Dumpning syndrom: symtom och behandling

Dumpning syndrom - sjukdomar i matsmältningssystemet som är associerade med snabb tömning av magsäcken.I grund och botten sjuk person som genomgick borttagning( resektion) fragment av kroppen .Även ovanliga kliniska fall av sjukdomen i magen är helt bevarad.Även om intas livsmedelskvalitet, balanserad och "levereras" i tillräckliga mängder - det inte stanna i hålrummet i magen, det går "i transit", misslyckas med att ge kroppen de gynnsamma näringsmässiga komponenter.Ur synvinkel näring är ett tillstånd som kan bildligt beskrivas med orden "att översätta mat i onödan."Som ett resultat - minskad livskvalitet, och i allvarliga fall, en minskning eller total förlust av hälsa och vitalitet.

Innehåll:

Etiologi

har identifierat två huvudsakliga orsaker till dumpingsyndrom:

resektion av magen, som kan köras på en mängd olika beteckningar( sår, tumör, massiva ärr och så vidare);
Vagotomy - en kirurgisk dissektion av stammen av vagusnerven eller dess grenar.

Men ibland sjukdomen förekommer hos patienter som inte tidigare utsatts för kirurgisk behandling.

instagram viewer

patogenes dumpning syndrom

huvudfunktioner i magen följande:

sekretoriska - fördelning av ämnen som är involverade i matsmältningen;
motor evakuering - tryck bolus för mag-tarmkanalen;
tank - Hålla mat bolus i magen hålighet under ett och samma tillfälle.

demping De etablerade naturen, så att inte utförs slumpmässigt och är förbundna med varandra.Snabb tömning av magsäcken håligheten från maten är på grund av misslyckandet av dessa tre relaterade funktioner.

magen inte tid att ordentligt återvinna bolus, rör sig in i tarmen, där den genomgår snabb bearbetning - hydrolys, vilket från en kemisk synvinkel påverkas av vattenklyvning.Efter bearbeta sådant innehåll förvärvar egenskaperna för en hyperton lösning med en högre koncentration av löst ämne, varigenom han kan dra vatten från cellerna.

Denna hypertensiv substans passerar utan några konsekvenser första segment av tunntarmen - duodenum 12, men är redan i jejunum, framkallar frisättningen av dess clearance av extracellulär vätska att "dra" från tarmväggen vävnader( inklusive plasma).Överskottsvätska leder till hyperinflation jejunum( detta leder till en kliniskt diarré).

Stretching jejunum framkallar irritation av nervrötterna.Reagera på det regleringsmekanismer som utlöser frisättningen av serotonin i blodet - en av de viktigaste signalsubstanser som påverkar motoriken.Samtidigt på grund av vätskeutsöndring i tarmen reducerar cirkulerande plasmavolymen. Dessa två faktorer och utlösa vasomotoriska symptom som observerats i dumpning syndrom - andnöd, känsla av värme och så vidare.

Snabb evakuering av innehållet i magsäcken leder till en ökning i jejunum av kolhydrater, ready-to-absorption - och detta i sin tur leder till en snabb ökning av blodsockernivåerna. kroppen kan inte effektivt bearbetas för att dramatiskt öka mängden socker till glykogen, som en följd finns det en kortsiktig hyperglykemi.Kroppen reagerar på det genom aktivering av parasympatiska delar av det autonoma nervsystemet, och att i sin tur stimulerar spänning öar apparaten i bukspottkörteln.Inträffar frisätta en ökad mängd insulin i blodet, vilket leder till lägre blodsocker och hypoglykemi.

demping

patogena mekanismer för dumpning syndrom undersöks är ännu inte fram till slutet.Fysiologer säger att det också är baserad på brott mot ett stort antal återkopplingar mellan fysiologisk funktion( leverans i jejunum hypertensiva innehåll, dess utbredda, gipervyrabotka serotonin, och så vidare). Denna sjukdom är förknippad med avvikelser i mag-tarmkanalen - men han har parat och neuropsykiatriska störningar, som, om dumpning syndrom visas som följeslagare.

uppkomsten av dumpning syndrom efter att ha genomgått operation

sjukdomen utvecklas hos patienter som har haft en:

resektion av magen;
vagotomi.

