Примарни склерозирајући холангитис: шта је то, симптоми, лечење, прогноза

Шта је примарни склерозирајући холангитис?

Примарни склерозирајући холангитис(ПСЦ) је ретка прогресивна болест коју карактерише упала, задебљање и абнормално стварање влакнастог ткива у пролазима који преносе жуч из јетре (жучни канали). Захваћени су и жучни канали унутар јетре (интрахепатични) и изван јетре (екстрахепатични). Ово често доводи до опструкције или прекида протока жучи из јетре (холестаза).

Симптоми повезани са ПСЦ укључују умор и свраб, након чега следи жутило коже, слузокоже и беоњача (жутица). Људи такође могу имати тамни урин, светлу столицу, бол у стомаку и / или мучнину. У неким случајевима јетра се може повећати (хепатомегалија). Временом се развијају ожиљци на јетри (цироза), и многим људима ће на крају бити потребна трансплантација органа (трансплантација). Према медицинској литератури, око 60 до 80 посто људи са ПСЦ такође има 

запаљенска болест црева (ИБД), најчешће улцеративни колитис. Веза између ових поремећаја и тачног узрока ПСЦ није у потпуности схваћена.

ПСЦ је сложена болест, а узрок (етиологија) и основни начин развоја болести (патогенеза) нису у потпуности разјашњени. ПСЦ је први пут описан у медицинској литератури 1867. Неки истраживачи верују да је ПСЦ група болести или поремећаја са неколико различитих подтипова (на пример, ПСЦ са или без ИБД -а). Вероватно су узроци примарног склерозирајућег холангитиса различити од особе до особе. ПСЦ је болест која се брзо развија, а информације о ПСЦ се стално развијају и појављују се док истраживачи раде на бољем разумевању болести.

Знаци и симптоми

Примарни склерозирајући холангитис првенствено погађа жучне канале. Производња жучи једна је од функција јетре. Жуч је течност која садржи воду, одређене наелектрисане минерале (електролите) и друге материјале, укључујући жучне соли, фосфолипиди, холестерол и наранџасто-жути пигмент (билирубин), који је нуспродукт природног разградње хемоглобина у црвеним крвним зрнцима (еритроцити). Одлив жучи у телу обавља два важна задатка: помаже варење и апсорпцију масти, витамина и друге хранљиве материје, а такође помаже у уклањању вишка холестерола, билирубина, токсина и токсини. Тако поремећај нормалног одлива жучи често доводи до поремећене апсорпције виталних хранљивих материја и накупљања токсичних материја у телу.

ПСЦ карактеришу епизоде ​​прекинутог или отежаног одлива жучи из јетре (холестаза) у као резултат упале, задебљања и / или абнормалног стварања влакнастог ткива (фиброза) у жучи канали. Специфични симптоми, напредовање и тежина ПСЦ могу се јако разликовати од особе до особе. У почетку многи пацијенти можда немају приметне симптоме или само благе симптоме. Неки људи имају само благе симптоме дуги низ година.

Уобичајени почетни симптоми ПСЦ - Ово је умор, нелагодност у трбуху и свраб. Свраб може бити озбиљан, па чак и онеспособити. Када је проток жучи из јетре блокиран, жуч се може апсорбовати у крвоток, што доводи до пожутења коже, слузокоже и беоњача (механички жутица). Додатни симптоми укључују:

• опште лоше здравље (слабост);
• бол у трбуху, посебно у десном горњем делу стомака;
• мучнина;
• тамни урин;
• светла столица;
• ненамерни губитак тежине
• повећање јетре (хепатомегалија)
• увећање слезине (спленомегалија).

Неки људи могу развити недостатак одређених витамина, укључујући витамине А, Д, Е и К. То су витамини растворљиви у мастима. Жуч обично промовише разградњу масти и апсорпцију ових витамина у телу.

Неки људи са хроничном болешћу јетре развијају метаболичку болест костију која се назива остеодистрофија јетре. Пацијенти се могу развити током времена остеопороза - стање у којем кости постају крхке. Људи са остеопорозом склони су преломима костију. У тешким случајевима чак и благи напори попут кашља могу узроковати пријеломе. Често су захваћене кости зглоба, кукова и кичме.

