Lemierreov syndróm: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je to Lemierre syndróm?

Lemierrov syndróm (SL) je pomenovaná po francúzskom lekárovi André Lemierrovi, ktorý v roku 1936 hlásil 20 prípadov anaeróbnych sepsaspôsobené infekciami orofaryngu. Ide o zriedkavú bakteriálnu komplikáciu zápal hltana/ tonzilitída a zahŕňa rozšírenie infekcie do laterálnych faryngálnych priestorov krku, po ktorej nasleduje septická tromboflebitída vnútornej (-ých) jugulárnej (-ých) žily (ov). Je spojená s anaeróbnou septikémiou a smrťou u mladých zdravých pacientov. Vzhľadom na vysoký výskyt benígnych orofaryngeálnych infekcií v tejto populácii je diagnóza Lemierrovho syndrómu často pri počiatočnej prezentácii nepolapiteľná, čo môže viesť k oneskorenej liečbe.

Príčiny a rizikové faktory

Lemierrov syndróm sa vyskytuje ako komplikácia bakteriálnych infekcií hrdla. Najčastejšími zodpovednými baktériami sú Fusobacterium necrophorum, obligátne anaeróbne, gramnegatívne bacily a 

Fusobacterium nucleatum. Tieto baktérie môžu spôsobiť invazívne ochorenia sekundárne k niekoľkým faktorom virulencie, vrátane endotoxínov a exotoxínov. Iné organizmy, ako napríklad druhy Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae a ďalšie boli tiež hlásené v iných prípadových štúdiách.

F. necrophorum je súčasťou normálnej bakteriálnej flóry hltanu, gastrointestinálneho traktu a ženského reprodukčného traktu. Okrem primárnej infekcie sa predpokladalo, že infekcie orofaryngu inej etiológie môžu viesť k stavom, ktoré vedú k rastu fusobaktérií. Môžu to byť vírusové infekcie, napríklad akútne infekcie. Vírus Epstein-Barralebo bakteriálne infekcie, ako napríklad streptokokové. Podmienky vedúce k anaeróbnemu rastu, ako napríklad peritonsilárne absces, umožňujú rast a prienik F. necrophorum do okolitého tkaniva. Šírenie infekcie z orofaryngu do laterálneho faryngálneho priestoru vedie ku kultivácii vnútornej jugulárnej žily, septická tromboflebitída a následný prístup do žilového systému, čo vedie k sepse a septiku embolie.

Epidemiológia

Najvyšší výskyt Lemierrovho syndrómu bol pred obdobím antibiotík. S rozšíreným používaním penicilínu v 60. a 70. rokoch 20. storočia výskyt SL dramaticky klesol. Od konca 70. rokov minulého storočia neustále narastá počet hlásených prípadov, čo môže byť spôsobené znížením používania empirických antibiotík na orofaryngeálne infekcie. Stále ide o zriedkavý syndróm s odhadovaným celosvetovým výskytom 1 /1 000 000. Lemierrov syndróm spravidla postihuje mladých, predtým zdravých, dospievajúcich a mladých dospelých. Priemerný vek pacientov so SL je 19 až 22 rokov, v závislosti od štúdie, pričom pomer mužov a žien je 2: 1. Približne 90% pacientov, u ktorých sa vyvinie SL, je vo veku od 10 do 35 rokov.

Patofyziológia

Lemierrov syndróm začína ako lokalizovaná orofaryngeálna infekcia. Nie je presne známe, či F. necrophorum prevažne ako primárny alebo sekundárny patogén v počiatočných štádiách SL. Okrem priamej infekcie sa predpokladalo, že poškodenie sliznice hltana spôsobené iným bakteriálne alebo vírusové infekcie, ktoré vedú k stavom priaznivým pre fusobakteriálne superinfekcia. Potom sa infekcia rozšíri do bočného priestoru hltana a mäkkých tkanív krku. Venózna trombóza sa vyskytuje lokálne v peritonsilárnych žilách a potom sa šíri do vnútorných krčných žíl. F. necrophorumbolo ukázané, že agreguje ľudské krvné doštičky in vitro, čo následne vyvoláva intravaskulárnu koaguláciu. V kombinácii s venóznou kongesciou v dôsledku vonkajšej kompresie a vnútornej oklúzie cievy, sekundárne k vo vzťahu k zápalu a edému to vedie k rozvoju septickej trombózy vnútornej jugulárnej žily. Uvoľnenie septických embólií do systémového obehu vedie k rozšíreniu F. necrophorum do pľúc, pleury, kĺbov, kostí, svalov, slezina, pečeň, obličky a ďalšie koncové body krvného obehu. Priama expanzia alebo šírenie krvnej zrazeniny môže viesť k vzniku abscesu centrálneho nervového systému, ako aj k trombóze kavernózneho sínusu.

príznaky a symptómy

Manifestáciu a klinickú progresiu Lemierrovej choroby možno obvykle rozdeliť do 3 hlavných fáz. Tieto fázy môžu tiež slúžiť na diagnostiku syndrómu.

