Cholangitída: čo to je, príznaky, liečba, prognóza, komplikácie

Čo je cholangitída?

Cholangitída je život ohrozujúci zápal žlčových ciest, ktorý je spôsobený vzostupnou bakteriálnou infekciou. Choledocholitiáza (prítomnosť kameňov v žlčovodoch) je najčastejšou príčinou vzniku infekčné kamene v spoločnom žlčovode vedú k čiastočnej alebo úplnej obštrukcii žlčovodu systémy. Diagnóza je klinická prezentácia, abnormálne laboratórne nálezy a zobrazovacie testy naznačujúce infekciu a obštrukciu žlčových ciest.

Počiatočná lieková terapia je založená na včasnej infúzii a vhodných antibiotikách. Neskorá liečba môže viesť k septickému šoku. V závislosti od priebehu a závažnosti je možné postup biliárnej drenáže vykonať pomocou endoskopických a chirurgických prostriedkov. Akútna cholangitída je liečiteľná správnou liečbou. Úmrtnosť však môže byť dosť vysoká, ak sa liečba výrazne oneskorí. Existuje mnoho typov cholangitídy, vrátane primárna biliárna cholangitída

, Sklerotizujúca cholangitída spojená s IgG4 a primárna sklerotizujúca cholangitída. Najbežnejšou z nich je akútna bakteriálna cholangitída a bude predmetom tohto článku.

Príčiny a rizikové faktory

Akútna cholangitída je najčastejšie dôsledkom bakteriálnej infekcie žlčových ciest. Na rozvoj akútnej cholangitídy je potrebná obštrukcia žlčových ciest. Úplná obštrukcia môže viesť k zvýšenému tlaku žlčových ciest, čo často vedie k bakteriémia. Najčastejší dôvod obštrukcia žlčových ciest - choledocholitiáza. Iné dôvody zahŕňajú benígne alebo malígne zúženia žlčovodov, rakovina pankreasu, ampulárna rakovina alebo adenóm, nádory umiestnené na bráne pečene, parazity (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) postihujúce spoločný žlčovod a žlčníka, škrkavka (Ascaris lumbricoides), pásomnice (Taenia saginata), usadeniny žlčových kameňov v dôsledku upchatia žlčového stentu, upchatie žlčových kameňov v krku žlčníka alebo žlčníka potrubie spôsobujúce stlačenie bežnej žlče alebo spoločného pečeňového kanálika, známe ako Mirizziho syndróm, periampulárne divertikula dvanástnikčo vedie k obštrukcii žlčových ciest známej ako Lemmelov syndróm a syndróm získanej poruchy imunity (AIDS).

Patogény identifikované ako pôvodcovia akútnej cholangitídy sú gramnegatívne a anaeróbne mikroorganizmy, z ktorých najbežnejšie sú Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas a Citrobacter. Iatrogénne podanie baktérií sa zvyčajne vyskytuje po endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografii (ERCP) u jedincov s biliárnou obštrukciou. K najdôležitejším rizikovým faktorom akútnej cholangitídy patrí zvýšený príjem triglyceridov, sedavý spôsob života, index telesnej hmotnosti (BMI) nad 30 a rýchle chudnutie.

Príznaky a znaky

Ľudia s cholangitídou sa sťažujú na bolesti brucha (najmä v pravom hornom kvadrante brušnej dutiny), horúčku, zimnicu a pocity nepohodlia (nevoľnosť). Niektorí sa môžu hlásiť žltačka (zožltnutie kože a očných bielkov).

Zistenia fyzického vyšetrenia zvyčajne zahŕňajú žltačku a citlivosť v pravom hornom kvadrante. Charcotova triáda je súbor troch bežných príznakov cholangitídy: bolesť brucha, žltačka a horúčka. V minulosti sa predpokladalo, že je prítomný v 50–70% prípadov, aj keď v poslednej dobe sa uvádza, že frekvencia je 15–20%. Reynoldsova pentáda obsahuje Charcotovu triádu s prítomnosťou septický šok a zmätok. Táto kombinácia symptómov naznačuje zhoršenie a vývoj sepsa, a je ešte vzácnejší.

U starších ľudí môžu byť príznaky atypické; môžu sa priamo zrútiť v dôsledku sepsy bez toho, aby vykazovali akékoľvek predchádzajúce charakteristické znaky. U pacientov s trvalým stentom v žlčovode sa nemusí vyvinúť žltačka.

