Mastitis: kaj je to, vzroki, simptomi, zdravljenje, prognoza

Kaj je mastitis?

Mastitis Je vnetje tkiva dojk. Mastitis lahko razdelimo na laktacijski in laktacijski. Laktacijski mastitis je najpogostejša oblika bolezni. Dve vrsti nelaktacijskega mastitisa vključujeta periduktalni in idiopatski granulomatozni mastitis (IGM). Bolezen je tudi akutna, redkeje kronična.

Laktacijski mastitis, znan tudi kot poporodni mastitis, je običajno posledica dolgotrajnega napihovanja mlečnih kanalov z nalezljivimi sestavinami zaradi vdora bakterij skozi kožne raztrganine. Bolniki razvijejo žariščni eritem, bolečino in edemlahko pa so povezani tudi sistemski simptomi, vključno z zvišano telesno temperaturo. Bolezen se najpogosteje pojavi v prvih šestih tednih dojenja, lahko pa se pojavi kadar koli med dojenjem, v večini primerov pa po 3 mesecih.

Periduktalni mastitis je benigna vnetna bolezen, ki prizadene subareolarne kanale in je najpogostejša pri ženskah v rodni dobi. Idiopatski granulomatozni mastitis je redka in benigna vnetna bolezen, ki lahko klinično posnema raka dojke. Bolezen se pojavlja predvsem pri porodnicah, najpogosteje v 5 letih po porodu.

Znaki in simptomi

Pred laktacijskim mastitisom pogosto nastopi napihnjenost ali žariščna blokada kanala. Bolniki se lahko pojavijo v anamnezi s temi povezanimi simptomi, preden se razvijejo klasični znaki mastitisa. Za laktacijski mastitis so značilna žariščna, trda, eritematozna, otekla in boleča področja dojk ter zvišana telesna temperatura (večja ali enaka 38 stopinj Celzija). Bolniki pogosto doživljajo sistemske simptome, kot so mrzlica, mialgije in slabo počutje.

Znaki periduktalnega mastitisa vključujejo periareolarno ali subareolarno maso, ki je lahko povezana z bolečino in eritemom. Bolniki imajo lahko kodre iz bradavic, debel izcedek iz bradavic, absces dojke ali odcedne fistule.

IHI se najpogosteje pojavi s trdo, enostransko maso dojk. Drugi znaki so lahko umik bradavice, odebelitev kože, aksilarna adenopatija, razjede in nastanek abscesa. Mnogi od teh znakov se prekrivajo z znaki raka dojke, včasih pa je bolezen v zgodnji fazi napačno diagnosticirana. Pri bolnikih z IHI se lahko pojavijo tudi manifestacije zunaj mleka, vključno z artralgija, episkleritis in kožne spremembe.

Vzroki in dejavniki tveganja

Laktacijski mastitis najpogosteje povzročajo bakterije, ki kolonizirajo kožo, najpogosteje Zlati stafilokok (Zlati stafilokok). Staphylococcus aureus, odporen na meticilin (MRSA), je vse pogostejši vzrok mastitisa, zato je treba upoštevati dejavnike tveganja za MRSA. Drugi patogeni vključujejo Streptococcus pyogenes,Escherichia coli, pogledi Bakteroidi in koagulaza negativni stafilokoki. Dejavniki tveganja za laktacijsko bolezen so:

• mastitis v anamnezi;
• razpokane bradavice;
• nezadosten odtok mleka;
• stres pri materi;
• Pomanjkanje spanja;
• nošenje oprijetih nedrčkov;
• z uporabo protiglivičnih krem ​​za bradavice.

Vzrok periduktalnega mastitisa ni jasen. Mnogi pa ugibajo, da je kajenje lahko povezano z razvojem bolezni zaradi neposredne poškodbe kanalov in posledičnega vnetja. Bakterije gojijo pri 62–85% bolnikov s periduktalnim mastitisom, najpogostejši patogeni pa so zlati stafilokok, Pseudomonas aeruginosa, Enterokok, Bakteroidi in Proteus. Debelost in sladkorna bolezen so tudi možni dejavniki tveganja.

Etiologija idiopatskega granulomatoznega mastitisa (IGM) ostaja nejasna. Možni razlogi so bili:

• avtoimunske bolezni;
• travma;
• obdobje laktacije;
• jemanje peroralnih kontraceptivov;
• hiperprolaktinemija.

Morda obstaja tudi povezava z Corynebacterium (corynebacterium), zlasti pri bolnikih s histološkimi znaki cističnega nevtrofilnega granulomatoznega mastitisa (CNGM).

