Nekrotiserande fasciit: orsaker, symptom (foto), behandling, prognos

Vad är nekrotiserande fasciit?

Nekrotiserande fasciit (abbr. NF) är en snabbt progressiv inflammatorisk infektion i fascia med sekundär nekros i subkutana vävnader. Spridningshastigheten är direkt proportionell mot tjockleken på det subkutana skiktet. NF rör sig längs det fasciala planet.

Fascia - en bindvävslida som täcker och skyddar organ, blodkärl och nerver.

NF kallas också hemolytisk streptokockgangren, akut kutan gangren, sjukhusgangren, purulent fasciit och synergistisk nekrotiserande cellulit. Fourniers gangren - Detta är en form av NF, lokaliserad i pungen och perineum.

Nekrotiserande fasciit kan uppstå som en komplikation av olika kirurgiska ingrepp eller medicinska tillstånd, inklusive hjärtkateterisering, venskleroterapi, diagnostisk laparoskopi och så vidare. Det kan också vara idiopatiskt, som i Fourniers gangren.

tecken och symtom

De första symtomen på nekrotiserande fascia misstas ofta för influensa. De inkluderar:

• hög feber;
• ont i halsen;
• buksmärtor;
• illamående;
• diarre;
• frossa och allmänna värk i kroppen.

Ungefär samtidigt kan patienter märka rodnad (erytem) och smärta runt det rodnade området. bilden nedan). Rödhet är vanligt vid infektionsställen, efter operation, skärsår, repor, blåmärken, furuncle, injektionsstället för medicinen eller några mindre skador som kan uppstå i det dagliga livet liv. Det drabbade området kan också sprida sig snabbt från infektionsstället, ibland sprida sig med en tum på en tum per timme.

- Avancerade symptom.

Om NF utvecklas kommer symtomen att förvärras; patienten kommer fortfarande att ha en mycket hög temperatur (över 40 grader) eller bli väldigt kall (hypotermi).

Smärtan i det infekterade området blir ihållande och stickande, mycket svårare än förväntat vid den första skadan. Det infekterade området kan se starkt rött, glänsande, svullet ut och mycket varmt vid beröring. När infektionen fortskrider kommer det drabbade området att fortsätta att svälla och bli lila eller fläckigt (fläckar svart, lila och rött) och kan åtföljas av uppkomsten av blåsorutslag, vilket är ett tecken på hudnekros (centimeter. bilden ovan). Det drabbade området kan bli svårt på grund av svullnad / inflammation orsakad av infektionen.

Även om smärtan blir otrolig inom de första 12 till 48 timmarna, är ett mycket sent tecken på infektion en plötslig förbättring av smärta eller ingen känsla i det drabbade området. Detta kan hända när nerverna i området börjar dö. Patienten kan ha extremt lågt blodtryck (hypotoni) och lätt hjärtklappning (takykardi), vilket leder till yrsel, svaghet och förvirring.

- Kritiska symptom.

Med ytterligare sjukdomsprogression kan kritiska symptom uppstå, kännetecknade av förvirring och svaghet, vilket kan leda till vansinne. Patienten kan tappa medvetandet flera gånger, det infekterade området kan öka flera gånger i jämförelse med normal storlek. Ibland kan det svullna området brista och släppa ut en stor mängd grumlig vätska.

Stora blåsor (bullae) dyker upp, fyllda med blodig eller gulaktig vätska och svärtade nekrotiska skador, vilket får huden att öppna sig.

Smärtan avtar långsamt när nerverna bryts ner, vilket orsakar brist på känsla. Urinflödet upphör (anuri), blodtrycket sjunker kraftigt, pulsen fortsätter att öka och blir grund, andningen blir mer frekvent (takypné). I slutändan misslyckas patientens vitala organ (njurar, lever, lungor etc.) på grund av giftig chock. Hud och andra vävnader fortsätter att svarta när de dör och kan dras bort från kroppen. Dödlighet är oundviklig.

Orsaker och patogener

NF orsakas av en bakterie (monomikrobiell NF) eller flera bakterier (polymikrobiell NF) som infekterar vävnad direkt under huden (subkutan vävnad).

Bakterier kommer in i kroppen genom yttre skador (kirurgiska platser, skärsår, repor, blåmärken, brännskador eller mindre skador) eller genom direkt spridning från en punkterad / perforerad inäl (särskilt tjocktarmen, ändtarmen eller anus) eller könsorgan organ.

När de smittas sprids bakterier genom fascien och producerar endotoxiner (toxiner som frigörs när bakterier dör och förfaller) och exotoxiner (toxiner som frigörs av bakterier som avfall) som begränsar blodtillförseln till vävnader (vävnadsiskemi), stör matsmältningen av celler genom enzymer, vilket leder till en skada som består av pus och vätskerester från död vävnad och leder ofta till systemisk sjukdom (sjukdom i något större organsystem eller något tillstånd som i slutändan påverkar hela kroppen). Eftersom blodtillförseln till dessa vävnader störs kan varken antibiotika eller kroppens egna mekanismer för att bekämpa infektion nå dessa vävnader. Således kräver behandling kirurgisk debridering (kirurgiskt avlägsnande av död och infekterad vävnad).

