Globoka venska tromboza: kaj je to, simptomi, vzroki, zdravljenje, prognoza

Kaj je globoka venska tromboza?

Globoka venska tromboza (DVT) Je nastanek krvnega strdka v globoki veni, najpogosteje v nogah ali medenici. Simptomi lahko vključujejo bolečino, edem, pordelost in razširjene žile na prizadetem območju, nekateri pa nimajo simptomov DVT. Najpogostejša smrtno nevarna DVT je možnost, da se pojavi strdek (ali več strdkov) odlepi iz vene (embolizira), preide skozi desno stran srca in se zatakne v arterijah, ki oskrbujejo s krvjo pljuča. Se imenuje pljučna embolija (TELA). DVT in PE veljata za del istega procesa bolezni, imenovanega venska trombembolija (VTE). VTE lahko deluje samo kot DVT, na primer PE z DVT ali PE brez DVT. Najpogostejši dolgotrajni zaplet je posttrombotični sindrom, ki lahko povzroči bolečino, oteklino, težo, srbenje in v hujših primerih razjede. Poleg tega se VTE pojavi v približno 30% primerov v 10 desetih letih po začetni VTE.

Mehanizem nastanka strdka (tromba) običajno vključuje kombinacijo zmanjšanja hitrosti krvnega pretoka, povečane nagnjenosti k strjevanju in poškodbe stene krvne žile. Dejavniki tveganja vključujejo nedavno operacijo, starost, aktivni rak, debelost, osebno in družinsko anamnezo VTE, travme, pomanjkanja gibanja, nosečnosti in po porodu, in antifosfolipidni sindrom. VTE ima močno genetsko komponento, ki predstavlja približno 50 do 60% variabilnosti v pogostosti VTE. Genetski dejavniki vključujejo drugo krvno skupino, pomanjkanje antitrombina, beljakovin C in S ter mutacije faktorja Leiden in protrombin G20210A. Skupno je bilo ugotovljenih na desetine genetskih dejavnikov tveganja.

Ljudje s sumom na globoko vensko trombozo lahko ocenimo s klinično oceno Wells. Testiranje D-dimerja se lahko uporabi tudi za izključitev diagnoze ali za signaliziranje potrebe po nadaljnjem testiranju. Diagnozo najpogosteje potrdi ultrazvočni pregled sumljivih žil. Približno 4-10% DVT prizadene roke. Približno 5–11% ljudi bo v življenju razvilo VTE, s starostjo pa je VTE vse pogostejša. V primerjavi z ljudmi, starimi 40 let in manj, so ljudje, stari 65 let in več, približno 15 -krat bolj ogroženi. Vendar pa je v zgodovini med dokazi prevladovalo evropsko in severnoameriško prebivalstvo, posamezniki azijskega in latinskoameriškega porekla pa imajo manjše tveganje za VTE kot belci ali črnci.

Uporaba zdravil za redčenje krvi (antikoagulantov) je standardno zdravljenje, tipična zdravila pa vključujejo rivaroksaban, apiksaban in varfarin. Za začetek varfarina je treba dodati ne-peroralni antikoagulant, pogosto v obliki injekcij heparina. Preprečevanje VTE pri splošni populaciji vključuje preprečevanje debelosti in ohranjanje aktivnega življenjskega sloga. Preventivni ukrepi po operaciji z nizkim tveganjem vključujejo zgodnjo in pogosto hojo. Tvegano operacijo običajno preprečimo z razredčilom krvi ali aspirinom v kombinaciji z občasno pnevmatsko stiskanjem.

Znaki in simptomi

Znaki in simptomi globoke venske tromboze, čeprav zelo različni, vključujejo bolečino, edem, pekoč občutek, povečanje površinskih žil, pordelost ali razbarvanje, in cianoza z vročino. Vendar so nekateri z DVT asimptomatski. Znaki in simptomi sami niso dovolj občutljivi ali specifični za diagnozo, vendar če jih upoštevamo v kombinaciji z verjetnostjo pred preskusom, lahko pomagajo ugotoviti verjetnost DVT. V najbolj sumljivih primerih se DVT po pregledu izključi, simptomi pa se pogosteje pojavijo iz drugih razlogov, kot je razpoka Bakerjeve ciste, celulit (vnetje), hematom, limfedem in kronična venska insuficienca. Drugi verjetni vzroki simptomov so tumorji, venske ali arterijske anevrizme in motnje vezivnega tkiva.