1. Orofaryngeálna infekcia: Klinické príznaky Lemierrovho syndrómu začínajú infekciou orofaryngu, po ktorej nasledujú záchvaty horúčky a zimnice 4 až 7 dní po počiatočnej chorobe. Včasná diagnostika môže byť náročná, pretože symptómy sú nešpecifické a sú zvyčajne spojené so samočinnými faryngálnymi infekciami. Viac ako dve tretiny pacientov uvádza faryngálnu infekciu na začiatku ochorenia, zriedkavo však bolo ochorenie popísané v kontexte. mumps, zápal stredného ucha, mastoiditída, zápal prínosových dutín a zubné infekcie. U pacientov s potvrdenou infekciou Epstein-Barr sa môže vyvinúť aj SL a séropozitívni pacienti s mononukleóza môže dôjsť k oneskoreniu diagnostiky, ak sa SL nepovažuje za alternatívnu diagnózu. Pretrvávanie horúčky a zhoršenie klinického stavu po 1 týždni môže byť dôležitým klinickým znakom.
2. Šírenie infekcie do parapherálneho priestoru krku s tromboflebitídou vnútornej krčnej žily: bolestivosť a opuch krku môžu byť skorými klinickými príznakmi, ktoré zápal hltana sa rozšíril mimo orofaryngu. Jednostranná citlivosť a opuch v uhle mandibuly naznačuje vnútornú trombózu jugulárnej žily, ale je prítomná iba v 25–45% prípadov. Je tiež potrebné vykonať cielené vyšetrenie krku vrátane suprasternálnych a supraklavikulárnych oblastí príznaky kožnej celulitídy, ktoré môžu naznačovať šírenie infekcie do krčných žíl a štruktúr mediastinum.
3. Septické embólie: raz F. necrophorum preniká do krčných žíl, existujú septické embólie. Najčastejšie postihnutým orgánom sú pľúca (85%), ale môžu byť postihnuté kĺby, pečeň, obličky, mozog, kosti, srdce a mozgové blany. Bakterémia spojené s horúčkou, letargiou, príp šokako aj poškodenie cieľových orgánov. Septický šok sa vyskytuje asi v 7% prípadov. Syndróm akútneho respiračného zlyhaniavyžadujúce mechanickú ventiláciu môže postihnúť až 10% pacientov.

Diagnostika

Diagnóza Lemierrovho syndrómu je prevažne klinická, ale môže pomôcť ďalšie testovanie. Komplexné laboratórne vyšetrenie je indikované u pacientov s podozrením na sepsu alebo s kritériami pre syndróm systémovej zápalovej reakcie (SIRS). K niektorým z bežnejších laboratórnych abnormalít patrí leukocytóza, mierna až závažná zlyhanie obličiekabnormálne pečeňové testy, vrátane zvýšeného bilirubínu, trombocytopénia, ako aj ďalšie znaky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Krvné kultúry by sa mali zbierať, rast zvyčajne trvá 2 až 7 dní a vo viac ako 70% prípadov ukazuje druh Fusobacterium. Krvné kultúry môžu byť pri Lemierrovom syndróme negatívne kvôli ťažkostiam, ktoré môžu byť spojené s kultiváciou anaeróbnych organizmov.

Pľúca sú najčastejším miestom metastatickej infekcie a zobrazovanie by malo zahŕňať röntgen hrudníka na vyhodnotenie septickej embólie a iných pľúcnych komplikácií vrátane výpotku do pľúc, pľúcny absces a empyém. Ďalšie miesta bakteriálnych metastáz môžu viesť k septická artritída, osteomyelitída, zápal mozgových blán, perikarditída a pečeňový absces. Ďalšie zobrazovacie techniky používané na hodnotenie trombózy septických vnútorných jugulárnych žíl môžu zahŕňať ultrazvuk, CT krku s kontrastom a zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI). Magnetická rezonančná flebografia má najvyššiu citlivosť (97%) na detekciu vnútornej trombózy jugulárnej žily, zatiaľ čo CT je zvyčajne najľahšie dostupný a široko používaný v klinickej praxi podmienky. Ultrazvuk môže byť užitočný vzhľadom na relatívne nižšie náklady a bez rizika žiarenia.

Liečba

Základom liečby Lemierrovho syndrómu je antibiotická terapia. Beta-laktámové antibiotikum rezistentné na beta-laktamázu sa odporúča ako empirická terapia kvôli hláseniam zlyhania liečby sekundárnym penicilínom F. necrophorum, produkujúca beta-laktamázu. Antibiotiká by mali byť prispôsobené údajom o kultúre a citlivosti, ak sú k dispozícii. Alternatívy zahŕňajú klindamycín alebo metronidazol pre pacientov so závažnou klinickou alergiou na beta-laktám. U väčšiny pacientov antibiotická terapia pokračuje 6 týždňov, aby sa dosiahla správna penetrácia fibrínových zrazenín.

Chirurgická liečba môže byť potrebná v prípade tvorby abscesov, respiračných ťažkostí, spôsobené pľúcnou trombózou, metastázami, ako aj u pacientov s rozšírením trombu do mediastína resp. mozgu. Na kontrolu infekcie môže byť indikovaný chirurgický rez a drenáž abscesu v postihnutej oblasti.

Antikoagulačná terapia pri Lemierrovom syndróme je kontroverzná. Nekomplikovaná SL bez dôkazu rozsiahlej zrážanlivosti sa vyrieši vhodnou antibiotickou a podpornou terapiou a nevyžaduje antikoaguláciu. Neexistujú žiadne kontrolované štúdie na potvrdenie tejto praxe, ale antikoagulačná terapia sa zvyčajne odporúča, keď sa krvná zrazenina rozšíri do sínusov hlavy. mozog, s veľkou alebo obojstrannou krvnou zrazeninou, alebo keď sa stav pacienta nezlepší do prvých 72 hodín vhodnými antibiotikami a / alebo chirurgickým zákrokom terapia.

Predpoveď

Progresívny Lemierrov syndróm je život ohrozujúci stav. Aj pri vhodných antibiotikách a terapii sa uvádza úmrtnosť medzi 5% a 18%. Hospitalizácia zvyčajne vyžaduje stav jednotky intenzívnej starostlivosti (JIS) a priemerný pobyt v nemocnici je približne 3 týždne. Septická embólia a expozícia cieľového orgánu môžu viesť k dlhodobým komplikáciám.