, ktorá sa neskôr stane acholickou a ako choroba postupuje, objavujú sa znaky cirhóza pečene a zlyhanie pečeneprejavuje sa hmatateľnou hepatomegáliou, splenomegáliou, ascites, znaky portálnej hypertenzie a vývojové postihnutia.

Príčiny a rizikové faktory

Etiológia biliárnej atrézie nie je známa. Teórie naznačujú mnoho etiologických a príčinných faktorov, genetických aj získaných. Keďže asi 3% až 20% detí s biliárnou atréziou má akýkoľvek pridružený syndróm resp ďalšia vrodená anomália a biliárna atrézia je v niektorých geografických oblastiach bežnejšia regiónoch. Je pravdepodobné, že v patogenéze choroby je prítomná nejaká genetická zložka, aj keď jednotná etiológia ešte nebola objavená. Popísaných bolo iba niekoľko rodinných prípadov a u dvojčiat nebol zaznamenaný žiadny nárast chorobnosti.

Extrahepatálne žlčové cesty sa najskôr stanú viditeľnými ako vydutie z predného hrubého čreva v 20. deň tehotenstva a intrahepatálne žlčové cesty sa stanú viditeľnými v 45. deň, ktoré sú vytvorené z primitívnych hepatocyty. Hepatálne hilum je spojením medzi prídavným a intrahepatálnym žlčovodom a úspešné spojenie je rozhodujúce pre vývoj otvoreného žlčového systému. Nesyndromatický izolovaný typ biliárnej atrézie môže byť dôsledkom nesprávnej prestavby v živote plodu v hepatálnom hile. Toto je podporené skutočnosťou, že existuje podobnosť pri cytokeratínovom farbení žlčových ciest u pacientov s atréziou žlčových ciest a žlčových ciest plodu v prvom trimester, ktorý zvyšuje možnosť atrézie žlčových ciest v dôsledku zhoršenej prestavby žlčových ciest v pečeňovom hile so zachovaním fetálnej žlčovej cesty potrubia.

Iné teórie uprednostňujú možné získané, zápalové a infekčné príčiny patogenézy ochorenia. Rotavírusy, reovírus typu 3, sa špecificky označujú ako ich perinatálne zvieracie modely spôsobujúce biliárnu atréziu; tieto výsledky však neboli vždy pozorované u ľudí.

Existujú tiež štúdie preukazujúce poškodenie imunitného kanála u pacientov s biliárnou atréziou v dôsledku zvýšenej expresie medzibunkovej adhéznej molekuly ICAM-1 v žlčovodoch.

Ďalšie štúdie podporujú získanú etiológiu so sezónnym zoskupovaním prípadov, najmä počas zimných mesiacov, a pretože 50% detí s týmto ochorením malo v skoršom veku pigmentovanú stolicu, ktorá sa potom stala hlinou farby.

Klasifikácia.

Biliárna atrézia nie je jediným ochorením spôsobeným špecifickou etiológiou, ale skôr fenotypom vyplývajúcim z odlišnej etiológie. Je široko zaradený do syndrómových a nesyndrómových izolovaných odrôd. Davenport a kol. zoskupené určité formy biliárnej atrézie na základe podobností.

- Syndróm biliárnej atrézie a malformácií sleziny.

Biliárna atrézia je spojená s polyspléniou, vaskulárnymi abnormalitami vrátane preukazodenálneho portálu žila, prerušená vena cava, azygotické pokračovanie, malformácia srdca, malrotácia a transpozícia vnútornej orgány. U tohto typu sa malformácia vyskytuje v počiatočnom štádiu embryogenézy a je príčinou ďalších anomálií. Materské cukrovkaZdá sa, že to hrá svoju rolu, a tu prevládajú ženy.

- Cystická biliárna atrézia.

U tohto typu je pozorovaná obliterácia žlčového systému s cystickou dilatáciou. Udáva sa, že sa pohybuje okolo 10% a má lepšiu prognózu.

- Cytomegalovírusová IgM + as spojená s biliárnou atréziou.

Tento typ predstavuje asi 10% prípadov. Tieto deti majú vyššie hladiny bilirubínu a AST, ako aj zápalovejšie infiltráty v extrahepatálnom biliárnom aparáte na histológii. Táto skupina pacientov má horšiu prognózu.

- Izolovaná biliárna atrézia.

Jedná sa o najväčšiu skupinu, ale etiológia nie je známa.

Morfologická klasifikácia.

