Lyells syndrom: orsaker, symptom. behandling, diagnos, prognos

Vad Lyells syndrom?

Lyells syndrom (toxisk epidermal nekrolys (TEN), epidermonekrolys) är en akut allvarlig bullus hudsjukdomkännetecknas av omfattande områden med nekros (nekros) i huden, åtföljt av ett systemiskt toxiskt tillstånd.

Syndromet kan förekomma i alla åldersgrupper. Mest Hos barn utvecklas TEN i form av blåsor med erytematösa fläckar och plack, som inom några timmar förvandlas till omfattande hudnekros med uttalad epidermolys. Få hos barn börjar lesionerna med exponering av munslemhinnan, följt av stora områden hudnekros, men med mellanliggande områden av normal hud (mer detaljerat kan dessa tecken ses på fotot Nedan).

Sjukdomen åtföljs också av allvarliga utslag, ömhet i huden, erytem, ​​sjukdomskänsla och feber. Utslagen rinner snabbt ut över stora delar av huden och bildar stora, släta blåsor. Utbredd inblandning av slemhinnor är möjlig. På grund av det stora området av eroderad hud förloras en stor mängd kroppsvätska med efterföljande störningar i vattenelektrolytmetabolismen.

Ett antal läkemedel har angetts som kausala medel, inklusive pyrazoloner, hydantoinderivat, sulfonamider och barbiturater. Andra faktorer som nämns som etiologiska faktorer vid Lyells syndrom är mikroorganismer, mat och andra element som har en antigenisk effekt.

Den årliga förekomsten av TEN är 1 av 1 000 000.

Orsaker Lyells syndrom

Den ledande rollen i utvecklingen av syndromet tilldelas läkemedel, bland vilka det första upptas av sulfa -läkemedel, sedan antibiotika (40%) - penicilliner, tetracykliner, erytromycin och så vidare.; antikonvulsiva medel (11%) - fentoin, karbamazepin, fenobarbital, etc.; antiinflammatoriska läkemedel (5-10%)-butadion, amidopyrin, salicylater, smärtstillande medel; läkemedel mot tuberkulos - isoniazid. Men förekomsten av Lyells syndrom är också möjlig som ett resultat av andra läkemedelsgrupper - vitaminer, pyrogenal, röntgenkontrastmedel, stelkrampstoxoid, etc.

Tidpunkten för utvecklingen av TEN från det ögonblick då läkemedlet började ta det som orsakade det, varierar i regel från flera timmar (till och med 1 timme) till 6-7 dagar, och ibland till och med senare. Av stor vikt är en ärftlig predisposition för allergier på grund av en genetisk defekt i avgiftningssystemet för läkemedel metaboliter, som ett resultat av vilket läkemedelsmetaboliter kan binda epidermalt protein och utlösa ett immunsvar som leder till immunallergiska reaktioner. I detta fall antas utvecklingen av en transplantat-mot-värd-reaktion. Hittade också en frekvent förening av Lyells syndrom med antigener HLA-A2, A29, B12, Dr7. Patienter har en historia av olika allergiska reaktioner mot läkemedel.

Det antas att grunden för patogenesen av TEN det finns en hypererg reaktion som Schwarzman-Sanarelli-fenomenet, vilket leder till våldsamma proteolytiska processer i hud och slemhinnor, åtföljt av ett syndrom av endogen förgiftning. Det senare manifesteras av en kränkning av proteinmetabolismen, diskoordinering av proteolys och ackumulering i flytande media. kroppen av medelmolekylär uremi och andra proteiner mot bakgrund av en minskning av funktionen hos naturliga avgiftande system organism. Till detta läggs kränkningar av vatten-saltbalansen. En ökning av denna status är dödlig och kräver därför akut behandling. Död förekommer i 25–75% av fallen av Lyells syndrom.

Lyells syndrom symptom

Oftast är barn och vuxna i unga och medelålders sjuka. Sjukdomen utvecklas vanligtvis akut, vilket snabbt leder patienten (inom några timmar eller 1-3 dagar) till ett allvarligt och extremt allvarligt tillstånd.

Kroppstemperatur stiger plötsligt till 39-40 ° С, på huden överkropp, extremiteter, ansikte finns ett rikligt spritt utslag i form av en djupröd färg av ödematösa fläckar, som "sprider sig" och bildar sammanflytande lesioner.

Efter några timmar (upp till 48 timmar) på inflammerad hud flera bubblor av olika storlekar (upp till handflatans storlek) bildas med ett tunt, slappt, lätt sönderbrutet lock, som exponerar omfattande smärtsamma, lätt blödande erosioner.