Gastrectomy utförs vid ett antal sjukdomar eller tillstånd it - är:

neoplasmer( särskilt maligna);
magsår, manifesterar förlängd bana med periodiska exacerbationer, intensiteten ökar;
nonhealing sår eller stort;
penetrerande sår( tränga igenom alla skikt i den gastriska väggen upp till sprida sig till intilliggande organ);
perforerade( genombrott) sår;
callous( s brosk väggar och botten) sår, som också hör till kategorin av icke-läkning;
låga surhetsgraden i magsaft;
pylorusstenos( förträngning av övergångsutrymmet 12 i magen-duodenum) på grund av strukturen eller patologisk ärrbildning;
blödande magsår, vilket inte kan stoppas antingen genom konservativa metoder, inga effekter på blödning under kirurgi centrum( i synnerhet om det är en stor foci, hela den inre ytan av magsäcken).

Alla patienter med dessa sjukdomar på lång sikt är utmanare för utvecklingen av dumpning syndrom.

främsta orsakerna till dumpning syndrom efter avlägsnande av magen:

brott reservoarfunktion;
kränkning av motorn-evakueringsfunktion.

Efter en sådan operation:

gastrisk volym reduceras;
fjärr grindvakt( pyloric sphincter) som normalt reglerar flödet av maten bolus i tolvfingertarmen 12, "fall" ur drift.

svårighetsgrad dumpning syndrom kan bero på ett förfarande som utförs resektion av magen:

om avlägsnades pyloric separerade( antral fragment magen med grindvakt) och ansluten gastric stubbe med stumpen 12-fingertarmen maximala den fysiologiskt - ände iänden( steg Billroth i), är mindre vanligt sjukdomen, eftersom uppslutningen genomföres i 12-duodenum;
om efter avlägsnande av den bildade gastroeyunostomu gastric( magen sys med en stumptyp jejunum 'änden till sida »; det resektion Billroth II);risken för dumpning syndrom i detta fall den högsta , eftersom matsmältningen flyttas in i jejunum, och det är inte anpassad till en del av hans lämnar.

Efter patienter genomgick resektion av pyloric magen fragmentet med portvakt i 20-80% av patienterna med dumpning syndrom utvecklas under det första året efter operationen.

en viktig roll i uppkomsten av dumpning syndrom efter gastrektomi patienter spelar en typ av temperament. Disease:

utvecklar ofta i kolerisk och melankolisk;
sällan observeras i sangvinisk och flegmatiska.

vanligaste postoperativ dumpning syndrom manifesteras i de första 6 månaderna efter operationen utförs.Ett år efter operationen dumpning symptom är på tillbakagång.

Av alla de komplikationer och oegentligheter på den del av de organ och system som inträffar efter resektion av magen, är dumpning syndrom oftast och orsakar lidande patienter starkast.

uppkomsten av dumpning syndrom efter vagotomi

vagusnerven är ansvarig för många funktioner - inklusive gastric sekretion.Det är förstärkt med återkommande( upprepade) magsår och 12 duodenalsår .För att minska utsöndringen spendera vagotomi.Den kan utföra tillsammans med dräneringsoperationen, i vilken en konstgjord förbindelse mellan magsäcken och den 12: e tarmen eller jejunum.Efter sådan kirurgi dumpingsyndrom inträffar i 3,5-10% drivs.

utförs så kallad selektiv proximala vagotomi( när det dissekera grenarna i vagusnerven, når in i den övre delen av magen), kräver en sådan kirurgiskt ingrepp ingen dränering drift dock komplicerat dumpingsyndrom sällan.

Liksom efter resektion av magen, är dumpning syndrom efter vagotomi manifesteras i de första sex månaderna, och ett år senare hans symptomen avtar.

vagotomi anses mer skonsam, alternativ till kirurgi för magsår, men garanterar inte lägre risk för dumpning syndrom än efter resektion.

uppkomsten av dumpning syndrom hos patienter neprooperirovannyh

Denna så kallade funktionella dumpning syndrom.

patienter med bevarad mage sekretorisk misslyckande, motor-evakuering och reservoar funktion av magen, dra för en dumpningssyndrom kan uppstå på grund av en mängd olika sjukdomar i mag-tarmkanalen. Den första är:

kronisk, periodiskt eskalerande gastrit;
magsår och 12 duodenalsår;
kronisk icke-specifik inflammatorisk sjukdom i tunntarmen( enterit).

