Aspiracijska pljučnica: kaj je to, vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je aspiracijska pljučnica?

Stremljenjepljučnica - infekcijski pljučni proces, ki se pojavi po vstopu tekočine v spodnje dihalne poti. Aspirirana tekočina je lahko orofaringealni izloček, trdni delci ali pa tudi želodčna vsebina. Izraz aspiracijski pnevmonitis se nanaša na akutno inhalacijsko poškodbo pljuč, ki se pojavi po aspiraciji sterilne želodčne vsebine. Med opazovalno študijo je bilo ugotovljeno, da obstaja tveganje hospitalizacije bolnikov s skupnostno pridobljeno boleznijo pljučnica o razvoju aspiracijske pljučnice je približno 13,8%. Smrtnost zaradi aspiracijske pljučnice je v veliki meri odvisna od količine in vsebnosti aspirata (tekočine) in je lahko do 70%.

Simptomi in znaki

Simptomi aspiracijske pljučnice se ne pojavijo vsaj en ali dva dni. Najpogostejši simptom je:

• kašelj

Izkašljevanje sluzi (viskozna ali razbarvana sluz). Kmalu začne sluz smrdeti.

Drugi simptomi aspiracijske pljučnice so:

• vročina;
• težko dihanje (dispneja);
• nelagodje v prsih.

Vzroki in dejavniki tveganja

Motnje naravnih obrambnih mehanizmov, kot sta zaprtje glotisa in refleks kašlja, povečajo tveganje za aspiracijo. Pogosti dejavniki tveganja za aspiracijo so spremembe duševnega stanja, nevrološke motnje, motnje gibljivosti požiralnika, dolgotrajno bruhanje in obstrukcija želodca. Čeprav so običajni mikroorganizmi, vključeni v etiologijo pljučnice, pridobljene v skupnosti, streptokoki, Pfeifferjeve palice in gramnegativne palice, etiologija aspiracijske pljučnice je odvisna od vsebnosti aspirata. Prospektivna študija 95 bolnikov je pokazala, da je gram-negativnih bacilov 49%, sledijo pa anaerobi (16%). Glavni izolirani anaerobi so bili fuzobakterije, bakteroidi in peptostreptokoki. Pri bolnišnični aspiracijski pljučnici je treba upoštevati zlasti gram-negativne organizme Pseudomonas aeruginosa.

Pogoji, ki povečujejo tveganje za aspiracijsko pljučnico, vključujejo:

• možganska kap;
• preveliko odmerjanje drog;
• motnje uživanja alkohola (alkoholizem);
• epilepsijo;
• splošna anestezija;
• travma glave;
• intrakranialne formacije;
• demenco;
• Parkinsonova bolezen;
• strikture požiralnika;
• gastroezofagealna refluksna bolezen;
• psevdobulbarna paraliza;
• traheostomija;
• nazogastrična sonda;
• bronhoskopija;
• dolgotrajno bruhanje.

Epidemiologija

Zaradi pomanjkanja biomarkerjev so bile epidemiološke študije za ugotavljanje pojavnosti aspiracijske pljučnice težke. Več študij je pokazalo, da aspiracijska pljučnica predstavlja 5% do 15% vseh pridobljenih v skupnosti pljučnica. Retrospektivna študija 628 bolnikov z aspiracijsko pljučnico je pokazala 30-dnevno smrtnost 21%. Študija je tudi pokazala, da ocena CURB-65, ki je napovedovalec umrljivosti pri zunajbolnišnični pljučnici, ni zanesljiv pokazatelj aspiracijske pljučnice. Ta pljučnica ostaja eden najpogostejših zapletov po splošni anesteziji in se pojavi v vsakih 2000 do 30.000 primerih.

Študija, v kateri so sodelovali ljudje, starejši od 65 let, ki so prestali operacijo srca in ožilja, je pokazala, da je pogostnost aspiracijska pljučnica je bila 9,8%, 12 od 123 bolnikov pa je po ekstubaciji razvilo aspiracijsko pljučnico. pljučnica. Študija primer-kontrola (CSI) je pokazala, da je bila incidenca aspiracijske pljučnice 18% pri bolnikih na domu za ostarele in 15% pri aspiracijski pljučnici, pridobljeni v skupnosti. Ker večina primerov aspiracijske pljučnice ostane neopažena ali neopažena, je pravo pojavnost težko ugotoviti.

Patofiziologija

Pri normalnih zdravih odraslih mukociliarni mehanizem in alveolarni makrofagi delujejo kot obrambni mehanizmi pri čiščenju orofaringealnih izločkov iz mikroeksplozij. Patološki proces aspiracijske pljučnice se pojavi, ko normalni obrambni mehanizmi pri predisponirani osebi ne delujejo. Vdor tekočine v bronhije in alveolarni prostor povzroči protivnetno reakcijo s sproščanjem vnetnih citokinov, faktorja tumorske nekroze alfa in interlevkinov. Inokulacija organizmov skupne flore iz orofarinksa in požiralnika vodi v infekcijski proces.

Mendelssohn je prvi proučil patofiziologijo aspiracijskega pnevmonitisa tako, da je povzročil želodčno vsebino v pljučih zajca in jo primerjal z 0,1 N. klorovodikova kislina. Novejše študije pri podganah z razredčeno klorovodikovo kislino so pokazale dvofazni odziv z začetno jedko fazo do kislega pH, ki mu sledi vnetni odziv nevtrofilci. Inokulacija normalne orofaringealne flore v aspiratu povzroči infekcijski proces in vodi v aspiracijsko pljučnico. Če je bakterijska obremenitev aspirata nizka, bo normalna obramba gostitelja očistila izločke in preprečila okužbo.

Diagnostika

- Zgodovina in fizični znaki.