Vzroki in dejavniki tveganja

Trije glavni dejavniki, ki lahko prispevajo k razvoju globoke venske tromboze:

• poškodbe notranje sluznice vene;
• nagnjenost k strjevanju krvi;
• upočasni pretok krvi.

- Poškodba vene.

Poškodbe žil se lahko pojavijo med operacijo, poškodbo roke ali noge, injiciranjem dražilnih snovi, vnetjem ali določenimi stanji, kot je obliteracijski tromboangiitis. Lahko jih poškoduje tudi krvni strdek, zaradi česar je bolj verjetno, da bo nastal drugi strdek.

- nagnjenost k povečanemu strjevanju krvi.

Pri nekaterih boleznih, kot so rak in nekatere dedne motnje strjevanja krvi, obstaja povečana sposobnost strjevanja krvi. Nekatera zdravila, vključno s peroralnimi kontraceptivi, zdravili, ki vsebujejo estrogen, ali snovmi estrogenom podobni (na primer tamoksifen in raloksifen) lahko povzročijo tudi povečano strjevanje krvi kri. Dejavnik tveganja je tudi kajenje. Včasih je verjetneje, da se bodo krvni strdki pojavili po porodu ali operaciji. Pri starejših dehidracija telesa običajno vodi v povečano pripravljenost krvi na strjevanje in zato lahko prispeva k razvoju DVT.

- upočasnitev pretoka krvi.

Med dolgotrajnim upoštevanjem počitka v postelji in v drugih primerih, ko je oseba prisiljena ostati nepremična (na primer po poškodba noge ali možganska kap), pretok krvi v venah se upočasni, ker se teleče mišice ne krčijo in ne potiskajo krvi proti srce. Na primer, pri ljudeh, ki so imeli, se lahko razvije globoka venska tromboza miokardni infarkt ali drugo resno bolezen (odpoved srca, kronična obstruktivna pljučna bolezen [KOPB] oz možganska kap) in ležite v bolniški postelji več dni brez zadostnega gibanja ali pri ljudeh z ohromelostjo nog in spodnjega dela telesa (s paraplegijo). DVT se lahko razvije po večji operaciji, zlasti na medeničnih organih, kolku ali kolenu. Tromboza se lahko razvije tudi pri zdravih ljudeh, ki so dolgo časa sedeli, na primer med dolgimi potovanji ali letenje z letalom, vendar je v takih razmerah tromboza izjemno redka in se običajno razvije pri ljudeh z drugimi dejavniki tveganja.

Epidemiologija

Globoka venska tromboza in trombembolija ostajata pogost vzrok obolevnosti in umrljivosti pri ležečih ali hospitaliziranih bolnikih, pa tudi na splošno pri zdravih ljudeh. Natančna incidenca DVT ni znana, ker je večina študij omejena s pristranskostjo klinične diagnoze. Obstoječi podatki, ki verjetno podcenjujejo resnično pojavnost DVT, kažejo, da se letno pojavi približno 80 primerov na 100.000 prebivalcev. Približno 1 od 20 ljudi v svojem življenju razvije DVT.

Diagnostika

Ocena klinične verjetnosti z uporabo Lestvica Wells (cm Poseben stolpec v spodnji tabeli), da ugotovimo, ali je potencialna DVT "verjetna" ali "malo verjetna", običajno prvi korak v diagnostičnem procesu. Lestvica se uporablja pri sumu na globoko vensko trombozo prve spodnje okončine (brez simptomov TELA) v primarnem zdravstvenem varstvu in ambulantno, vključno z oddelkom za nujno pomoč pomoč. Številčni rezultat (možna ocena od –2 do 8) je najpogosteje razvrščen v kategorije »malo verjetno« ali »verjetno«. Wellsova ocena dveh ali več pomeni, da se DVT šteje za "verjetnega" (približno 28% verjetnosti) medtem ko se za tiste z nižjo oceno šteje, da "verjetno ne bodo" razvili DVT (približno 6%). Pri tistih, za katere ni verjetno, da bi imeli DVT, je diagnoza izključena zaradi negativnega krvnega testa D-dimerja. Pri ljudeh z verjetnim DVT je ultrazvok standardno slikanje, ki se uporablja za potrditev ali izključitev diagnoze. Slikanje je potrebno tudi pri bolnikih s sumom na DVT in pri tistih, ki so bili sprva razvrščeni kot malo verjetni DVT, vendar so bili na D-dimer pozitivni.

