Perikardiálny výpotok: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je perikardiálny výpotok?

Perikardiálny výpotok sa týka akumulácie tekutiny v perikardiálnom vaku obklopujúcom srdce. Perikardiálny vak pozostáva z tenkého viscerálneho perikardu, ktorý pozostáva z jednej vrstvy buniek prichytených k srdcovému epikardu a hrubšieho vláknitého tkaniva. temenný perikard, zložený z kolagénu a elastínu, ktorý je pripevnený k pľúcam, bránici, hrudnej kosti, veľkým cievam a ďalším štruktúram obklopujúceho mediastinum srdce. U zdravého človeka obsahuje perikardiálny vak 15 až 50 ml seróznej tekutiny.

príznaky a symptómy

Pacient môže mať výrazný perikardiálny výpotok bez známok alebo symptómov, najmä ak sa tekutina zvyšuje pomaly.

Ak sa objavia príznaky perikardiálneho výpotku, môžu zahŕňať:

• dýchavičnosť alebo dýchavičnosť (dýchavičnosť);
• nepohodlie pri dýchaní v ľahu (ortopnoe);
• bolesť v hrudi, zvyčajne za hrudnou kosťou alebo na ľavej strane hrudníka;
• plnosť v hrudníku;
• opuch nohy alebo brucho.

Príčiny a rizikové faktory

Etiológia perikardiálneho výpotku sa veľmi líši a možno ho rozdeliť do niekoľkých kategórií:

• Infekčné: Perikardiálny výpotok môže byť spôsobený infekciou rôznymi vírusovými, bakteriálnymi, hubovými a dokonca parazitickými patogénmi.
• Zápalové / reumatologické: početné autoimunitné chorobypočítajúc do toho systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída a Sjogrenov syndrómmôže spôsobiť perikardiálny výpotok.
• Neoplastické: Metastatické ochorenie aj primárne srdcové nádory môžu spôsobiť perikardiálny výpotok. Rakovina pľúc Je najčastejšou príčinou malígneho perikardiálneho výpotku.
• Trauma: Tupé, prenikavé a iatrogénne poranenie myokardu, aorty alebo koronárnych ciev môže viesť k akumulácii krvi v perikardiálnom vaku.
• Srdcové: postinfarktový syndróm (takzvaný Dresslerov syndróm), kardiochirurgia, prasknutie srdcovej steny.
• Cievne: Disekcia aorty typu A môže byť komplikovaná srdcovou tamponádou.
• Idiopatické: Mnoho prípadov perikardiálneho výpotku je idiopatických.
• Iné: Existuje mnoho ďalších etiológií perikardiálneho výpotku, vrátane žiarenia, chronické ochorenie obličiek a zlyhanie obličiek, kongestívne srdcové zlyhanie, cirhóza pečene, hypotyreózavedúce k myxedému, ovariálnemu hyperstimulačnému syndrómu a vyvolanému liekmi.

Epidemiológia

Perikardiálny výpotok je možný pre všetky vekové kategórie a populácie. Prevládajúca etiológia výpotku závisí od demografických charakteristík, akými sú vek, geografia a komorbidné podmienky. Existuje veľmi málo údajov o prevalencii a frekvencii perikardiálneho výpotku. Vírusová perikarditídavedúce k výpotku je najčastejšou príčinou vo vyspelých krajinách. Perikardiálny výpotok spôsobený mykobaktériami je v rozvojových krajinách bežný tuberkulóza. Bakteriálna a parazitická etiológia je menej častá.

Medzi nezápalovými perikardiálnymi výpotkami môžu viacnásobné malignity viesť k perikardiálnemu výpotku. U pacientov s perikardiálnym výpotkom predstavujú malígne novotvary 12% až 23% prípadov perikarditídy. U pacientov s HIV bol perikardiálny výpotok zaznamenaný u 5–43%, v závislosti od kritérií zaradenia, so stredne ťažkým až ťažkým výpotkom u 13%. Podľa štúdie na pediatrických pacientoch, kardiochirurgický zákrok (54%), neoplázia (13%), obličkové (13%), idiopatické alebo vírusová perikarditída (5%) a reumatologické (5%) boli hlavnými príčinami perikarditídy a perikardiálnych výpotkov v deti.