Pogosti klinični znaki, ki bi morali sprožiti sum na aspiracijo, so nenaden začetek kratka sapa, zvišana telesna temperatura, hipoksemija, radiografski znaki dvostranskih infiltratov in piskanje pri auskultaciji v pljučih hospitaliziranega bolnika. Tipična lezija je odvisna od položaja med aspiracijo, običajno so spodnji režnji v pokončnem položaju, zgornji pa v ležečem položaju. Rentgenski izvidi se pojavijo v 2 urah po aspiraciji, bronhoskopija pa lahko odkrije eritematozne bronhije.

- Analiza in vizualizacija.

Pri diagnozi aspiracijske pljučnice bi moral biti velik sum, zlasti pri kritično bolnih hospitaliziranih bolnikih. Zdravljenje z antibiotiki je treba začeti takoj, slikanje pa ne sme odložiti zdravljenja. Najpogosteje uporabljeni slikovni testi so rentgenski žarki prsnega koša, računalniška tomografija prsnega koša (CT), ki pomagajo najti mesto aspiracije. Vendar v večini primerov tekočina ostane neopažena, zaradi česar je zelo težko razlikovati aspiracijski pnevmonitis od aspiracijske pljučnice. Klinične značilnosti lahko pomagajo razlikovati med obema. Pri aspiracijskem pnevmonitisu je treba aspirirati veliko količino želodčne vsebine, da povzroči kemični pnevmonitis in lahko hitro napreduje v akutno pljučno poškodbo, ki ji sledi sindrom akutne dihalne stiske (ARDS). Medtem ko je pri aspiracijski pljučnici lahko aspiracija manjšega obsega in morda ni opazna, kar po cepljenju bakterije napreduje v znake pljučnice in kasnejši razvoj akutni respiratorni distresni sindrom (ARDS).

Plin arterijske krvi se lahko uporabi za oceno pH in statusa oksigenacije. Analiza sputuma je neuporabna, ker običajno zazna veliko organizmov, krvne kulture pa so slabe in se ne uporabljajo pogosto.

Na rentgenskem slikanju prsnega koša je najpogosteje prizadet spodnji desni reženj. Bolniki, ki so izvedli navpično aspiracijo, imajo lahko obojestransko prizadetost spodnjih rež. Pri bolnikih, ki ležijo na levi strani, so infiltrati običajno levostranski. Poškodba desnega zgornjega režnja je pogostejša pri bolnikih, ki izvajajo aspiracijo v ležečem položaju, in pri bolnikih z motnjo uživanja alkohola.

Bronhoskopija je indicirana pri vdihavanju delcev hrane. Ta metoda omogoča tudi ekstrakcijo organizmov za gojenje.

- Diferencialna diagnoza.

Diferencialna diagnoza aspiracijske pljučnice je naslednja:

• akutni respiratorni distresni sindrom;
• bronhitis;
• mikoplazma pljučnica;
• kronična obstruktivna pljučna bolezen;
• virusna pljučnica;
• septični šok.

Zdravljenje

Obstaja razlika med zdravljenjem aspiracijske pljučnice in aspiracijske pljučnice.

Prilagoditi je treba položaj bolnika, čemur sledi aspiracija vsebine orofarinksa z namestitvijo nazogastrične sonde. Bolnikom, ki niso intubirani, damo navlažen kisik, vzglavje postelje pa je treba dvigniti za 45 stopinj.

Pomembno je natančno spremljanje nasičenosti bolnika s kisikom in če opazimo hipoksijo, je treba zagotoviti takojšnjo ventilacijsko intubacijo. Prilagodljiva bronhoskopija je običajno indicirana za aspiracijo velikega volumna za odstranjevanje izločkov in za pridobivanje vzorca izpiranja bronhoalveolar za kvantitativno bakteriološko testiranje.

V splošni praksi se antibiotiki dajejo takoj, tudi če za aspiracijski pnevmonitis niso potrebni, da se prepreči napredovanje bolezni. Kot antibiotike za aspiracijsko pljučnico, pridobljeno v skupnosti, lahko izberete ampicilin-sulbaktam ali kombinacijo metronidazola in amoksicilina. Bolniki, alergični na penicilin, imajo raje klindamicin. Za bolnišnično aspiracijsko pljučnico pa so potrebni antibiotiki, ki pokrivajo odpornost gram-negativne bakterije in S. aureus, zato je najpogosteje uporabljena kombinacija vankomicina in piperacilin-tazobaktam. Po pridobitvi rezultatov kulture je treba režim antibiotikov zožiti na organizem.

Pogosto je potrebno oksigenacija, nekateri bolniki pa morda celo potrebujejo mehansko prezračevanje.

Aspiracijska pljučnica prinaša ogromno obolevnosti in umrljivosti. Zamude pri diagnozi in zdravljenju vodijo v dolgotrajno bivanje v bolnišnici in dodatne zaplete.

Napoved

Napoved je odvisna od starosti pacienta in drugih sočasnih bolezni. Kljub optimalnemu zdravljenju so poročali o stopnji umrljivosti od 11 do 30%. Tudi tisti, ki so preživeli, kažejo dolgotrajno okrevanje in ponavljajoče se hospitalizacije.

Zapleti

Zapleti vključujejo:

• akutni respiratorni distresni sindrom;
• empiem;
• pljučni absces;
• parapneumonični izliv;
• motnje dihanja.

Postoperativna in rehabilitacijska oskrba

Po aspiracijskem zdravljenju je treba sprejeti ukrepe za preprečitev nadaljnjih epizod. Bolnikom je treba svetovati, naj spijo z dvignjenim vzglavjem postelje.

Tisti, ki imajo težave pri požiranju, bi morali jesti majhno količino goste hrane.