Lemierrejev sindrom: kaj je to, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je Lemierrejev sindrom?

Lemierrejev sindrom (SL) se imenuje po francoskem zdravniku Andréju Lemierreju, ki je leta 1936 prijavil 20 primerov anaerobne bolezni sepsoki jih povzročajo okužbe orofarinksa. To je redek bakterijski zaplet faringitis/ tonzilitis in vključuje širjenje okužbe na bočne žrelične prostore vratu, čemur sledi septični tromboflebitis notranje vratne vene. Povezan je z anaerobno septikemijo in smrtjo pri mladih zdravih bolnikih. Zaradi velike pojavnosti benignih orofaringealnih okužb pri tej populaciji je diagnoza Lemierrejevega sindroma pri začetni predstavitvi pogosto nedosegljiva, kar lahko privede do zapoznelega zdravljenja.

Vzroki in dejavniki tveganja

Lemierrov sindrom se pojavi kot zaplet bakterijske okužbe grla. Najpogosteje so odgovorne bakterije Fusobacterium necrophorum, obligatni anaerobni, gram-negativni bacili in Fusobacterium nucleatum

. Te bakterije lahko povzročijo invazivne bolezni, ki so posledica več dejavnikov virulence, vključno z endotoksini in eksotoksini. Drugi organizmi, kot so vrste Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae in o drugih so poročali tudi v drugih študijah primerov.

F. nekrofor je del normalne bakterijske flore žrela, prebavil in ženskega reproduktivnega trakta. Poleg primarne okužbe se domneva, da lahko okužbe orofarinksa druge etiologije povzročijo pogoje, ki spodbujajo rast fuzobakterij. To so lahko virusne okužbe, na primer akutne okužbe. Epstein-Barr virusali bakterijske okužbe, kot je streptokok. Pogoji, ki spodbujajo anaerobno rast, na primer peritonzilarni absces, omogočajo rast in prodor F. nekrofor v okoliško tkivo. Širjenje okužbe iz orofarinksa v stranski žrelni prostor vodi do kulture notranje vratne vene, septični tromboflebitis in kasnejši dostop do venskega sistema, kar vodi v sepso in septično emboli.

Epidemiologija

Največja pojavnost Lemierrejevega sindroma je bila pred antibakterijsko dobo. S široko uporabo penicilina v šestdesetih in sedemdesetih letih je incidenca SL dramatično padla. Število prijavljenih primerov se od poznih sedemdesetih let nenehno povečuje, kar je lahko posledica zmanjšanja uporabe empiričnih antibiotikov za orofaringealne okužbe. Še vedno je redek sindrom z ocenjeno incidenco 1 / 1.000.000 po vsem svetu. Lemierrejev sindrom običajno prizadene mlade, prej zdrave, mladostnike in mlade odrasle. Povprečna starost bolnikov s SL je 19 do 22 let, odvisno od študije, pri čemer je razmerje med moškimi in ženskami 2: 1. Približno 90% bolnikov, ki razvijejo SL, je starih od 10 do 35 let.

Patofiziologija

Lemierrov sindrom se začne kot lokalizirana orofaringealna okužba. Ni natančno znano, ali F. nekrofor pretežno kot primarni ali sekundarni patogen v zgodnjih fazah SL. Poleg neposredne okužbe se domneva, da je poškodba sluznice žrela posledica drugih bakterijske ali virusne okužbe, ki vodijo v pogoje, ki prispevajo k nastanku fuzobakterij superinfekcija. Nato se okužba razširi na stranski prostor žrela in mehka tkiva vratu. Venska tromboza se pojavi lokalno v peritonzilarnih venah in se nato razširi na notranje vratne žile. F. nekroforPokazalo se je, da in vitro agregatira človeške trombocite, kar posledično povzroči intravaskularno koagulacijo. V kombinaciji z venskim zastojem zaradi zunanje stiskanja in notranje okluzije posode, sekundarno do v zvezi z vnetjem in edemom to vodi v razvoj septične tromboze notranje vratne vratne votline žile. Sprostitev septičnih emboli v sistemski krvni obtok vodi do razširjenosti F. nekrofor do pljuč, plevre, sklepov, kosti, mišic, vranica, jetra, ledvicah in drugih končnih točkah krvnega obtoka. Neposredna širitev ali širjenje tromba lahko povzroči nastanek abscesa centralnega živčnega sistema, pa tudi trombozo kavernoznega sinusa.

Znaki in simptomi

Manifestacijo in klinično napredovanje Lemierrove bolezni lahko običajno razdelimo v 3 glavne faze. Te faze lahko služijo tudi za diagnosticiranje sindroma.