Klinični podatki	Točke
Paraliza, delna paraliza ali ortopedski omet na spodnjem ud v nedavni preteklosti	+1 točka
Bolnik v ležečem položaju (več kot 3 dni) ali večja operacija v zadnjih 4 tednih	+1 točka
Lokalna občutljivost globokih žil spodnjih okončin	+1 točka
Otekanje celotne noge	+1 točka
Oteklina hrbta spodnjega dela noge, razlika z drugo nogo je 3 cm (meritev se izvede 10 cm pod gomoljnico golenice)	+1 točka
Oteklina z ohranitvijo sledi na koži pri pritisku na bolečo nogo	+1 točka
Kolateralne površinske vene brez krčnih žil	+1 točka
Akutni rak ali zdravljenje raka v zadnjih 6 mesecih	+1 točka
Alternativna diagnoza, bolj verjetna kot globoka venska tromboza (Bakerjeva cista, celulitis, poškodba mišice, tromboza površinskih ven, postflebitni sindrom, dimeljska limfadenopatija, zunanja kompresija žile)	-2 točke

Čeprav je Wellsov rezultat prevladujoče in najbolje raziskano pravilo za klinično prognozo globoke venske tromboze, ima pomanjkljivosti. Lestvica Wells zahteva subjektivno oceno verjetnosti alternativne diagnoze in je slabše uspešna pri starejših in tistih z anamnezo DVT.

Standardno zdravljenje

Pri globoki venski trombozi je primarni cilj zdravnika preprečiti pljučno embolijo. Sprva bo morda potrebna hospitalizacija, a zahvaljujoč sodobnemu napredku znanosti in tehnologije je večina bolnikov z globoko vensko trombozo mogoče zdraviti doma. Počitek v postelji ni potreben, razen če lajša simptome. Pacientom ni treba omejiti telesne dejavnosti. Fizična aktivnost ne povečuje tveganja, da se krvni strdek odlepi in povzroči pljučno embolijo.

Zdravljenje običajno vključuje:

• antikoagulanti (najpogostejši) g
• trombolitiki
• v redkih primerih filter za strdke (dežni filter).

- antikoagulanti.

Vsi bolniki z globoko vensko trombozo prejemajo antikoagulante. Običajno zdravniki predpisujejo heparin z nizko molekulsko maso (na primer enoksaparin, dalteparin ali tinzaparin) ali fondparinuks, ki se injicira pod kožo (podkožno), vzporedno z varfarinom, notri. Injekcija deluje takoj, celoten učinek varfarina pa se pojavi po nekaj dneh. Po učinku varfarina bolniki prenehajo jemati zdravilo za injiciranje. Pri nekaterih bolnikih (ljudje z rakom ali ljudje s ponavljajočimi se težavami strjevanja krvi kljub zdravljenje s peroralnimi antikoagulanti) zdravniki uporabljajo samo zdravila za injiciranje in ne predpisujejo varfarin.

Trajanje zdravljenja s temi zdravili (varfarin ali injekcijsko zdravilo) se razlikuje glede na stopnjo tveganja. Ljudje, ki imajo DVT zaradi določenega kratkotrajnega vzroka (na primer operacije oz zdravilo, ki so ga prenehali jemati) običajno nadaljujejo z antikoagulantno terapijo 3 do 6 mesecih. Če ni ugotovljen poseben vzrok, bolniki običajno jemljejo varfarin vsaj 6 mesecev. Varfarin je treba jemati za nedoločen čas, če obstaja vzrok za to (npr. motnje strjevanja krvi) ali če ima bolnik dve ali več epizod globoke venske tromboze.

Uporaba varfarina poveča tveganje za krvavitve, tako notranje kot zunanje. Da bi zmanjšali tveganje, bi morali ljudje, ki prejemajo varfarin, opraviti redne krvne preiskave za oceno njihove antikoagulantne sposobnosti. Zdravniki z rezultatom krvnega testa prilagodijo odmerek varfarina. Krvne preiskave se običajno izvajajo enkrat ali dvakrat na teden 1 ali 2 meseca in nato vsakih 4-6 tednov. Veliko različnih zdravil in živil vpliva na presnovo varfarina v telesu. Nekatera zdravila in hrana porast njegovo cepitev, kar vodi do neučinkovitosti odmerka varfarina in povečuje tveganje za ponavljajoče se nastajanje strdkov. Druga zdravila in hrana upočasni cepitev varfarina, kar vodi do povečanja učinkovitosti odmerka varfarina in s tem do povečanja verjetnosti krvavitve. Nekateri bolniki so tudi bolj občutljivi na varfarin in bodo za prilagoditev ravni morda potrebovali testiranje občutljivosti na varfarin.

