Perforirana (perforirana) razjeda dvanajstnika: simptomi in zdravljenje

Perforirana razjeda želodca in dvanajstnika je akutno kirurško patološko stanje. Peptična razjeda želodca in dvanajstnika je kronična in je značilna spomladansko in jesensko poslabšanje. Najpogostejša poslabšanja kronične bolezni se pojavijo v jesenskem in spomladanskem obdobju. Neobdelano razjeda na dvanajstniku lahko perforira, vsebina črevesja pa se vlije v trebušno votlino.

Zdravljenje perforacije razjede dvanajstnika zahteva operacijo. Po operaciji sta obvezna stroga prehrana in obnovitveno konzervativno zdravljenje.

Kako deluje perforacija?

Perforirana razjeda dvanajstnika se pojavi kot posledica neučinkovite konzervativne terapije ali v primeru neuspešnega nastanka cicatricialnega celjenja. Posledično se namesto zdravljenja v dvanajstniku oblikuje skoznja luknja.

Pogosteje perforacija dvanajstnika prizadene mlade moške, mlajše od 40 let, pri katerih peptična ulkusna bolezen traja več kot 3 leta.

Vsebina dvanajstnika prodre skozi perforacijo v trebušno votlino in povzroči vnetni proces v peritoneumu. Perforirana odprtina je obdana s fibrinoznimi usedlinami. V nekaterih primerih perforacijo spremlja krvavitev iz razjede dvanajstnika.

Najpogostejša lokalizacija je območje dvanajstnika.

V 10% primerov se perforacija pojavi v retroperitonealni regiji ali subhepatičnem prostoru. Ta netipična perforacija se imenuje pokrita. Nato se na tem mestu oblikuje subhepatični ali retroperitonealni absces.

Klinične manifestacije

S perforacijo dvanajstnika se simptomi hitro razvijejo. Običajno, ko se pojavijo klinični simptomi, traja nekaj ur. Obstajajo tri stopnje poteka bolezni.

Prva stopnja

Za akutno perforirano razjedo dvanajstnika je značilen pojav akutne bolečine. Običajno bolniki opisujejo občutek kot neznosne rezalne bolečine.

1. Klinično sliko prve stopnje spremlja razvoj šoka: pacientova koža zbledi, prekrije ga hladen znoj, krvni tlak pa se zniža.
2. Palpacija razkrije močno napetost v mišicah trebušne stene.
3. Pacient se pritožuje zaradi bolečin, oteženega dihanja.

Peritonitis s perforacijo razjede dvanajstnika se razvija počasneje v primerjavi s perforacijo želodca. Za to obdobje bruhanje ni značilno, včasih pa se lahko stanje pokaže pred bolečino.

Značilen je prisilni položaj bolnika - leži na desni strani z nogami, pritisnjenimi na želodec. Manj pogosto pacient leži na hrbtu.

Druga stopnja

Za drugo stopnjo perforacije je značilno nekaj subjektivnega olajšanja stanja.

1. Intenzivnost bolečine se zmanjša, bolniku postane veliko lažje dihati.
2. Polt postane normalna.
3. Mišična obramba sprednje trebušne stene se zmanjša.

V opisanem obdobju bolezni bolniki čutijo olajšanje in verjamejo, da bodo kmalu okrevali. Zaradi tega bolniki pogosto zavračajo kirurško zdravljenje.

Obdobje traja 6 ur. Obstaja širjenje vsebine dvanajstnika po trebušni votlini in razvoj vnetnega procesa.

Tretja stopnja

Do začetka tretje stopnje mine 12 ur, bolnikovo stanje pa se spet znatno poslabša. Pojavi se ponavljajoče bruhanje. Koža postane suha in dobi sivkast odtenek. Telesna temperatura se močno dvigne. Zastrupitev organizma se postopoma povečuje. Pacientovo dihanje postane hitro in plitvo, srčni utrip pa se poveča.

Pri palpaciji se na vseh področjih ugotovi bolečina trebušne stene. Jezik se posuši, prekrije z belkasto oblogo. Razvija se klinična slika razpršenega peritonitisa z značilnimi znaki peritonealnega draženja, kar omogoča preverjanje diagnoze.

Netipičen tečaj

Približno 5% primerov perforacije dvanajstnika se pojavi v netipičnem scenariju. To je posledica nenavadne lokalizacije razjede - na zadnji steni dvanajstnika.

Klinične manifestacije so tudi atipične. Bolečina je zmerna, lokalizacijo je težko določiti. Nastane lokaliziran absces; ob odprtju najdemo perforirano luknjo.

Pokrita perforacija

Pokrita oblika perforacije je takšna perforacija razjede dvanajstnika, ko po kratkoročno iztekanje črevesne vsebine, je luknja prekrita z omentumom ali steno sosednji organ. Lahko so črevesje, jetra.