1. Orofaringealna okužba: Klinični znaki Lemierrejevega sindroma se začnejo z okužbo orofarinksa, ki mu sledijo vročina in mrzlica 4 do 7 dni po začetni bolezni. Zgodnja diagnoza je lahko izziv, ker so simptomi nespecifični in so običajno povezani s samoomejujočimi okužbami žrela. Več kot dve tretjini bolnikov na začetku bolezni poroča o okužbi žrela, vendar je bila bolezen redko opisana v kontekstu. mumps, vnetje srednjega ušesa, mastoiditis, sinusitis in zobne okužbe. Bolniki s potrjeno okužbo z Epstein-Barr lahko razvijejo tudi SL in seropozitivni bolniki z mononukleoza lahko pride do zamude pri diagnozi, če se SL ne obravnava kot alternativna diagnoza. Dolgotrajna vročina in poslabšanje kliničnega stanja po enem tednu sta lahko pomemben klinični znak.
2. Širjenje okužbe v paraferalni prostor vratu s tromboflebitisom notranje vratne vene: bolečina in otekanje vratu sta lahko zgodnja klinična znaka faringitis se je razširil izven orofarinksa. Enostranska občutljivost in oteklina pod kotom spodnje čeljusti kaže na notranjo trombozo vratne vene, vendar je prisotna le v 25–45% primerov. Prav tako je treba opraviti ciljno preiskavo vratu, vključno s suprasternalno in nadklavikularno regijo, za znaki kožnega celulitisa, ki lahko kažejo na širjenje okužbe na vratne vene in strukture mediastinum.
3. Septične embolije: enkrat F. nekrofor prodira v vratne žile, obstajajo septične embolije. Najpogosteje prizadeti organ so pljuča (85%), vendar so lahko prizadeti sklepi, jetra, ledvice, možgani, kosti, srce in meninge. Bakteriemija povezana z vročino, letargijo ali šokpa tudi poškodbe ciljnih organov. Septični šok se pojavi v približno 7% primerov. Akutni respiratorni distresni sindromzahteva mehansko prezračevanje lahko prizadene do 10% bolnikov.

Diagnostika

Diagnoza Lemierrejevega sindroma je pretežno klinična, vendar so lahko v pomoč dodatna testiranja. Celovita laboratorijska ocena je indicirana za bolnike s sumom na sepso ali s kriteriji za sindrom sistemskega vnetnega odziva (SIRS). Nekatere pogostejše laboratorijske nepravilnosti vključujejo levkocitozo, blago do hudo odpoved ledvicnenormalni testi delovanja jeter, vključno s povišanim bilirubinom, trombocitopenija, pa tudi druge znake diseminirane intravaskularne koagulacije. Odvzeti je treba krvne kulture, rast običajno traja 2 do 7 dni in v več kot 70% primerov kaže vrsto Fusobacterium. Krvne kulture so lahko pri Lemierrovem sindromu negativne zaradi težav, ki so lahko povezane s pridelavo anaerobnih organizmov.

Pljuča so najpogostejše mesto metastatske okužbe, slikanje pa mora vključevati rentgensko slikanje prsnega koša za oceno septične embolije in drugih pljučnih zapletov, vključno z izlivom v pljuča, pljučni absces in empiema. Dodatna mesta bakterijskih metastaz lahko povzročijo septični artritis, osteomielitis, meningitis, perikarditis in jetrni absces. Druge slikovne tehnike, ki se uporabljajo za oceno septične notranje tromboze vratne vene, lahko vključujejo ultrazvok, CT vratu s kontrastom in slikanje z magnetno resonanco (MRI). Magnetna resonančna flebografija ima največjo občutljivost (97%) za odkrivanje notranje tromboze jugularne vene, medtem ko je CT običajno najbolj dostopen in se pogosto uporablja v kliniki pogoji. Ultrazvok je lahko koristen glede na relativno nizke stroške in brez tveganja sevanja.

Zdravljenje

Osnova zdravljenja Lemierrovega sindroma je antibiotična terapija. Kot empirično terapijo se priporoča beta-laktamski antibiotik, odporen na beta-laktamazo, zaradi poročil o neuspešnem zdravljenju s penicilinom, ki je posledica F. nekrofor, proizvaja beta-laktamazo. Antibiotike je treba prilagoditi podatkom o kulturi in občutljivosti, če so na voljo. Alternative vključujejo klindamicin ali metronidazol za bolnike s pomembno klinično alergijo na beta-laktam. Pri večini bolnikov se zdravljenje z antibiotiki nadaljuje 6 tednov, da se doseže ustrezna penetracija fibrinskih strdkov.

Kirurško zdravljenje bo morda potrebno v primeru nastanka abscesa, dihalne stiske, povzročene s pljučno trombozo, metastazami, pa tudi pri bolnikih s širjenjem tromba v mediastinum oz. možgane. Za nadzor okužbe je lahko indiciran kirurški rez in drenaža abscesa na prizadetem območju.

Antikoagulantna terapija pri Lemierrovem sindromu je sporna. Nezapletena SL brez dokazov o obsežnem strjevanju se reši z ustrezno antibiotično in podporno terapijo in ne zahteva antikoagulacije. Ni nadzorovanih preskušanj, ki bi potrdile to prakso, vendar se antikoagulantna terapija običajno priporoča, ko se krvni strdek razširi na sinusi glave. možganov z velikim ali dvostranskim krvnim strdkom ali ko se bolnikovo stanje v prvih 72 urah ne izboljša z ustreznimi antibiotiki in / ali operacijo terapijo.

Napoved

Progresivni Lemierrov sindrom je življenjsko nevarno stanje. Tudi pri ustreznih antibiotikih in terapiji je umrljivost med 5% in 18%. Hospitalizacija običajno zahteva status enote intenzivne nege (ICU), povprečno bivanje v bolnišnici pa je približno 3 tedne. Septična embolija in izpostavljenost ciljnim organom lahko povzročita dolgotrajne zaplete.