Snart ser all hud skållad ut (liknar en andra gradens brännskada). Hon är diffust hyperemisk, smärtsam; överhuden rör sig lätt vid beröring, symptom uppstår "genomblöt tvätt» (överhuden under fingret skiftar, glider och krymper), symptom "handskar», «strumpor» (epidermis exfolierar, behåller formen på fingrar, fötter).

På slemhinnorna i munhålan, läpparna, finns det omfattande flera erosiva områden, smärtsamma, blöder lätt, på läpparna är de täckta med hemoragiska skorper och sprickor, vilket gör det svårt att ta mat. Processen kan involvera slemhinnorna i svalget, struphuvudet, luftstrupen, bronkierna, matsmältningskanalen, urinröret, urinblåsan. Slemhinnan i könsorganen påverkas ofta, liksom ögonen med utvecklingen av erosiv blefarokonjunktivit, iridocyklit.

Histologiskt kännetecknas processen på huden och slemhinnorna av epidermis nekros med bildandet av subepidermala och intraepidermala blåsor och en fullständig förlust av strukturen i alla lager av epidermis. Innehållet i blåsorna är sterilt. Läderhuden är ödematös, infiltrationen runt kärlen och körtlarna är liten och består av lymfocyter med en blandning av neutrofiler och plasmaceller. Kapillärepitelet är svullet.

Patientens allmänna tillstånd förvärras snabbt till en grad av extrem svårighetsgrad, manifesterad av hög feber, huvudvärk, utmattning, dåsighet, symtom på uttorkning:

• otrolig törst;
• minskad utsöndring av magkörtlarna i matsmältningskanalen;
• förtjockning av blodet, vilket leder till cirkulationsstörningar och njurfunktion.

Klinisk symptom på berusning i form av håravfall, nagelplattor. Förekomsten av multisystemskada (lever, lungor av typen lunginflammation, noterad i 30% av fallen, njurar upp till akut tubulär nekros) är möjlig.

Patientens allvarliga tillstånd, förutom allvarlig uttorkning (uttorkning) och störningar i vatten-elektrolytbalansen, visar sig främst endogent förgiftningssyndrom, vilket orsakas av försämrad proteinmetabolism och diskoordinering av proteolys.

I detta avseende sker ackumulering av medelmolekylära oligopeptider (SM) i kroppsvätskorna, vilket är 2–4 gånger högre än normen. De består av de så kallade uremiska fraktionerna av proteiner med en molekylvikt på 500–5000 D, liksom med en ännu högre molekylvikt - 10 000–30 000 D. I blodet är det en kraftig ökning av leukocytindex av förgiftning (LII). Dessa indikatorer återspeglar tillsammans svårighetsgraden av endogen förgiftning, och de kan användas för att övervaka behandlingens effektivitet.

Diagnostik

I laboratoriestudier noterades leukocytos med en minskning av det relativa antalet lymfocyter (cytotoxisk effekt på T-lymfocyter), vänster förskjutning av formeln med utseende av toxiska former neutrofiler; accelererad ESR; frånvaro av eosinofiler; LII ökar kraftigt; en förändring i fibrinolytisk aktivitet av plasma uttrycks på grund av den kraftfulla aktiveringen av proteolytiken system (högt innehåll av plasmin, plasminogenaktivatorer och en minskning av innehållet av hämmare plasminogen); proteinogrammet kännetecknas av en minskning av den totala mängden protein, främst på grund av albumin, medan halten av globuliner ökas; ackumulering av SM uttrycks skarpt; den biokemiska analysen noterade ackumulering av bilirubin, urea, kväve, en ökning av alaninaminotransferas aktivitet.

I urintester noteras mikroalbuminuri, proteinuri och hematuri.

Förloppet utan behandling fortskrider stadigt, utvecklingen av lungödem, akut tubulär renal nekros, pyelonefrit, lunginflammation, septikemi på grund av sekundär infektion, septisk chock med dödlig resultatet. Oftare utvecklas komplikationer vid 2-3 veckor av sjukdomen. Under moderna förhållanden, vid korrigering av vatten- och elektrolytbalans, proteinmetabolism, kortikosteroid och antibiotikabehandling, är dödligheten 20-30%.

Risken för död ökar kraftigt med sen diagnos, irrationell terapi och även med nekrolys av 70% av huden.

Diagnosen Lyells syndrom är baserad på historia, klinisk presentation och laboratoriefynd.