Morfologická klasifikácia je založená na úrovni obliterácie lúmenu žlče. Japonská asociácia detských chirurgov ju klasifikovala ako:

• Typ I: obliterácia spoločného žlčovodu.
• Typ II a: obliterácia spoločného pečeňového kanálika.
• Typ II b: obliterácia spoločného žlčovodu, pečeňového kanálika, cystického kanálika bez anomálií žlčníka a cystická dilatácia pečeňového hilu.
• Typ III: obliterácia spoločného žlčovodu, pečeňového a cystického kanálika bez anastomóznych kanálikov v hepatickom hile; toto je najbežnejšia odroda.

Epidemiológia

Boli hlásené znateľné regionálne variácie biliárnej atrézie, s vyšším výskytom na Taiwan a Japonsko od 1 do 5 na 1 000 živonarodených detí a nižšie v Anglicku a Walese od 1 do 5 z 20 000. Niektoré malé série tiež vykazovali sezónnu variabilitu. Ostatní vykazovali miernu ženskú prevahu.

Medzi rôznymi druhmi biliárnej atrézie s frekvenciou syndrómu existujú geografické rozdiely biliárna atrézia a malformácie sleziny zaznamenané v európskych štúdiách sú 10%a v Ázii - veľa menšie. V Číne bolo hlásených mnoho prípadov cytomegalovírusu IgM + ve spojených s biliárnou atréziou.

Histopatológia

Histologické vyšetrenie vzoriek biliárnej atrézie ukazuje premennú fibróza pečene, proliferácia žlčových ciest, zablokovanie žlčových ciest, cholestáza, infiltrácia zápalových buniek. Proliferácia žlčových ciest je spomedzi všetkých znakov vysoko citlivým a špecifickým markerom biliárnej atrézie.

Diagnostika

Neexistuje jediná metóda, ktorá by dokázala presne určiť biliárnu atréziu z iných príčin konjugovanej hyperbilirubinémie s vysokou špecifickosťou. Na stanovenie diagnózy sa deti podrobujú sérologickým a rádiologickým testom, ako aj histopatológii.

Laboratórny výskum.

S atréziou žlčových ciest sa zvyšujú hladiny priameho a nepriameho bilirubínu a konjugovaná časť sa zvyšuje. Pretože sú hladiny alkalickej fosfatázy u detí zvýšené v dôsledku prestavby kostí, mala by sa zmerať pečeňová špecifická 5 'nukleotidázová frakcia. Gama-glutamyl transpeptidáza (GGTP) je prítomná v žlčovej membráne tubulov a zvyšuje sa v prípade obštrukcie žlčových ciest. GGTP poskytuje diagnostickú presnosť od 50% do 60% pre biliárnu atréziu. Sérové ​​hladiny transamináz sú mierne zvýšené.

Vizuálny výskum.

— Ultrazvuk.

Ultrasonografia je ľahko dostupný neinvazívny test, ktorý môže poskytnúť cenné informácie o štruktúre pečene, priechodnosti ciev, ascite; a môže tiež vylúčiť iné príčiny obštrukčnej žltačky, ako je spoločná cysta žlčovodu. Ultrazvuk ukazuje hypopláziu žlčníka alebo jej nedostatok. To sa dá urobiť pred jedlom aj po jedle; ktorý ukáže nenaplnenie žlčníka. Môže identifikovať symptóm trojuholníkovej jazvy; opísaná ako prítomnosť pevného zvyšku proximálneho žlčovodu pred bifurkáciou portálu. Niektorí autori však nesúhlasia s presnosťou a špecifickosťou tejto vlastnosti. Antenatálne môžu byť deti s vrodenou biliárnou atréziou detegované abnormálnym ultrazvukom matky asi 20 týždňov tehotenstva, čo môže uľahčiť včasný popôrodný ultrazvuk a včasné odporučenie špecialisti. Napriek jednoduchosti a dostupnosti ultrazvuku je diagnostická presnosť tejto metódy na diagnostiku atrézie iba 78%.

- Hepatobiliárna scintigrafia.

Používa zlúčeninu kyseliny diizopropylinodioctovej označenú technéciom (DYSIDA). Prítomnosť izotopu v čreve vylučuje atréziu žlčových ciest. Spoľahlivosť tohto testu je narušená, keď sú hladiny konjugovaného bilirubínu vysoké. Má tiež 10% falošne pozitívnych alebo falošne negatívnych výsledkov.

Endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia.