Med tanke på förekomsten av alla bakterier som orsakar nekrotiserande fasciit är det viktigt att hålla yttre sår rena för att minimera infektionen. Detta kan göras med gnidningsalkohol, väteperoxid eller helt enkelt med tvål och vatten.

- Patogener.

• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus). Staphylococcus aureus bakterier är en allt vanligare orsak till NF. I likhet med streptokocker bärs dessa grampositiva bakterier vanligtvis av människor på huden eller i näsan utan några symptom. Staphylococcal bakterier kan orsaka kokar och matförgiftning. Meticillinresistent Staphylococcus aureus är en stam av dessa bakterier som är huvudkällan till nosokomiala infektioner, men under det senaste decenniet har det blivit vanligare inom samhälle. Det finns också vanligt på offentliga platser som omklädningsrum, sovsalar och äldreboenden. Dess antibiotikaresistens är ett problem under behandlingen, men specifika antibiotika är tillgängliga för behandling av meticillinresistenta stafylokocker aureus.
• Klebsiella. Klebsiella är en gramnegativ bakterie som vanligen förekommer i naturen. De är kända för att orsaka lunginflammation, urinvägsinfektionliksom NF.
• E. coli (Escherichia coli). Escherichia coli - gramnegativa bakterier som vanligtvis finns i tjocktarmen. De flesta är ofarliga men är kända för att orsaka matförgiftning. De flesta stammar är fördelaktiga för människor när de är begränsade till tjocktarmen genom att ge vitamin K och förhindra att skadliga bakterier bildas i tarmarna. E. coli utanför tarmarna kan dock orsaka infektioner, inklusive NF.
• Bakteroider. Bakteroider är anaeroba (dvs. kan överleva utan syre) gramnegativa bakterier som vanligtvis finns i munnen, tarmarna och könsorganen. Dessa bakterier gynnar vanligtvis människor genom att förhindra att allvarliga patogener koloniserar tarmarna. Men när bakterioider infekterar fascia (till exempel genom en perforerad tarm) kan NF uppstå.
• Clostridium (Clostridium). Clostridium är en anaerob grampositiv bakterie som vanligen förekommer i jord och i tarmen hos människor och djur. Clostridium botulinum är en bakterie som orsakar botulism, men många andra Clostridium -arter finns, inklusive Clostridium perfringens,
  Clostridium histolylicum, Clostridium septicum och Clostridium sordellii. Dessa bakterier är inte vanliga orsaker till NF, men de är kända för att orsaka NF och gasgangren.
• Pseudomonas (Pseudomonas). Pseudomonas är gramnegativa bakterier som är utbredda i naturen. De orsakar många infektioner, inklusive hudinfektioner och lunginflammation. NF orsakad av Pseudomonas förekommer vanligtvis hos patienter med försvagat immunsystem.
• Prevotella (Prevotella). Prevotella - Gramnegativa bakterier lever i människokroppen utan att vanligtvis orsaka symtom. Prevotella NF beror ofta på gemensamma attacker av andra bakterier och påverkar vanligtvis mun, käke, nacke och ansikte.

Berörda populationer

Sjukdomar och faktorer som ökar förekomsten av polymikrobiell NF inkluderar fetmadåligt kontrollerad eller obehandlad diabetes, kronisk njursvikt, hiv, alkoholmissbruk, böld, intravenösa läkemedel, trubbiga eller penetrerande trauma, insektsbett, kirurgiska snitt, inbyggda katetrar, vattkoppor, vesiklar och (sällan) gastrointestinal perforering. Alla är dock känsliga för SF.

Diagnostik

Tidig och snabb diagnos av NF är avgörande för att förbättra överlevnaden. Emellertid har studier visat att eftersom tillståndet är sällsynt (i genomsnitt ser läkare 2 fall av NF under sin praktik) är feldiagnos vanligt. Således bör patienter och läkare ha ett högt misstänksindex och be om att NF elimineras som diagnos så snart som möjligt.

Väl på sjukhuset kommer patienterna att genomgå laboratorieundersökning. Patienter har ofta ett antal vita blodkroppar på mer än 15 400 celler / mm3 eller natriumnivåer under 135 mmol / L. Medan läkare och forskare har försökt utveckla laboratorieriskindikatorer för bedömning av nekrotiserande fasciit, för att förutsäga om en patient har NF har detta bedömningsverktyg ännu inte validerats i stor skala forskning.