Patofyziológia

Perikardiálny výpotok je akútna alebo chronická akumulácia tekutiny v perikardiálnom priestore. Výpotok môže byť transudatívny, exsudatívny alebo krvavý. Perikard má obmedzenú elasticitu a v akútnych prípadoch je na vyvolanie srdcovej tamponády potrebné 100 až 150 ml tekutiny.

Akumulácia tekutiny zvyšuje tlak v perikardiálnom vaku, čo spôsobuje, že sa srdce, najmä pravé srdce, stiahne kvôli tenšej stene. Porušenie diastolickej výplne pravej strany srdca spôsobuje prekrvenie žíl. Zníženie diastolickej náplne ľavej komory vedie k zníženiu objemu zdvihu.

Tachykardia a zvýšená kontraktilita je počiatočná kompenzačná reakcia sprostredkovaná adrenergickou stimuláciou na udržanie srdcového výdaja. Postupom času sa však krvný tlak a srdcový výdaj postupne znižujú.

Pri chronických stavoch môže mať perikardiálny výpotok jeden až dva litre, než spôsobí tamponádu srdca, ak akumulácia nastáva postupne a parietálny perikard má dostatok času na natiahnutie a prispôsobenie sa zvýšenému objem.

Diagnostika

- História a fyzické vyšetrenie.

Klinický obraz perikardiálneho výpotku sa pohybuje od klinicky irelevantného náhodného nálezu po život ohrozujúcu srdcovú tamponádu. Táto široká variabilita je do značnej miery spôsobená variabilnou rýchlosťou akumulácie perikardiálnej tekutiny. Akútna akumulácia môže spôsobiť narušenie srdcového výdaja a zníženie srdcového výdaja už pri 100 ml tekutiny chronická a pomalá akumulácia môže viesť k výrazným výpotkom jedného až dvoch litrov, ktoré nespôsobujú výraznú hemodynamiku účinky.

• Anamnéza: pacienti s perikardiálnym výpotkom v dôsledku perikarditídy sa často sťažujú na bolesť na hrudníku a dýchavičnosť s príznakmi, ktoré zlepšiť sa v sede a zhoršiť sa v ľahu v dôsledku kontaktu zapáleného perikardu s priľahlými štruktúr. Pacienti môžu mať tiež príznaky, ktoré nie sú špecifické pre perikardiálny výpotok, vrátane dýchavičnosť, edém a únava. Medzi ďalšie dôležité prvky histórie patria otázky týkajúce sa nedávnych chorôb, malígnych novotvarov, tuberkulózy a anamnézy očkovania. anamnéza autoimunitných porúch, chronického ochorenia obličiek alebo zlyhania obličiek alebo kongestívneho srdcového zlyhania, hypotyreózy alebo ochorenia pečene.
• Fyzikálne vyšetrenie: perikardiálny výpotok vedúci k perikardiálnej tamponáde by mal byť diferencovaný u pacientov so zástavou srdca alebo s abnormalitami životných funkcií, vrátane hypotenzie a tachykardia. Beckova klasická triáda (hypotenzia, rozšírené krčné žily a tlmené srdcové zvuky) sa vyskytuje iba u menšiny pacientov. Medzi ďalšie jedinečné príznaky fyzického vyšetrenia perikardiálneho výpotku patrí Evartov príznak (tuposť úderov v spodnej časti ľavého dolného okraja lopatky v kombinácii s trubicovými zvukmi dýchania a egofónia). Fyzikálne vyšetrenie pacientov s podozrením na tamponádu srdca by malo zahŕňať aj vyhodnotenie paradoxov srdcová frekvencia, čo znamená relatívny pokles systolického krvného tlaku o viac ako 10 mm rt. Čl. počas inšpirácie v dôsledku kolapsu ľavej komory v dôsledku pravej komory. To vedie k zakriveniu medzikomorovej septa a zvýšenej kompresii ľavej strany srdca s zníženie plniacich objemov a následné zníženie objemu cievnej mozgovej príhody a systolického arteriálneho tlak.

Aj keď história aj fyzické vyšetrenie sú kritickými zložkami hodnotenia perikardiálneho výpotku a tamponády srdca, štandard starostlivosti teraz zahŕňa ďalšie metódy, ako je echokardiografia, na potvrdenie diagnostika.

- Analýzy a vizualizácia.

Testy, ktoré sa najčastejšie používajú na diagnostiku a vyhodnotenie perikardiálneho výpotku, zahŕňajú:

• Rentgén hrude.
• Počítačová tomografia (CT) hrudníka.
• MRI srdca.
• Echokardiogram.
• Perikardiocentéza: Postup, pri ktorom sa ihlou odstráni tekutina z perikardu tekutina sa potom vyšetrí, aby sa určila príčina výpotku. Echokardiografia je často vedená.