I dessa fall dumpning syndrom:

utvecklar mindre ofta;
manifesterade inte så uttalad som i den opererade patienter.

dumpning syndrom: Symtom

När dumpning syndrom på den del av mag-tarmkanalen efter symptom observeras:

diarré;
känsla av tryck i den övre buken;
illamående, som ibland kan åtföljas av kräkningar;
rapningar, ibland rungande och ÅTERKASTANDE.

symptom på hjärt-kärlsystemet:

andnöd;
förändring i hjärtfrekvens - kan ses som takykardi( snabb) och bradykardi( långsam hjärtfrekvens);
hoppar i blodtryck - högt blodtryck eller hypotension.

dumpning syndrom klassificeras sjukdomar rik målning uttalad general attribut - är i första hand:

ogrundad trötthet;
plötslig illamående;
överdriven svettning( särskilt paradoxalt uppträder vid låga omgivningstemperaturer);
svaghet och tremor( darrning) i musklerna i kroppen och extremiteter;
känsla av värme i hela kroppen;
viktminskning.

Vid denna sjukdom och neurologiska symtom observerades:

lider regelbundet av huvudvärk;
yrsel;
sömnig eller exciterade tillstånd.

svaghet, huvudvärk, yrsel och dåsighet med dumpning syndrom utlöses av lågt blodsocker.

attacker visar sig i form av så kallade dumping attacker. deras typer:

sympatiska-binjure;
vagotona;
blandade.

variation dumpning attack beror på vad övervägande hormoner och signalsubstanser släpps ut i blodomloppet( adrenalin, noradrenalin, acetylkolin, etc.).

sympatiska-binjure-dumpnings typ av attack

Med en sådan variation av dumpnings attack på den del av matsmältningssystemet observeras:

torkning i munnen;
uppblåsthet;
atoni( försvagning av tonen) av tarmen och, som en konsekvens - förstoppning.

symptom på hjärt-kärlsystemet:

takykardi;
hypertension.

Skin:

blek;
sval vid beröring.

förändringar i nervsystemet:

hänsynslösa spänning;
oro tills ångesten;
tremor;
kramper;
domningar i armar och ben;
huvudvärk.

vagotona typ dämpnings attacken

När den från mag-tarmkanalen symptomen är följande:

saliv i stora mängder;
smärta i de övre våningarna i buken;
illamående;
diarré.

förändringar i det kardiovaskulära systemet:

bradykardi;
hypotoni;
kvävning sensation.

Kliniska tecken på huden:

rodnad;
svettas.

sjukdomar i nervsystemet:

yrsel, ibland "flugor" inför ögonen;
markerade dåsighet.

manifestationer i andningsorganen:

känsla av nästäppa.

typer dumpning syndrom, beroende på tidsdisplayen

patienter efter gastrektomi dumpning attacker kan inträffa:

under måltider;
omedelbart efter måltid;
flera timmar efter intag.

dumpning syndrom, som inträffar under eller omedelbart efter en måltid, även kallad tidigt . symptom beror på vilken typ av dumpning attack.Den viktigaste funktionen - oavsett en tidig attack åtföljs av extremt allvarlig svaghet.Det allmänna tillståndet för patienten är mycket kontrast före och under( efter) måltider: sjuka, som vanligt, gick, talade, gör hushållssysslor, och när han satt där nere - han övervann plötslig svaghet tvingas avstå från varje handling omedelbart fastställatill sängs.

I de flesta fall, provocerade attack:

stora delar av livsmedel( även om sjukdomen till patienten åt dem utan svårighet);
flytande livsmedel - borsjtj, soppor, te, juice, fruktdrycker;
mjölk och dess produkter, som är i flytande form( kefir, yoghurt, vassla);
kolhydrater livsmedel.

mest provocerande dumpning syndrom kost rik på enkla kolhydrater - är:

honung;
socker;
sylt;
sylt;
kolsyrade drycker;
bröd, baguetter och bakverk( muffins, pajer, tårtor, puffar, munkar, cookies);
söt frukt( päron, plommon, vissa sorter av äpplen);
söta bär( jordgubbar);
söta grönsaker( tomater).

dumpning attack som utvecklas inom 2-3 timmar efter intag, kallas sent dumpning syndrom. Faktum är hypoglycemic attack.Dess manifestationer :

uttryckte allmän svaghet;
yrsel, tillsammans med mörkare i ögonen;
blek hud;
smärta i hjärtat av projektionen;
kraftig svettning;
tremor( skakningar) av bålen, övre och nedre extremiteter;
oro tills fruktan för döden;
på toppen av hypoglykemi - svimning med minnesförlust( patienten kan inte komma ihåg vad som hände med honom strax innan svimning).
Status underlättas efter upprepad förtäring.