Nie je široko používaný kvôli obmedzenej dostupnosti bočných pohľadov na novorodencov. Keďže skúsenosti a dostupnosť rastú, je pravdepodobné, že sa táto metóda použije v situáciách, keď iné testy nedokázali potvrdiť diagnózu.

Intubácia dvanástnika.

Aspirácia tekutiny zafarbenej žlčou z dvanástnik vylučuje atréziu žlčových ciest. Tento test nie je široko používaný, pretože je invazívny a nespoľahlivý.

Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a magnetická rezonancia cholangiopancreatografia (MRCP)).

Tieto testy poskytujú veľkú presnosť, ale nie je ľahké ich vykonať z dôvodu nákladov a potreby sedácie a obmedzenej autorizácie v tomto mladom veku.

Pečeňová biopsia.

Biopsia pečene môže odlíšiť atréziu s vysokým stupňom presnosti od ostatných príčin cholestatickej žltačky. K znakom naznačujúcim biliárnu atréziu patrí proliferácia žlčových ciest, upchatie žlče, viacjadrové obrovské bunky, fokálna nekróza parenchýmu pečene, extramedulárna hematopoéza a infiltrát zápalové bunky. Medzi týmito vlastnosťami je proliferácia žlčovodov považovaná za najcitlivejší a najšpecifickejší znak.

Liečba

Chirurgické vyšetrenie je jedinou metódou presnej a spoľahlivej diagnostiky a liečby biliárnej atrézie.

- pooperačné cholangiografia.

Pooperačná cholangiografia umožní definitívne diagnostikovať atréziu podľa zhoršeného prechodu farbiva do intrahepatálneho a extrahepatálneho biliárneho systému.

- Portoenterostómia podľa Kasai.

Štandardnou chirurgickou technikou je vytvorenie portoenterostómie pečene Roux-en-Y (postup Kasai), pri ktorom vykonáva sa excízia vláknitého zvyšku žlčovodov, operácia vláknitej portálnej platne s pitvou na bifurkáciu portálna žila. Slučka Roux-en-Y obnovuje žlčovo-črevnú kontinuitu a umožňuje odtok žlče.

V zriedkavých prípadoch, keď žlčníka a spoločný žlčovod nie je patentovaný, môže sa zvážiť možnosť portocholecystostómie. Anastomóza však nie je taká flexibilná ako štandardná Rouxova slučka a revízie na opätovnú obštrukciu žlčových ciest boli popísané s horším dlhodobým výsledkom. Má nižšiu frekvenciu cholangitídy. V niektorých prípadoch bola popísaná hepatikojejunostómia s atréziou žlčových ciest typu I, ale výsledky sú nižšie ako štandardný postup Kasai.

Po chirurgickom zákroku na zlepšenie drenáže žlčových ciest sa ako adjuvans používa niekoľko liečiv, medzi nimi sú široko popísané steroidy a kyselina ursodeoxycholová. Steroidy znižujú zápalovú reakciu a podporujú vylučovanie žlče. Jedna prospektívna, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia použila nízku dávku prednizolónu (2 mg / kg / deň) a vykazoval výrazne zvýšenú mieru zotavenia zo žltačky v skupine steroidov, ale nepriniesol žiadny prínos v miera prežitia. Iná štúdia START (randomizovaná štúdia so steroidmi v biliárnej atrézii) nepreukázala pozitívny vplyv vysokých dávok steroidov na biliárny lumen šesť mesiacov po operácii a mal skorší nástup vedľajších účinkov spojených s steroidy. Kyselina ursodeoxycholová je hydrofilná žlčová kyselina a je typicky prítomná v množstve asi 1% až 4% z celkovej zásoby žlčových kyselín. Je známe, že podporuje elimináciu žlče a je často predpísaný v pooperačnom období.

- Transplantácia pečene.

Transplantácia pečene je možnosťou navrhnutou v prípade, že je cirhóza pečene pokročilá alebo ak zlyhala Kasaiho portoenterostómia.

Predpoveď

Hlavné faktory určujúce uspokojivý výsledok po portoenterostómii.

- Vek pri počiatočnom chirurgickom zákroku.

Fibróza pečene je faktor závislý od času. Vek portoenterostómie a výsledky chirurgickej intervencie však nemajú lineárny vzťah. Toto bolo preukázané v kohortovej analýze veku, ktorá ukázala, že až do veku 90 dní výsledok portoenterostómie nemožno určiť iba vekom pre prípady izolovanej biliárnej odrody atrézia.