Epidemiologija

Po vsem svetu se laktacijski mastitis pojavi pri 2-30% doječih žensk. Incidenca je najvišja v prvih treh tednih po porodu.

Bolniki s periduktalnim mastitisom so najpogosteje ženske v rodni dobi in so skoraj izključno povezane z uživanjem tobaka. Periduktalni mastitis se pojavi pri 5-9% žensk po vsem svetu.

HMI je zelo redek in njegova resnična razširjenost ni znana. ITM se pojavi pri ženskah, ki so rodile praviloma v petih letih po porodu. Večina bolnic poroča o zgodovini dojenja in razvije simptome od šestih mesecev do dveh let po prenehanju dojenja. Povprečna starost prvencev je od 32 do 34 let. Več študij je pokazalo večjo pojavnost IHI med latinskoameriško populacijo.

Patofiziologija

Laktacijski mastitis se pojavi zaradi nezadostnega odtekanja mleka in prodiranja bakterij. Pogosti scenariji, ki vodijo v slab pretok mleka, so redko hranjenje, preveč mleka, hitro odstavitev, bolezen matere ali otroka in blokada kanala. Nepravilno odcejeno mleko stagnira in se razmnožujejo organizmi (bakterije), kar vodi v okužbo. Menijo, da bakterije (običajno iz otrokovih ust ali materine kože) vstopijo v mleko skozi razpoke na bradavici.

Patofiziologija periduktalnega mastitisa ostaja nejasna. Domneva se, da ima kajenje vlogo v patogenezi, saj posredno ali neposredno poškoduje kanale, kar vodi v kasnejšo nekrozo in okužbo. Ploščatocelična metaplazija je pogosta pri bolnikih s to motnjo in verjamejo, da deskvamirane metaplastične celice lahko tvorijo čep, ki vodi do zamašitve kanala in posledično okužbe. Ena nedavna študija je pokazala, da ima skupina bolnikov s periduktalnim mastitisom povečano vrednost IFN-γ γ in IL-12A v primerjavi s kontrolo. To so citokini, ki jih izločajo celice TH1 in igrajo vlogo pri ubijanju tujih patogenov. Povečana regulacija teh citokinov kaže, da lahko imunski odzivi igrajo vlogo pri patogenezi periduktalnega mastitisa.

Patofiziologija IHI ostaja nejasna, vendar najbolj razširjena teorija kaže na avtoimunsko uničenje, ki ga sproži poseben sprožilec, na primer travma, bakterija ali ekstravazija mleko. To povzroči izločanje izločkov iz kanalov v tkivo dojke, vnetne celice pa se infiltrirajo in povzročijo granulomatozni odziv.

Histopatologija

Za idiopatski granulomatozni mastitis (IGM) so značilni nekazalni granulomi z epitelioidnimi histiociti in večjedrnimi velikanskimi celicami v režnjih dojk. Pri podtipu KNGM so klasične histološke značilnosti nekazatorni granulomi z značilnimi cističnimi prostori, obloženimi z nevtrofili, ki vsebujejo gram-pozitivne koke. Pomembno je omeniti, da biopsija na splošno ni priporočljiva za ocenjevanje periduktalnega ali laktacijskega mastitisa.

Diagnostika

Diagnoza laktacijskega mastitisa temelji na anamnezi in kliničnih ugotovitvah. Če obstaja zaskrbljenost, da ima bolnik absces na dojki, se opravi ultrazvočni pregled dojk. Če je prisoten absces, bodo vidna hipoehogena območja gnojnega materiala. Pri bolnikih s hudo okužbo, ki se ne odzovejo na začetno zdravljenje z antibiotiki, je lahko kultura materinega mleka v pomoč pri določanju pravilne izbire antibiotika. Vendar to običajno ni potrebno. Podobno, če obstajajo pomisleki glede bakteriemija pri bolniku s hudo boleznijo je treba opraviti krvno kulturo. Vendar to ni del vsakodnevne prakse.

Periduktalni mastitis je predvsem klinična diagnoza. Če je prisotna drenaža bradavic, je treba opraviti barvanje po Gramu in kulturo za identifikacijo vseh pridruženih organizmov. Če obstaja povezana tvorba in obstaja zaskrbljenost zaradi maligne neoplazme, je treba opraviti ultrazvok ali mamografijo.

Ker se klinični znaki IHI prekrivajo s kliničnimi znaki raka dojke, je za postavitev te diagnoze potrebna biopsija. Na voljo so možnosti punkcijske biopsije ali ekscizijske biopsije. Zaradi domnevne povezave med hiperprolaktinemijo in IHI je mogoče spremljati ravni prolaktina. Ultrazvok in mamografija ne razlikujeta IHM od raka dojke.