Razvita so bila nova zdravila za peroralno dajanje, ki se lahko uporabljajo kot alternativa varfarinu. Ta zdravila, imenovana neposredni peroralni antikoagulanti (PACA), vključujejo rivaroksaban, apiksaban, edoksaban in dabigatran eteksilat. Ta zdravila imajo hitrejši antikoagulantni učinek kot varfarin in so enako učinkovita kot varfarin za zdravljenje krvnih strdkov. S temi novimi zdravili bolniki ne potrebujejo pogostih krvnih preiskav za prilagoditev odmerka, tako kot pri varfarinu, vendar je tveganje za krvavitev še vedno večje.

Najpogostejši zaplet antikoagulantov je prekomerna krvavitev, ki je lahko smrtno nevarna. Dejavniki tveganja za prekomerno krvavitev so:

• starost 65 let ali več;
• nedavni srčni infarkt, kap ali krvavitev v prebavnem traktu;
• sladkorna bolezen;
• odpoved ledvic.

Za odpravo antikoagulantnega učinka pri bolnikih, ki prejemajo varfarin, lahko zdravniki predpišejo vitamin K, transfuzijo plazme (ki vsebuje faktorje strjevanja krvi) ali koncentrat protrombina zapleteno. Zdravniki lahko predpišejo protamin za delno odpravo antikoagulantnega učinka pri bolnikih, ki prejemajo nizkomolekularni heparin.

Novejši neposredni peroralni antikoagulanti (PACA) (apiksaban, dabigatran, edoksaban in rivaroksaban), ki se jemljejo peroralno, povzročajo manj epizode hude krvavitve kot varfarin, vendar so za ta zdravila zdaj na voljo protistrupi (v primeru prekomerne krvavitve) odsoten. Zdravniki preiskujejo dodatne protistrupe.

- Filter, ki zajema krvne strdke.

V zelo redkih primerih, pri intoleranci na antikoagulante, razvoju resnih stranskih učinkov ali neučinkovitosti pri preprečevanju nastanka dodatne krvne strdke v veliki veni med srcem in območjem, ki ga prizadene globoka venska tromboza, lahko namestimo filter (dežni filter). Filter je običajno nameščen v spodnji veni kavi, ki vrača kri v srce iz spodnjega dela telesa. Filter lahko ujame embolije in jim prepreči vstop v pljuča, vendar za razliko od antikoagulantov filtri ne preprečujejo nastajanja novih strdkov. Filtri so običajno namenjeni bolnikom, pri katerih je zdravljenje z antikoagulanti nemogoče ali neučinkovito.

- trombolitiki.

Zdravniki razmišljajo o uporabi intravenskih zdravil, kot je alteplaza, za raztapljanje krvnih strdkov. Ta zdravila (imenovana tudi trombolitiki ali fibrinolitiki) se lahko predpišejo, če je minilo manj kot 48 ur od nastanka strdka. Po 48 urah se v krvnem strdku začne razvijati brazgotinsko tkivo, zaradi česar se manj verjetno raztopi.

Zdravniki včasih uporabljajo trombolitike v kombinaciji z mehanskimi tehnikami odstranjevanja pri posameznikih z velikimi strdki v stegnu. V teh primerih lahko zdravniki v zamašeno veno vstavijo majhno, gibljivo cev (kateter), z instrumentom odstranite čim več strdkov in skozi kateter vbrizgajte razredčilo tromb.

- Zdravljenje zapletov.

Če se razvije pljučna embolija, zdravljenje običajno vključuje kisik (običajno ga dajemo skozi masko ali nosno kanilo), analgetike za lajšanje bolečin in antikoagulante. Če je pljučna embolija smrtno nevarna, se predpišejo trombolitiki ali izvede operacija za odstranitev embolije.

Žile si nikoli ne opomorejo po globoki venski trombozi. Kirurgija za popravilo venskih ven je v eksperimentalnem razvoju. Z razvojem kronične venske insuficience je priporočljivo nositi elastične kompresijske nogavice pod kolenom.