För att fastställa ett specifikt läkemedels roll i utvecklingen av processen kan immunologiska tester användas, och särskilt blastomvandlingsreaktionen, indikerar en ökning av den mitotiska aktiviteten hos patientens sensibiliserade lymfocyter med bildandet av blastformer (lymfoblaster) i närvaro av ett allergen (misstänkt läkemedel).

Differentialdiagnos utförs med en bullös form av exsudativ erythema multiforme, pemphigus och andra typer av toxidermi.

Behandling av Lyells syndrom

Tidig sjukhusvistelse av patienter på intensivvården krävs för att bekämpa syndromet av endogen förgiftning och störningar av homeostas, för att upprätthålla vatten, elektrolyt, proteinbalans och vital aktivitet organ. Behandlingskomplexet inkluderar:

• Extrakorporeal hemosorption: effektiva och patogenetiskt grundade medel för tidig komplex terapi, vilket är bäst att utföra under de första två dagarna av sjukdomen (utför 2-3 sessioner av hemosorption avbryter sedan utvecklingen bearbeta). Vid den 3-5: e dagen är endotoxikos mycket mer uttalad, och det kommer att ta 5-6 sessioner av hemosorption med ett kort intersorptionsintervall.
• Plasmaferes, vars verkningsmekanism, tillsammans med avgiftning (avlägsnande av endogena toxiner, allergener, immunkomplex, sensibiliserade lymfocyter) normalisering av immunstatus sjuk. Tillbringa 2-3 sessioner, vilket gör det möjligt (i kombination med andra sätt) att stoppa processen.
• Bibehålla vatten-, elektrolyt- och proteinbalansen på grund av införandet av intravenöst dropp upp till 2 liter (ibland 3-3,5 liter), i genomsnitt 60-80 ml / kg per dag, vätskor: baserat på dextran (polyglucin, reopolyglucin, reogluman, rondex, reomacrodex, polyfer); polyvinylpyrrolidon (hemodes, neohemodes, glukoneodes, enterodes); saltlösning (isoton NaCl-lösning, Ringer-Locke-lösning med 5% glukos, etc.); plasma (infödd eller nyfryst), albumin etc.
• Proteolyshämmare (kontrikal, etc.) - 10 000 enheter (upp till 200 000 enheter) per dag.
• Kortikosteroider parenteralt med en hastighet av 2-3 mg / kg kroppsvikt, i genomsnitt 120-150 mg när det gäller prednison, men i vid otillräcklig tillhandahållande av det terapeutiska komplexet kan dosen hormoner ökas till 300 mg och Mer. Den höga dosen bibehålls tills processen stabiliseras och det endogena förgiftningssyndromet avlägsnas (7-10 dagar), sedan reduceras dosen intensivt och patienten överförs till tablettformer.
• Hepato- och nefroprotektorer (kokarboxylas, essentiellt, riboxin, adenosintrifosforsyra (ATP), vitamin C, B -vitaminer, E).
• Antibiotika, helst cefalosporiner, bättre än den tredje generationen: i synnerhet claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (synonym - cefaloridin) eller aminoglykosider (gentamicin, kanamycin, amikacin, etc.) - inom 7-14 dagar. Uteslut användningen av penicillin, ampicillin.
• Spårelement: CaCl2, panangin för hypokalemi, kaliumklorid, lasix (för hyperkalemi).
• Heparin (100 000 IE per 1 kg / dag), hjärtläkemedel, anabola hormoner.
• Kardiovaskulär övervakning. Vård är extremt viktigt: ett varmt rum med bakteriedödande lampor, en uppvärmningsram är önskvärd, liksom för en brännskadad patient; dricka mycket vätska (nypon), flytande mat, sterilt linne och förband.
• Hyperbar syresättning (5-7 procedurer) påskyndar läkning av erosion.
• Utåt: aerosoler med kortikosteroider och epitelisering, bakteriedödande medel (oxikort, oxycyklosol, etc.), vattenlösning av anilinfärgämnen metylenblått, gentianviolett; salvor 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V för erosiva och ulcerativa områden etc.
• På munhålans slemhinnor ordinera sköljning med infusioner av medicinska örter (kamomill, salvia, etc.), smörjning med äggvita för att påskynda epitelisering av erosion.

Lyells syndrom är en allvarlig sjukdom med hög dödlighet, där systemisk behandling är extremt viktig, liksom noggrann hudterapi.

Prognos för Lyells syndrom

Prognosen beror till stor del på graden av skada, förekomsten av infektiösa komplikationer, aktualiteten och volymen av vård som ges. Den genomsnittliga dödsgraden är 25-30%, i allvarliga fall kan dessa siffror nå 65-70%.