Zdravljenje

Začetno zdravljenje laktacijskega mastitisa je simptomatsko. Nadaljnje popolno praznjenje dojk je pokazalo zmanjšanje trajanja simptomov pri bolnikih, zdravljenih z antibiotiki in brez njih. Bolnike je treba spodbujati, naj nadaljujejo z dojenjem ali izcejanjem mleka. Če bolnik preneha odvajati mleko, pride do nadaljnje stagnacije in okužba napreduje. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) se lahko uporabljajo za lajšanje bolečin. Toplota na dojke tik pred praznjenjem lahko pomaga povečati pretok mleka in olajša praznjenje. Hladni obkladki, naneseni na prsni koš po odvajanju črevesja, lahko pomagajo zmanjšati oteklino in bolečino.

Če simptomi laktacijskega mastitisa trajajo več kot 12-24 ur, je treba predpisati antibiotike. Zaradi S. aureus je najpogostejši razlog, zato je treba ustrezno izbrati antibiotično terapijo. Pri blagih okužbah brez dejavnikov tveganja za MRSA se lahko ambulantno zdravljenje začne z dikloksacilinom ali cefaleksinom. Če je bolnik alergičen na penicilin, lahko uporabimo eritromicin. Če ima bolnik dejavnike tveganja za okužbo z MRSA, so možnosti zdravljenja trimetoprim-sulfametoksazol (ko-trimoksazol) ali klindamicin. Izogibati se je treba ko-trimoksazolu pri ženskah, ki dojijo dojenčke, mlajše od 1 meseca, in pri dojenčkih s zlatenica ali nedonošenčki. Če bolnik potrebuje hospitalizacijo, je treba uvesti empirično zdravljenje z vankomicinom, dokler se kultura in občutljivost ne vrneta. Ni dovolj raziskav o ustreznem trajanju ambulantnega zdravljenja, vendar večina virov priporoča 10-14 dnevni tečaj.

Periduktalni mastitis se empirično zdravi z amoksicilin-klavulanatom. Alternative vključujejo dikloksacilin plus metronidazol ali cefaleksin plus metronidazol. V prisotnosti abscesa je prednostna strategija zdravljenja ultrazvočno vodena aspiracijska punkcija v kombinaciji z antibiotično terapijo. Periduktalna bolezen je pogosto ponavljajoča se bolezen. Če ima bolnik ponavljajoče se okužbe, bo morda potrebna kirurška odstranitev vnetih kanalov.

Zdravljenje IHI ostaja kontroverzno. Trenutne strategije zdravljenja se zelo razlikujejo in lahko vključujejo nadzor, kortikosteroidi, imunosupresivi, antibiotiki in operacije. IHI je benigna bolezen, ki običajno izgine brez zdravljenja v povprečju v 5 mesecih. Nedavna študija je pokazala, da se čas do izginotja simptomov med bolniki ne razlikuje ki so bili zdravljeni z zdravili in pri bolnikih, ki se zdravijo pod nadzorom in podporno oskrbo terapijo. Druga možnost je kirurška odstranitev, vendar so poročali o 10% ponovitvi bolezni tudi pri kirurškem zdravljenju. Če je IHI zapleten zaradi sekundarne okužbe, je treba antibiotike izbrati na podlagi kulture in občutljivosti.

Napoved

Večina žensk z mastitisom okreva z ustreznim zdravljenjem. Stopnja ponovitve za vsako vrsto mastitisa je naslednja:

• Dojenje: 8-30%
• Periduktalni: 4-28%
• Idiopatski granulomatozni: 20–78%

Ena študija je pokazala, da je 38% bolnikov z IHI poročalo o znatnih brazgotinah, 29% pa o dolgotrajni bolečini.

Zapleti

Eden najpogostejših zapletov laktacijskega mastitisa je zgodnje prenehanje dojenja. Bolezni dojk in z njimi povezane bolečine so nekateri najpogosteje navedeni razlogi za prezgodnjo prekinitev dojenja. Absces dojke je še en zaplet laktacijskega mastitisa in se pojavi pri 3–11% bolnic. Razvoj abscesa v prsih je pogostejši, če se mastitis ne zdravi zgodaj.

Tako periduktalni mastitis kot IHI sta lahko zapletena zaradi nastanka abscesa ali fistule. Obe obliki laktacijske bolezni sta povezani z relapsom in lahko povzročita brazgotinjenje in deformacijo tkiva dojk.