Symtom Beroende på svårighetsgraden

Det finns tre svårighetsgrader av dumpning syndrom:

ljus;
genomsnitt;
tung.

Mild:

attack - svagt uttalad, utveckla svar på att ta emot ett mejeri mat eller livsmedel som innehåller kolhydrater;
attack varaktighet - upp till maximalt 30 minuter;
frekvensen av attacker - 2-3-4 gånger i månaden;
undervikt - mindre än 5 kg;
inaktiv behålls i sin helhet;
väl behandlad kost med begränsning av produkter, provocera en attack, och efterlevnaden av rätt kost.

genomsnittlig grad:

attack kan orsaka någon mat;
attack uttryckt, för att underlätta patientens tillstånd bör ta ett horisontellt läge( i detta fall, saktar lättnad CHYMUS från magsäcken till jejunum);
attack varaktighet - 30 till 60 minuter;
anfallsfrekvensen - 2-3 gånger i veckan;
viktar - 10 kg;
funktionshindrade delvis behålls;
konservativ terapi( t ex diet och diet) har en överföring effekt.

Svår:

stark attack efter att ha tagit någon form av livsmedel;
patienten tvingas att äta i ett horisontellt läge, och då är det i 2-3 timmar;
attack tid - 2-3 timmar;
frekvensen av attacker - varje dag från en till flera;
viktar - 10 kg;
förlorat förmågan att arbeta;
konservativ behandling har ingen effekt.

diagnostik

diagnostisera dumpning syndrom är inte svårt när man betänker de typiska klagomål hos patienten, i samband med intag av mat, och i de flesta fall, och att patienten hade tidigare opererats för gastric sjukdom.

I tveksamma fall det diagnostiska värdet är:

laboratorietest,
gastrointestinal radiografi med användning av kontrastmedel.

I fallet med uttalade störningar i nervsystemet( särskilt psykiatrisk) till differentiell diagnos visas samråd neurolog och psykolog.

För att kunna avgöra hur allvarlig dumpning syndrom, beteende utmanas med glukos.Innan undersöker patienten uppmätt blodtryck, pulsfrekvens, bestämmer blodsockernivån beräknas volymen som cirkulerar i kroppen av plasmat. sedan att provocera dumpning symptom patienten administreras intravenöst 150 ml av 50% glukoslösning. Denna :

om utvecklade symptom dumpning attack igen uppmätt blodtryck, hjärtfrekvens, blodsocker, mängden av cirkulerande plasma;
om drog provokation att attackera utseendet inte leda sedan efter 10-15 minuter provet upprepades med kontroll ändamålet.

Efter flera timmar genomförs efter en pool av kontrollprover för att diagnostisera ett hypoglykemiskt tillstånd.

Röntgenundersökning med kontrastlösning sprutas in i mag-tarmkanalen genom munnen, hjälper till att dra slutsatser om vilken anatomiska och funktionella förändringar i magen och tunntarmen inträffat i den tidiga och senare efter-gastrektomi.

När dumpning syndrom radiologiskt bestämmas:

accelererad tömning av magsäcken stubbe - med ungefär tredjedel av innehållet i magsäcken i den första minuten kommer in i jejunum, åtföljd av snabb magtömning stumpen( inte mindre än tredjedel av innehållet blir omedelbart in i jejunum);
amplifiering genom de peristaltiska rörelserna hos tunntarmen, som alternerar med försvagad motilitet;
ökad motorisk( motor) på den del av tjocktarmen aktivitet( detta manifesteras av diarré).