- Syndróm biliárnej atrézie a malformácií sleziny

Dojčatá s biliárnou atréziou a malformáciami sleziny už reagujú na Kasaiho operáciu a majú celkove horšiu prognózu s vyšším rizikom smrti.

— CMVIgM + ve pridružená biliárna atrézia.

Nesie najnepriaznivejší výsledok a najvyššie riziko smrti u dojčiat s atréziou.

— Úspešné dosiahnutie pooperačného odtoku žlče.

Uspokojivý odtok žlče s dobrým klírensom žlče po portoenterostómii poskytuje lepšie prežitie s natívnou pečeňou. Nio a kol. uviedli, že väčšina pacientov, ktorí prežili viac ako 20 rokov po TELAmali normálne alebo stredne zvýšené výsledky testov funkcie pečene po PE. Podobne Uchida a kol. uviedli, že sérové ​​hladiny AST merané 1 rok po PE sú silným prediktorom dysfunkcie pečene. Gupta a kol. uviedli, že došlo k štatisticky významnému poklesu GGT po portoenterostómii v porovnaní s predoperačnými hladinami u pacientov, ktorých žltačka ustúpila.

— Veľkosť mikroskopických kanálikov v hile.

Niekoľko štúdií ukázalo, že veľkosť mikroskopických žlčovodov v rezanom zvyškovom žlčovode má prognostickú hodnotu. Iní toto tvrdenie odmietli.

Komplikácie

Pooperačné komplikácie zahŕňajú cholangitídu, únik anastomózy, črevná obštrukcia, portálnej hypertenzie a hepatopulmonálneho syndrómu.

- Cholangitída.

Presný mechanizmus, akým sa cholangitída vyvíja, nie je známy. Vytvorenie Rouxovej slučky s obnovením bilio-intestinálneho prietoku krvi však vedie k kolonizácii slučky baktériami a predisponuje k vzostupnej cholangitíde. Cholangitída je hlásená v 50% prípadov.

V minulosti chirurgovia vyskúšali niekoľko chirurgických techník na zníženie rizika cholangitídy, ale žiadna nepomohla.

U detí s cholangitídou dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, exacerbácii žltačky a zvýšeniu aktivity pečeňových enzýmov. Liečba by mala byť rýchla a agresívna širokospektrálnymi intravenóznymi antibiotikami s dobrým pokrytím gramnegatívnych baktérií.

- Portálna hypertenzia.

Väčšina detí s biliárnou atréziou v dôsledku fibrózy pečene má vysoký portálny tlak. Pretože fibróza pečene závisí od času, koreluje s vekom pri portoenterostómii a hladinách bilirubínu. Toto je zlý prognostický znak, pretože u väčšiny detí sa vyvinie portálna hypertenzia, krvácanie z varixov a zlyhanie pečene v konečnom štádiu.

- Krvácanie z kŕčových žíl.

Kŕčové žily pažeráka sa vyvíja v priemere 2 až 3 roky po portoenterostómii Kasai u 60% detí, z ktorých asi 30% bude krvácať. Endoskopické sledovanie sa odporúča pre každé dieťa s biliárnou atréziou. Pacienti s aktívnym krvácaním vyžadujú skleroterapiu alebo obväz.

- Ascites.

Ascites môže byť spôsobený portálnou hypertenziou, hypoalbuminémiou a hyponatrémiou. Obvykle sa odporúča terapia spironolaktónom.

- intrahepatické cysty.

Biliárne cysty alebo "jazerá" sa môžu vyvinúť v pečeni pacientov s biliárnou atréziou a spôsobiť opakujúce sa záchvaty cholangitídy. Odporúča sa dlhodobé používanie širokospektrálnych antibiotík. Prípady, ktoré nereagujú, vyžadujú transplantáciu pečene.

- Hepatopulmonálny syndróm.

Tento syndróm je charakterizovaný cyanóza, dýchavičnosť, hypoxia a prsty Hippokrata. Predpokladá sa, že difúzny intrapulmonálny posun je spôsobený vazoaktívnymi zlúčeninami črevného pôvodu, ktoré obchádzajú sínusovú inaktiváciu. Na zvrátenie procesu je zvyčajne potrebná transplantácia pečene.

- Malígny nádor.

Hlásené zriedkavé prípady malígnych zmien cirhózy pečene po portoenterostómii (hepatocelulárny karcinóm alebo cholangiokarcinóm).