Liečba

Liečba perikardiálneho výpotku sa pohybuje od opatrného čakania po núdzovú intervenciu a do značnej miery závisí od podozrenia na etiológiu. Menšie výpotky bez dôkazu hemodynamickej poruchy sú pozorované sériovou echokardiografiou, ak považujú za potrebné, alebo ak sa zistí, že sú dostatočne malé, aby nebolo potrebné ďalšie pozorovanie. Pri veľkých výpotkoch sa môže vykonať diagnostická perikardiocentéza na posúdenie etiológie alebo sa môže vyčerpať na zmiernenie symptómov, ak má pacient majú sprievodné príznaky, ako je dýchavičnosť, nepohodlie na hrudníku, edém pľúc alebo dolných končatín alebo znížená fyzická tolerancia naložiť. Efúzie, ktoré sa nahromadili dostatočne rýchlo alebo narástli do takej veľkosti, že spôsobujú hemodynamickú nestabilitu alebo kolaps, sú okamžite eliminované. Medzi drenážne techniky patrí perikardiocentéza ihly subxiphoidným alebo predným hrudným prístupom s umiestnením alebo bez umiestnenia perikardiálna drenáž na sekvenčnú evakuáciu, perkutánna balóniková perikardiotómia, emergentná torakotómia a perikardiotomia, ako aj chirurgické okno perikardu prostredníctvom subxiphoidu, prednej mini-torakotómie alebo pomocou videa torakoskopický prístup. Voľba typu intervencie závisí od etiológie perikardiálneho výpotku, klinického stavu pacienta v čase intervencie a očakávaného klinického priebehu ochorenia.

Je potrebné poznamenať, že u pacientov s rozsiahlym perikardiálnym výpotkom spojeným s ventrikulárnou dysfunkciou existuje riziko vzniku perikardiálneho dekompresného syndrómu (PDS) po perikardiocentéze. Perikardiálny dekompresný syndróm (PDS) je zriedkavou život ohrozujúcou komplikáciou po nekomplikovanej evakuácii perikardiálnej tekutiny v dôsledku fyziológie tamponády srdca. SPD sa vyznačuje paradoxnou hemodynamickou nestabilitou a / alebo pľúcny edém po jednoduchom odvodnení perikardu. Lekári by mali byť oboznámení so stratégiami prevencie LRD a ponúknuť zraniteľným pacientom veľmi starostlivú klinickú kliniku monitorovanie, najmä u tých, ktorí podstupujú perikardiálnu drenáž pre veľké malígne výpotky, ak existuje podozrenie tamponáda. Inteligentná stratégia nie je pumpovať veľké množstvo perikardiálnej tekutiny na jedno sedenie, najmä v prípade veľkých perikardiálnych výpotkov. Najrozumnejším prístupom by bolo odstrániť len toľko perikardiálnej tekutiny, aby spôsobilo vyriešenie fyziológia tamponády srdca (ktorú je možné ľahko dosiahnuť hemodynamickým alebo echo-dopplerovým monitorovaním) a potom vykonávať predĺženú drenáž perikardu, aby sa dosiahlo pomalé a postupné odstraňovanie ďalšieho perikardu kvapaliny. Predĺženú perikardiálnu drenáž je možné odstrániť, ak je denný návrat tekutiny nižší ako 30-50 ml.

Predpoveď

Zo zahraničných štúdií, ktoré skúmali mieru prežitia pacientov s malígnym perikardiálnym výpotkom liečených subxiphoidálnym perikardiálnym oknom, vyplynulo, že analyzovala lekárske záznamy 60 po sebe nasledujúcich pacientov s diagnostikovanou malígnou perikardiálnou efúziou a liečených perikardiálnym subxiphoidným okienkom od roku 1994 do roku 2008. 72% malo rakovinu pľúc. Celková 30-dňová úmrtnosť bola 31%. Miera prežitia po 3 mesiacoch 6 mesiacov, 1 roku a 2 rokoch bola 45%, 28%, 17%a 9%. Celkový medián prežitia bol 2,6 mesiaca. Pacienti s malígnym perikardiálnym výpotkom, najmä tí s primárnym karcinómom pľúc, majú slabú mieru prežitia.