Epidemiológia

Cholangitída je pomerne zriedkavá. V priemere je ročne hlásených menej ako 200 000 prípadov akútnej cholangitídy. Priemerný vek chorých je od 50 do 60 rokov. Muži a ženy trpia rovnako. 6-9% hospitalizovaných pacientov s ochorenie žlčových kameňov diagnostikovaná akútna cholangitída. Prevalencia cholelitiázy sa líši medzi rôznymi etnickými skupinami. Táto choroba je bežnejšia u pôvodných Američanov a Hispáncov, menej častá u bielych a oveľa menej častá u Ázijcov a Afroameričanov. Okrem toho populácie v Ázii a krajinách s črevnými parazitmi, ako aj černosi s kosáčiková anémia.

Patofyziológia

Akútna cholangitída je stav spôsobený akútnym zápalom a infekciou systému žlčových ciest, ako aj obštrukciou odtok žlčových ciest, čo vedie k zvýšeniu počtu baktérií a endotoxínov vo vaskulárnej a lymfatickej drenáži systémy. Obvykle, keď žlč preteká systémom žlčovodov, vylučuje sa epitel žlčovodu imunoglobulín A (IgA), čo je antiadhezívny faktor proti vyplavovaniu baktérií potrubia. Keď však intrabiliárny tlak prekročí bakteriostatickú kapacitu biliárneho epitelu, dôjde k k zvýšenému zápalu a infekcii, čo vedie k potenciálne smrteľným komplikáciám, ako je biliárna sepsa a abscesy pečeň.

Pokiaľ ide o upchatie žlčových ciest, ktoré je najčastejšie spôsobené mechanickou cholestázou, ako je choledocholitiáza, cholesterolové kamene žlčové cesty sú kolonizované biofilmom bakteriálneho patogénu a po ich premnožení sa predpokladá, že produkujú zápalové cytokíny, ktoré spôsobujú obštrukciu sliznice škrupina. Predpokladá sa, že primárne kamene žlčovodov sú spôsobené samotnou žlčovou infekciou, pričom obidva vedú k vzostupnej infekcii v celom žlčovom systéme.

Diagnostika

Diagnóza cholangitídy je charakterizovaná klinickým obrazom, abnormálnymi laboratórnymi nálezmi a zobrazovacími štúdiami naznačujúcimi infekciu a obštrukciu žlčových ciest. Laboratórne testy na akútnu cholangitídu zahŕňajú CBC, kompletný metabolický profil, testy funkcie pečene, reaktívne proteíny, zrážací profil, krvná kultúra, analýza moču, krvná skupina, skríning a krížové párovanie a hladina lipázy. Leukocytóza s prevahou neutrofilov je bežným nálezom a leukopénia sa zvyčajne vyskytuje u ľudí so sepsou alebo imunokompromitáciou. Výsledky funkcie pečene sú v súlade s cholestázou, odhaľujúcou hyperbilirubinémiu a zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy (ALP) a priečnych gama-glutamylov (PGG).

Prvá metóda voľby je brušný ultrazvuk. Je veľmi citlivý a špecifický pri skúmaní žlčníka a skúmaní rozšírenia žlčovodov. Klasickým znakom vzostupnej cholangitídy je zhrubnutie stien žlčových ciest, expanzia žlčových ciest vrátane spoločného žlčovodu, ako aj dôkaz cholelitiázy a hnisavosti materiál. To môže pomôcť odlíšiť intrahepatálnu obštrukciu od extrahepatálnej obštrukcie. Normálny brušný sonogram však nevyhnutne nevylučuje vzostupnú cholangitídu. Počítačová tomografia brucha (CT) sa môže vykonávať ako doplnok k štúdiu sprievodných chorôb, ako sú nádory pečeň/pankreas, metastázy alebo pečeňový absces. Možno hodnotiť dilatované intrahepatické a extrahepatálne kanáliky a zápal žlčových ciest. Ďalšou výhodou je, že počítačová tomografia môže pomôcť s diferenciálnou diagnostikou vrátane divertikulitída a pyelonefritída. Jednou z hlavných nevýhod je, že CT má nízku citlivosť na diagnostiku choledocholitiázy.

Najcitlivejšou metódou na detekciu spoločných kameňov v žlčovodoch je cholangiopancreatografia magnetickej rezonancie (MRCP). MRCP je neinvazívny zobrazovací test, ktorý môže určiť príčinu a úroveň biliárnej obštrukcie vrátane choledocholitiázy, striktúr a biliárnej dilatácie. ERCP je dôležitý pre diagnostiku aj liečbu, pretože identifikuje miesto prekážky a pomáha odvodňovať žlčové cesty a získavať vzorky biopsie a kultúry zo žlčovodu systémy. ERCP by sa mal používať u pacientov s vysokým klinickým podozrením a u tých, ktorí majú prospech z terapeutickej intervencie.