Om magen opererande kommer röntgen med kontrast hjälper till att bestämma motilitet i mag-tarmkanalen över tiden.

laboratoriediagnostik föga vid diagnos av dumpning syndrom.Dess metoder används för att bestämma graden av avvikelse som inträffade som ett resultat av denna sjukdom.Följande variationer kan identifieras:

minskning i hemoglobin och röda blodkroppar;
polyhypovitaminosis( reducerande vitaminer alla grupper);
störningar elektrolyt-saltutbyte( obalans av salter och mineraler i blodet);
gipoproteinemiya( minskning av blodnivåer av proteinfraktion);
steatorré( närvaro av fettfraktioner i avföring på grund av deras reducerade fettabsorptionen i tarmen och släppa sitt överskott med avföring).

är viktigt att diagnostisera neuropsykiatriska störningar som ofta följer med dumpning syndrom. Ofta är dessa patienter utvecklar psykotiska syndrom efter:

asteni( patienten klarar inte mindre psykisk stress, att inte tala om stress av stress);
neurotisk( med trötthet, irritabilitet, huvudvärk, kramper upp till intensiteten av migränhuvudvärk);
isteroformny( reaktion uttryckt irritabilitet kramper, allvarliga humörsvängningar - från okontrollerbar skratt till ohämmad gråt);
depressiva( eventuella externa stimuli inte orsakar patienten någon reaktion, bromsade han och trög, likgiltig till saker som tidigare orsakar positiva känslor);
hypokondriker( patienten uppfattar allt som händer omkring honom genom prismat av misstänksamhet).

dumpning syndrom: behandling

När dumpning syndrom behandling är:

konservativ;
operativ.

Grunden för konservativ behandling baserad på följande punkter:

optimering av utbudet;
ersättningsterapi;
stöttningsorgan;
hjälpmedel;
anabola steroider;
sjukgymnastik;
psykoterapi;
lugnande medel.

När dumpning syndrom Nomineringar för korrigering av neuropsykiatriska störningar ger inte mindre viktigt än korrigering av sjukdomar i mag-tarmkanalen. Sådana patienter är mycket känsliga - de emotionell stress, som lätt kan hantera en frisk person, för de är "mycket tung."

En av de viktigaste punkterna i konservativ behandling - rätt inställning till kost :

justerad kost, tillbakadragande från det provokatörer produkt dumpning syndrom;
korrekt gjort diet.

principer för kost med dumpning syndrom följande:

all mat, som är den dagliga ransonen bör delas upp i 5-7-8 tekniker;
tillagning av livsmedel - i kokande vatten, matlagning på ånga, släckning med en liten mängd fett, bakning( noga med att inte bilda en skorpa). stekt mat är absolut kontraindicerat;
livsmedel bör vara varmt eller hett acceptabel( temperatur kan kontrollera den bakre ytan av borsten - om inte bränna, att detta livsmedel kan är);
under de första månaderna efter resektion av magen maten bör omvandlas till en homogen puré som möjligt, då kan du finhacka;
på en gång för att ta mer än en genomsnittlig fluid kopp( 200 ml);
flytande och fasta livsmedel är bäst tas separat( t ex från den första drycken soppa buljong, och sedan äta resten).

bör också uteslutas från kosten livsmedel som kan utlösa en attack av dumpning - är:

enkla kolhydrater: honung, socker, sylt och andra( en mer komplett lista återfinns i avsnittet "Typer av dumpning syndrom, beroende på visningstiden");
så kallade raffinerade kolhydrater( de som inte förekommer i naturen, men på konstgjord väg): bröd, pasta, snabbmat, snacks( chips, kex);
mjölk, gräddfil och majonnäs;
rökt fisk, korv, skinka.

approximativa dagliga dietary normer för konsumtion av patienten följande( för patienten medelvärdes vikt 75-80 kg):

protein - 140-160 g( ökad mängd i jämförelse med normen);
kolhydrater - 300-350 g( reducerad mängd);
fetter - 100-110 g( mängden omodifierat);
salt - 15 g( normal mängd);
kalori - 2800-3200 kcal.

mild sjukdom rätt kost undviker även medicinska ändamål och inte bara minska kraften i attacker, men också för att förhindra dem under en lång tid.

ersättningsterapi används för att kompensera för den reducerade utsöndringen av mag- och bukspottkörtelcancer.Sålunda utse:

saltsyra;
läkemedel är analoger utsöndras i normala livsmedelsenzymer;
insulin;
glukos.

reparativ medel tilldelas för att stabilisera det allmänna tillståndet i sjukdomar utvecklar på grund av dumpning syndrom - är:

anemi;
kränkning av vatten-saltbalansen;
vitaminbrist.