У неким случајевима, људи могу имати епизоде ​​грознице, зимице и ноћног знојења као резултат инфекције жучних канала (бактеријски холангитис). Осим тога, ПСЦ може напредовати, узрокујући ожиљке и оштећење јетре (цироза) и висок крвни притисак у венама које враћају крв из гастроинтестиналног (ГИ) тракта у срце кроз јетру (портална хипертензија). Портална хипертензија може довести до озбиљних компликација, укључујући накупљање течности у желуцу (абдоминални асцитес), крварење из крвних судова у једњаку, желуцу и ректуму, и хепатична енцефалопатија, поремећај мозга који се креће од мањег стања без спољних знакова, или симптоми озбиљног стања које може изазвати озбиљне компликације као што су конфузија и коме.

Код старијих пацијената, ПСЦ често доводе до компликација опасних по живот, као што су инсуфицијенција јетре. Појединци са ПСЦ су у већем ризику од опште популације за облик рака који утиче на жучне путеве (холангиокарцином). Око 8-15% људи који се разболе на крају развију холангиокарцином. Пацијенти су такође у опасности од развоја рак жучне кесе.

У око 60-80% случајева пате и особе са ПСЦ улцеративни колитис — запаљенска болест црева (ИБД) непознатог узрока, који се карактерише хроничном упалом и улцерацијом слузнице већине дебелог црева. ПСХ је такође повезан са кронова болест, други облик ИБД -а. Ова стања могу бити блага или чак „тиха“ без изазивања отворених симптома. Људи са ПСЦ и ИБД (а посебно они са улцерозним колитисом) или Црохновом болешћу имају већи ризик од развоја канцер дебелог црева у поређењу са људима са једним од ових стања или са општом популацијом.

Осим ИБД -а, пријављено је да ПСЦ има и бројне аутоимуне болести или имунолошки посредовани поремећаји. Такви поремећаји укључују саркоидозу, болести штитасте жлезде, Пеиронијева болест, ретроперитонеална фиброза (Ормонова болест), псоријаза, реуматоидни артритис, целијакија, Сјогрен-ов синдром, хронични панкреатитис, еритематозни лупус, дијабетес, Вегенерова грануломатоза, пиодерма гангреносум, Гробнице болест, Хистиоцитоза Лангерхансових ћелија и неки поремећаји имунодефицијенције. Тачна веза између ових поремећаја и ПСЦ није позната. Могуће је да се ПСЦ развије као секундарно стање у односу на неке од ових поремећаја.

Узроци и фактори ризика

Примарни склерозирајући холангитис је мултифакторска болест, што значи да се за развој поремећаја потребно је неколико различитих фактора, као што су генетски, еколошки и имунолошки, који настају у комбинација. Специфични фактори укључени у развој ПСЦ нису дефинитивно идентификовани.

Истраживачи верују да је болест узрокована неспецифичним окидачем који изазива ненормалан имунолошки одговор, посебно абнормалну алергијску или инфламаторни одговор (имунолошки посредовани поремећај) или зато што имунолошки систем грешком напада здраво ткиво (аутоимуност) код људи који су генетски предиспонирани за то реакције. Ова абнормална реакција на крају узрокује прогресивно оштећење жучних канала. Покретачки догађај је највероватније инфективни или токсични агенс.

Генетика игра важну улогу у развоју ПСЦ, а учесталост болести међу рођацима првог степена, посебно међу браћом и сестрама, већа је него што би се очекивало. Истраживачи су идентификовали 16 различитих генетских региона повезаних са овом болешћу. Одређени гени у овим генетским регијама могу предиспонирати погођене појединце да развију ПСЦ. Генетска предиспозиција значи да особа носи ген (е) болести, али се она не може манифестовати ако нешто у окружењу не изазове болест. Неке, али не све, ове генске регије укључују генетски детерминисан хумани леукоцитни антиген или ХЛА. ХЛА су протеини који играју важну улогу у имунолошком систему тела. Неколико генетских региона повезаних са ПСЦ такође је повезано са упалном болести црева (ИБД).

Постоји неколико теорија о основном узроку и патогенези ПСЦ, укључујући синдром цурења црева код људи са ПСЦ и ИБД или теорија токсичне жучи, која је успостављена на мишјим моделима болести, али није потврђена у студијама код пацијената са ПСХ. Ниједна теорија не објашњава све случајеве ПСЦ, што такође сугерише да ПСЦ има различите подтипове или је група сличних поремећаја. Потребно је више истраживања како би се разумео основни узрок и различити механизми који на крају на крају довести до развоја ПСЦ, као и створити систем класификације који идентификује одређене подтипове поремећаји.