Liečba

Cieľom liečby akútnej cholangitídy je odstrániť infekciu a obštrukciu žlčových ciest. Základom liečby je antibiotická terapia zameraná na črevné patogény a drenáž žlče. Núdzový manažment zahŕňa hodnotenie dýchacích ciest, dýchania, obehu, monitorovania srdca a pulznej oxymetrie, získanie intravenózneho prístupu, poskytnutie agresívnej výmeny tekutín a elektrolytov, ak je to potrebné, a podporné terapia. Vyžaduje začatie včasných intravenóznych antibiotík, o ktorých je známe, že dosahujú vysoké hodnoty koncentrácie v žlčových cestách, ako sú fluórchinolóny, penicilíny s rozšíreným spektrom, karbapenémy a aminoglykozidy. V závažnejších prípadoch môže byť potrebná adekvátna hemodynamická podpora vrátane vazopresorov. Pri akútnej cholangitíde s miernou a strednou závažnosťou je potrebná hospitalizácia - liečba sa vykonáva vo všeobecnom lekárstve oddelení, a s ťažkou formou ochorenia a príznakmi sepsy a hemodynamickej nestability - v intenz terapia.

V miernych prípadoch väčšina pacientov reaguje na medikamentóznu liečbu. Tí, ktorí nereagujú na farmakoterapiu, vyžadujú okamžitú dekompresiu. U ťažkých pacientov so sepsou je liečbou okamžitá alebo urgentná drenáž žlčových ciest. Pacienti, ktorí po farmakoterapii vykazujú klinické zlepšenie, môžu mať pred prepustením z nemocnice dekompresiu. Dekompresiu alebo drenáž žlčových ciest je možné dosiahnuť pomocou ERCP, perkutánneho transhepatálneho cholangiografia (CCCG), drenáž pod kontrolou endoskopickej ultrasonografie (EUS) alebo chirurgická drenáž. ERCP je zlatým štandardom a zvolenou metódou pre biliárnu dekompresiu, pretože je účinná od 94 do 98%. Ak je prítomná striktúra žlčovodu, môže byť umiestnený transpapilárny biliárny stent na odvodnenie žlčových ciest. Vzhľadom na vyšší výskyt komplikácií po operácii je operácia určená pacientom, ktorí majú dekompenzované napriek optimálnej liečbe a endoskopickej / perkutánnej biliárnej drenáži spôsoby. Užitočné aj v prípadoch, keď sú zdroje nemocnice obmedzené na zobrazovacie techniky a špecializované služby.

Predpoveď

U pacientov s ľahkými formami akútnej cholangitídy 80-90% pacientov reaguje na medikamentóznu terapiu a majú dobrú prognózu. Ľudia, ktorí majú počiatočné príznaky zlyhania viacerých orgánov, ako je zmena duševného stavu, zlyhanie obličiek, hemodynamická nestabilita, ako aj tí, ktorí nereagujú na konzervatívnu liečbu a liečbu antibiotikami, by mali podstúpiť núdzovú drenáž žlčových ciest. Včasná drenáž žlčových ciest má za následok rýchlejšie klinické zlepšenie a zníženie úmrtnosti. Celková úmrtnosť po drenáži žlčových ciest je nižšia ako 10%. Diagnózu je však možné vynechať v 25% závažných prípadov u pacientov so sepsou.

Bez včasnej liečby je úmrtnosť takýchto pacientov 50%. Starší ľudia so zlyhaním obličiek, pečeňovým abscesom alebo malígnymi novotvarmi sú vystavení vysokému riziku smrti. Hlavnou príčinou smrti týchto ľudí je zlyhanie viacerých orgánov so septickým šokom. Medzi príčiny smrti u ľudí, ktorí prežijú počiatočné štádiá akútnej cholangitídy, patrí zlyhanie viacerých orgánov, zápal pľúc a zástava srdca.

Komplikácie

Medzi komplikácie patrí:

• pečeňový absces;
• pikantné cholecystitída;
• trombóza portálnej žily;
• akútna biliárna pankreatitída;
• zlyhanie pečene;
• akútne zlyhanie obličiek;
• bakteriémia/sepsa;
• zlyhanie viacerých orgánov.