Pokrita razjeda se pojavi v 15% vseh primerov perforacije. Za nastanek te oblike perforacije so potrebni naslednji pogoji:

1. Perforacija v dvanajstniku mora biti majhna.
2. Med perforacijo je treba prebavila rahlo napolniti.
3. Perforacija mora biti blizu črevesnih zank, omentuma ali jeter.

V kliniki s pokrito perforacijo obstajajo tri stopnje.

Perforacija

Prva faza perforacije razjede se začne hitro, spremlja jo ostra bolečina, ki spominja na udar bodala, možen je razvoj akutnega kolapsa. V perforacijskem sklepu se razvije lokalizirana obramba mišic. Bolečina se razširi na vrh epigastrične regije.

Lajšanje kliničnih simptomov

Perforacija v dvanajstniku je pokrita, akutni klinični dogodki se postopoma zmanjšujejo, tudi napetost mišic sprednje trebušne stene se zmanjšuje. V trebušni votlini ni prostega plina. Sindrom bolečine v trebušni votlini traja, intenzivnost postane veliko manjša.

Faza zapletov

Na zadnji stopnji je perforirana razjeda dvanajstnika zapletena zaradi gnojnih procesov. Najpogosteje najdemo lokalizirane abscese. Slika razpršenega peritonitisa je izredno redka.

Pogosto je slika pokrite perforacije podobna običajnemu poslabšanju peptične razjede, ki je vzrok za diagnostične napake.

Načela zdravljenja

Z akutno boleznijo, kot je npr perforirana razjeda na želodcu, zdravljenje mora biti hitro. Konzervativno zdravljenje se uporablja le v skrajnih primerih.

V predbolnišnični fazi, če obstaja sum perforacije razjede dvanajstnika, je primarna naloga hospitalizacija bolnika v kirurški bolnišnici.

Če je bolnik v izjemno resnem stanju, je nujno predpisana infuzijska terapija, izvede se inhalacija kisika. Pacientu ne smete dajati analgetikov, zlasti narkotičnih - lahko zameglijo sliko bolezni in dezorientirajo zdravnike.

Operacija

Za zdravljenje perforacije razjede dvanajstnika se izvede laparotomija. Operacija se izvaja pod splošno anestezijo. V mišicah trebušne stene se naredi vzdolžni rez. Pri seciranju peritonealnih listov lahko iz votline uhaja majhna količina zraka z značilnim zvokom. V trebušni votlini najdemo določeno količino zelenkasto motne tekočine. Eksudat odstranimo iz votline z električnim sesanjem.

Na steni dvanajstnika je mogoče najti infiltrirano belo območje s premerom do 3 centimetre. V središču infiltrata najdete majhno, do 0,5 cm v premeru zaobljeno luknjo z gladkimi robovi. Če je proces adhezije izražen v trebušni votlini, je iskanje mesta perforacije zelo zapleteno. Če vizualna ocena kirurškega mesta ni možna, kirurg opravi digitalno oceno dvanajstnika in locira mesto perforacije.

Način delovanja

Način kirurškega posega izbere kirurg glede na lokacijo in velikost perforacije, starost in splošno stanje pacienta. Upoštevajo se prisotnost in resnost peritonitisa, prisotnost sočasnih bolezni. V večini primerov govorimo o šivanju perforirane razjede.

Šivanje razjede

Indikacije za šivanje perforirane razjede so razpršen peritonitis, velika stopnja tveganja med operacijo, prisotnost stresne razjede pri mladeniču brez dolge zgodovine razjed.

Pri mladih pri šivanju razjede in pooperativnem poteku zdravljenja pride do tega, da se razjeda dobro zaceli in se ne ponovi. Napoved je ugodna, pogostost recidivov je minimalna. Pri starejših bolnikih so razjede pogosto nagnjene k malignosti in zaželena je resekcija želodca.

Razjeda na dvanajstniku se šiva z enojnim šivom v prečni smeri, ne da bi zajela sluznico. Ta metoda šivanja bo preprečila črevesno stenozo. Če je tkivo dvanajstnika ohlapno in med šivanjem izbruhne, se uporabi sosednji omentum ali ligament.

Pooperativna oskrba

V pooperativnem obdobju se za pacienta individualno izbere posebna nežna prehrana. Prehrana po operaciji razjede dvanajstnika mora biti stroga in nežna.

Obroki naj bodo delni. Da bi se izognili preobremenitvi, je treba hrano jesti vsake 3 ure v majhnih porcijah. Prehrana po razjedi dvanajstnika vključuje kuhane ali pečene jedi.

Vsak prehranski izdelek je treba zdrobiti z mešalnikom. V hrani mora biti minimalna količina soli. Prehrana po perforirani razjedi dvanajstnika mora vsebovati živila, ki ne bodo dražila sluznice želodca in črevesja.

Preveč tople ali hladne jedi, alkohol, gazirane pijače, bogate juhe, groba rastlinska vlakna so kontraindicirana.