Погођене популације

Примарни склерозирајући холангитис је ретко стање које погађа мушкарце двоструко чешће од жена. Иако болест може захватити људе било које доби, најчешћа је код одраслих средњих година. Тачна учесталост и преваленција болести нису познати. Једна процена је да је инциденција око 1 на сваких 100.000 људи у Сједињеним Државама или Европи. Нека истраживања показују да се инциденција ПСЦ повећава. ПСЦ је један од главних разлога зашто је људима потребна трансплантација јетре.

Симптоматски поремећаји

Симптоми следећих стања могу бити слични онима код примарног склерозирајућег холангитиса. Поређења могу бити корисна за диференцијалну дијагнозу:

• Примарни билијарни холангитис (ПБХ) - ријетко обољење јетрекоји првенствено погађа жене и обично се јавља у средњим годинама. Карактерише га жутица повезана са опструкцијом и упалом жучних канала (холестаза). Додатни симптоми укључују умор, бол у десном горњем делу стомака, пролив, свраб, суве очи, Сува устаотицање стопала и глежњева и стварање малих масних наслага (кантхом) на кожи око ока или набора коже дланова, табана, лактова или колена. У неким случајевима могу се развити озбиљне компликације, укључујући цирозу, порталну хипертензију, остеопорозу и недостатак витамина. Пацијенти су у опасности од развоја рак јетре. Иако је тачан узрок ПБЦ непознат, верује се да различити фактори, укључујући имунолошке, генетске и еколошке, играју улогу у развоју поремећаја.
• Аутоимунски хепатитис- болест јетре која се јавља када имунолошки систем тела грешком нападне ткиво јетре. Није познат разлог зашто тело напада здраво ткиво. Симптоми могу укључивати оне који су обично повезани са обољењем јетре, укључујући умор, мучнину, повраћање, свраб, бол у трбуху, жутицу, губитак апетита, тамни урин, осип на кожи и повећана јетра. Аутоимунски хепатитис може бити благ или тежак и може се развијати полако или брзо. Без лечења, болест може на крају прећи у цирозу и инсуфицијенција јетре. У многим случајевима, уз довољно рано лечење, имуносупресиви могу помоћи у суочавању са болешћу. Иако је тачан узрок аутоимунског хепатитиса непознат, верује се да је у игри неколико фактора, укључујући еколошке, имунолошке и генетске факторе. Када се знаци аутоимунског хепатитиса појаве и у ПСЦ и у ПБЦ, то се дефинише као пресек два поремећаја. Неки истраживачи верују да би, упркос преклапању симптома, почетну дијагнозу једног од поремећаја требало поставити у готово сваком случају.
• Примарни склерозирајући холангитис малих канала - варијанта ПСЦ, у којој пацијенти имају абнормалности у тестовима крви и биопсији јетре, која открива знакове који су у складу са дијагнозом ПСЦ. Међутим, ови људи имају нормалне резултате на осетљивијим тестовима, као што је холангиопанкреатографија магнетном резонанцом. Овај облик ПСЦ повезан је са мање, блажих симптома од људи са класичним ПСЦ. Људи са ПСЦ са малим каналима такође често имају ИБД. ПСЦ са малим каналима чини отприлике 6–16% свих случајева ПСЦ. Неки људи на крају развију класичну ПСЦ и завршну фазу болести јетре.
• Секундарни склерозирајући холангитис (ХЦКС) је општи израз за групу болести које карактерише склерозни холангитис, али узроковане познатим патолошким процесом. Клиничке карактеристике ХСЦ су врло сличне онима ПСЦ. Болести које могу изазвати ХЦЛ укључују поремећаје који доводе до опструкције жучних канала, попут отока, жучни каменци или разне урођене аномалије. ВСХ се такође може развити као резултат операције или трауме услед недостатка протока крви (исхемија) у јетри и жучним каналима, што може бити повезано са системским васкулитис, озљеде зрачењем или тешко болесни пацијенти. Инфекције такође могу изазвати ХЦВ, укључујући цитомегаловирус, паразитске инфекције (нпр. јетрени метиљи) или бактеријске инфекције као што је понављајући пиогени холангитис.
• Склерозирајући холангитис повезан са ИгГ4 - болест чији су знаци и симптоми веома слични класичним ПСЦ. Међутим, ови људи имају повишен ниво имуноглобулина Г4 у серуму. Имуноглобулин је специјализовани протеин имунолошког система који делује као антитело за заштиту тела од страних супстанци попут бактерија. За разлику од људи са класичним ПСЦ, људи са склерозирајућим холангитисом повезаним са ИгГ4 реагују на лечење кортикостероидима. Осим тога, склерозирајући холангитис повезан са ИгГ4 ретко је повезан са ИБД-ом и обично је повезан са упалом панкреаса (панкреатитис). Неки људи са класичним ПСЦ такође имају повишене нивое имуноглобулина Г4. Сходно томе, неки лекари сматрају да је ово стање врста ПСЦ -а, док други сматрају да је то још један поремећај. Иако се склерозирајући холангитис повезан са ИгГ4 може лечити кортикостероиди, рецидиви су чести.