Z razvojem bolečih kožnih razjed (trofične razjede) Pravilno nameščeni kompresijski povoji imajo lahko dober učinek. S skrbnim nanašanjem teh povojev enkrat ali dvakrat na teden se razjeda skoraj vedno zaceli, ko se izboljša pretok krvi v venah. Razjede se lahko okužijo in ob vsaki menjavi obloge lahko pride do gnoja in neprijetnega vonja. Gnoj in izcedek speremo z milom in vodo. Kožne kreme, balzami in zdravila, nanesena na kožo, ne glede na vrsto, so neučinkovita.

Ko se pretok krvi v žilah izboljša, se razjeda zaceli sama. Vsakodnevno nošenje elastične nogavice po ozdravitvi razjede pomaga preprečiti ponovitev. Nogavica se spremeni takoj, ko se raztegne in preneha tesno zajemati nogo. Če je mogoče, mora bolnik kupiti sedem nogavic ali parov nogavic (če sta prizadeti obe nogi), po eno za vsak dan v tednu, tako da nogavice ostanejo učinkovite dlje časa.

V redkih primerih neozdravljive razjede zahtevajo presaditev kože. Po presaditvi je treba nositi elastične nogavice, da se prepreči ponovitev razjede.

Napoved

Globoka venska tromboza je najpogosteje starostno stanje, ki se pojavi v domovih za ostarele, bolnišnicah in aktivnih vrstah raka. To je povezano s 30-dnevno smrtnostjo okoli 6%, pri čemer je večina teh smrti posledica pljučne embolije. Proksimalna DVT je pogosto povezana s PE, v nasprotju z distalno DVT, ki je redko, če sploh, povezana s PE. Približno 56% bolnikov s proksimalno DVT ima tudi PE, čeprav CT prsnega koša ni potreben samo zaradi DVT. Če proksimalnega DVT ne zdravimo, bo približno polovica ljudi v naslednjih 3 mesecih razvila simptomatsko PE.

Drug pogost zaplet proksimalne DVT in najpogostejši kronični zaplet je posttrombotični sindrom, pri katerem imajo bolniki kronične venske simptome. Simptomi lahko vključujejo bolečino, srbenje, oteklino, parestezijo, občutek teže in v hudih primerih razjede na nogah. Po proksimalni globoki venski trombozi se pri približno 20-50% ljudi razvije sindrom, 5-10% pa ima hude simptome. Posttrombotični sindrom je lahko tudi zaplet distalne DVT, čeprav v manjši meri kot proksimalna DVT.

Ponavljajoča se DVT je še ena možna posledica. V 10 letih po primarni VTE bo približno 30% bolnikov imelo recidiv. Ponovitev VTE pri bolnikih s predhodno DVT se pogosteje ponovi kot DVT kot PE. Rak in neizzvana DVT sta pomembna dejavnika tveganja za ponovitev. Po začetnem proksimalnem neprovociranem DVT s PE in brez nje se bo 16-17% bolnikov v 2 letih po zaključku zdravljenja z antikoagulanti ponovilo VTE. Ponovitev VTE z distalno DVT je manj pogosta kot pri proksimalni DVT. Z globoko vensko trombozo zgornjih okončin je ponovitev VTE približno 2–4% na leto. Po operaciji je stopnja ponovitve izzvane proksimalne DVT ali PE le 0,7%.

Preprečevanje

Da bi preprečili nastanek krvnih strdkov v splošni populaciji, je priporočljivo, da telovadite z nogami in hodite, medtem ko sedite ure, ste aktivni in vzdržujete zdravo telesno težo. Hoja poveča pretok krvi skozi žile nog. Prekomerno telesno težo je mogoče spremeniti, za razliko od večine dejavnikov tveganja, in posege oz spremembe življenjskega sloga, ki ljudem s prekomerno telesno težo ali debelostjo pomagajo izgubiti težo tveganje za DVT. Statini so bili raziskani za primarno preprečevanje in študija JUPITER (iz angleščine. Utemeljitev uporabe statinov za preprečevanje: intervencijski preskus, ki ocenjuje rosuvastatin), v kateri rosuvastatin je bil uporabljen, je zagotovil nekaj predhodnih dokazov učinkovitost. Od vseh preučenih statinov je bil rosuvastatin edini, ki bi lahko zmanjšal tveganje za VTE. Znesek, potreben za zdravljenje za preprečevanje enega primarnega VTE, je približno 2000, kar omejuje njegovo uporabo.