I detta fall föreskriven:

vitaminkomplex( enteralt eller parenteralt);
intravenöst dropp av saltlösningar;
i svåra fall - en transfusion av blod och blodkomponenter( plasma, röda blodkroppar mass).

på adjuvant terapi gripa normalisera gastrisk motilitet och evakuering därav bolus.För detta ändamål tillsätta:

bedövningsmedel lokala åtgärder;
insulinpreparat;
atropin;
desensibilisering( antihistamin) medel;
hormoner;
spasmolytika( ta bort spasmer, de minskar känslan av smärta, och därmed spela en roll och bedövningsmedel).

av läkemedel anabola effekter förskrivas till patienter med svår dumpning syndrom, vilket orsakade en allvarlig utarmning.It:

binjurebarkhormoner;
ganglioplegic;
komplex av proteiner, fetter och kolhydrater, vilka används som parenteral nutrition( införande i kroppen utanför det gastrointestinala området).

Från fysioterapeutiska metoder användes:

elektrisk stimulering för att fördröja magtömningen;
electrosleep för den övergripande förstärkning av den utmattade organismen.

Vid neuropsykiatriska reaktioner börjar med psykoterapi.Om dess effekt inte observeras, eller en mindre än väntat - används lugnande medel . effekten av dessa läkemedel syftar till att eliminera inte bara neuropsykiatriska men neurocirculatory( vegetativa-vaskulära) störningar. Applicera som en lätt lugnande läkemedel( inklusive naturläkemedel) och läkemedel med en mer uttalad effekt. Det senare inkluderar:

lugnande;
antidepressiva medel;
antipsykotika;
sömnmedel.

På grund av det faktum att överträtt den sekretoriska och motor-evakuering funktion av magen, dumpning attacken kan framkalla någon produkt som kommer in i magen.Detta gäller även att plantera infusioner, te, avgifter som används hemma som folk rättsmedel.Därför användningen av örter vid behandling av dumpning syndrom bör inte genomföras utan samtycke av en läkare - bortsett från på grund av att naturläkemedel kan orsaka :

allergisk reaktion av organismen;
individuell intolerans;
farmakologiska örtmediciner konflikt med syntetiserade apotek droger.

Kirurgiska metoder dumpning syndrom när de används i frånvaro av effekten av konservativa terapi. Denna operation för att förbättra passagen av ett livsmedel koma på mag-tarmkanalen.

Prevention

Förebyggande av dumpning syndrom hos patienter som opererats - detta åtgärder som syftar till anpassning av organismen( t.ex. magen) nya anatomiska och fysiologiska förhållanden:

bantning;
genomförandet av läkarbesök( inte bara i början av postoperativa, men även i nästa period);
undvikande av stressande situationer;
identifiera och arresting neuropsykiatriska störningar;
utför sjukgymnastik övningar - även om de är enkla, men de borde göra på en daglig basis.

Om du har dumpning syndrom diagnostiseras, för att förhindra eller åtminstone försvaga den angriper måste uppfylla följande krav:

påtagning elastisk binda löst före varje måltid;
efter varje måltid - vila i ett horisontellt läge.

Sådana förebyggande åtgärder är viktiga inte bara för att eliminera obehagliga subjektiva känslor - de bidra till att undvika utvecklingen av ekologiska förändringar.

Bland de förebyggande åtgärderna inte minst är att förebygga sjukdomar som leder till gastric resektion - är:

magsår - särskilt komplicerat;
pylorusstenos( förträngning av platsen för övergången i magen i 12 duodenalsår);
funktionella störningar( reducerad gastrisk aciditet);
tumörer( de är oförutsedda, men en hälsosam livsstil minskar risken för deras förekomst).

prognos

prognos livet svårt i fallet med dumpning syndrom kör , när kroppen lider av en kritisk överträdelse av vitaminet, vatten och salt, protein, fett och kolhydrater.I andra fall är det dumpning syndrom erhålls framgångsrikt dockad.

patienter som genomgick kirurgisk behandling av sjukdomar i mage, dumpning syndrom berörs under det första året efter operationen, sedan dess manifestation är på nedgång, är prognosen bättre.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, en medicinsk kolumnist, kirurg, medicinsk konsult