Дијагностика

Дијагноза примарног склерозирајућег холангитиса заснива се на пажљивој клиничкој анализи преглед, детаљна анамнеза пацијента, идентификација карактеристичних резултата и разних специјализоване анализе.

Крвни тестови тзв тестови функције јетре. Одређени ензими јетре могу бити повишени, укључујући аланин аминотрансферазу, аспартат аминотрансферазу, алкалну фосфатазу и гама-глутамил транспептидазу. Повишени нивои ових ензима указују на болест јетре, али су неспецифични за ПСЦ. Додатни тестови крви за проверу других супстанци (као што су аутоантитела) такође се могу урадити како би се помогло у дијагностици ПСЦ или искључило друга стања.

Специализед студије сликања. Холангиопанкреатографија са магнетном резонанцом или МРЦП је неинвазивна техника која се користи за процену интрахепатичних и екстрахепатичних жучних канала. Овај испит користи МРИ, технику снимања која користи магнетно поље и радио таласе за израду слика попречних пресјека одређених органа и ткива у тијелу.

У прошлости се за дијагностиковање ПСЦ -а користило испитивање названо ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија или ЕРЦП. Овај преглед укључује уметање танке, флексибилне цијеви (ендоскоп) у уста и доље кроз једњак и желудац, на крају до жучних канала. Контрастна боја се убризгава у жучне канале и врши се рендген ради процене стања и функције жучних канала.

Биопсија јетрешто укључује хируршко уклањање и микроскопски преглед малог узорка ткиво јетре, може се извршити за процену стања јетре и утврђивање степена прогресије ПСХ.

Неки лекари су препоручили колоноскопија за процену здравља и функције црева због високе повезаности ПСЦ са упалном болешћу црева и раком дебелог црева. Неки лекари препоручују да се пресјек јетре узима у интервалима од 6 до 12 месеци због високог ризика од рака јетре и жучи.

Стандардни третмани

Не постоји специфичан универзални третман за пацијенте са ПСЦ. Лечење је усмерено на решавање специфичних симптома које свака особа доживи и успоравање прогресије болести.

Ендоскопска операција за уклањање зачепљења и повећање сужених жучних канала може бити од помоћи у спречавању погоршања јетре у неким случајевима. Изгубљене витамине треба надокнадити када је то потребно како би се спречиле компликације повезане са овим недостацима. Антибиотици могу бити од помоћи у контроли упале или инфекције. Људи са ПСЦ се подстичу да једу нормалну, здраву исхрану и да избегавају алкохол.

Холестирамин може бити ефикасан против свраба. Колестирамин се може давати са или без антихистаминика. Ако холестирамин није ефикасан, могу се препоручити други лекови. Бисфосфонати, лекови који спречавају губитак коштане масе, могу се користити за лечење остеопорозе.

На крају, људима са ПСЦ ће можда требати трансплантација јетре. Трансплантација јетре се показала ефикасном у лечењу пацијената са ПСЦ. Обично се ова процедура примењује на особе са узнапредовалим симптомима ПСЦ (нпр. Неизлечив пруритус, понављајући бактеријски холангитис, завршна болест јетре). У неким случајевима, болест се поновила након трансплантације јетре.

Прогноза

Једна мала студија је открила да се медијан преживљавања пацијената са ПСЦ без трансплантата кретао од 9,3 до 18 година; међутим, велико популационо истраживање епидемиологије и природне историје ПСЦ у Холандији показало је да је просечно преживљавање без трансплантације 21,3 године. Дијагнози ПСЦ обично је претходио период до 5 година када би се, ретроспективно, симптоми или лабораторијске абнормалности могли приписати болести.

У смислу прогнозе пацијената са ПСЦ који су подвргнути трансплантацији јетре, петогодишња стопа преживљавања је приближно 85%.