Förutom den kliniska diagnosen baserad på presentationen av symtom (dvs. läkarens första yttrande baserat på hans erfarenhet och observation), har läkare två alternativ för att diagnostisera NF. Den första är röntgenundersökning (till exempel röntgen, CT och MR). Vanliga röntgenstrålar är i allmänhet dåliga diagnostiska val eftersom de visar endast luft fångad under huden (subkutant emfysem), som endast finns i en liten andel patienter med NF. CT är mer tillgängligt, informativt och hjälper läkare att diagnostisera NF eftersom det kan visa inflammatoriskt förändringar som vätskeansamling (ödem), förtjockning eller uppsamling av pus (bölder) i fascien, förutom gasbildning. MR är svårt att förskriva hos kritiskt eller instabila patienter, vilket ofta resulterar i en fördröjning av diagnosen. Men MR är också informativt och hjälper läkare att diagnostisera NF genom att visa mjuk vävnad eller förtjockning av de fasciala skikten.

Det andra alternativet är guldstandarden vid diagnosen NF, en undersökande operation under vilken purulent illaluktande urladdning, nekros eller brist på blodflöde och förlust av det normala motståndet hos fascia mot dissektion fingrar. Intraoperativ Gram -fläckbiopsi kan användas i vissa fall, men är inte nödvändigt eftersom resultaten av undersökande kirurgi ofta är avgörande.

När en diagnos av NF har gjorts gör läkare ofta vävnadskultur på infekterad vävnad för att identifiera bakterierna som orsakar infektionen. Det är dock nödvändigt att påbörja behandling med NF innan odlingsresultat finns tillgängliga (ofta ~ 3 dagar efter odling).

Symptomatiska störningar

Symtom på följande störningar kan likna dem vid nekrotiserande fasciit. Jämförelser kan vara användbara för differentialdiagnos.​

• Nekrotiserande mjukvävnadsinfektion (NIMT). NF är en typ av BAT. NSTM täcker alla former av sjukdomar, inklusive nekrotiserande mjukvävnadsinfektioner. Denna terminologi introducerades eftersom alla NTI kräver samma metod för diagnos och behandling, oberoende av platsen eller infektionsdjupet i kroppen. Sjukdomar som faller under NTI inkluderar: nekrotiserande adiposit eller nekrotiserande cellulit, nekrotiserande fasciit, nekrotiserande myosit.
• Infektion Vibrio Vulnificus (Vibrio vulnicus, BB).Vibrio vulnicus är en bakterie som finns i varmt havsvatten som kan infektera människor som andra bakterier (genom sår). Förutom exponering för havsvatten, personer med måttlig till svår leversjukdom (särskilt kronisk hepatit B) riskerar att utsättas för sprängämnen. BB ger symtom som liknar andra BAT. Vissa experter klassificerar det som BAT. Om det inte identifieras och behandlas tidigt kan systemiskt organsvikt utvecklas inom 24 timmar med efterföljande dödlighet.
• Giftigt chocksyndrom (STSH). TSS uppstår när en patient är infekterad med bakterier (ofta Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenic) och bakterierna släpper ut exotoxiner och endotoxiner. TSS är en komplikation av NSTI och måste behandlas snabbt med antibiotika, vätskor och vid behov vasopressorer. Symtom inkluderar vanligtvis hög feber, lågt blodtryck, utslag, kräkningar, diarré,njursvikt, lågt antal blodplättar och förvirring.
• Mukormykos - infektion orsakad av mukorsvampar som förekommer i bröd och mögel. Det smittar sällan, vanligtvis hos personer med nedsatt immunförsvar (till exempel personer med allvarliga brännskador eller komplikationer från diabetes, hiv eller leukemi). Symptomen på mucormykos efterliknar de för NF, inklusive snabb spridning av mjukvävnadsnekros och blåsor. Precis som NF kräver mucormykos snabb diagnos och behandling för att rädda patienten. Slimsvampar är kända för att invadera bihålorna och den mjuka gommen och kan sprida sig mycket snabbt till hjärnan, ofta dödligt. Standardantibiotika fungerar inte mot mucormykos, eftersom denna organism endast svarar på svampdödande läkemedel.
• Brun enstörning spindelbett. Brun enspinnbett kan förväxlas med SF. Bett är sällan dödligt, men orsakar svår smärta och lokaliserad hud- och mjukvävnadsnekros, utslag, slöhet, feber och frossa som liknar NF -symtom. Behandling av dessa bett kräver antibiotikabehandling och sårvård.

Standardbehandlingar

Vid ankomst till sjukhuset är det viktigt att läkare bedömer situationen och bestämmer vilka behandlingar som ska startas först så att de passar bäst för patienten. Diskussion om behandlingar för ytterligare komplikationer (såsom toxiskt chocksyndrom) från NF ligger utanför denna artikel. Detta avsnitt kommer att fokusera på att beskriva behandlingar för nekrotiserande fasciit, nämligen: kirurgisk behandling, antibiotikabehandling, hyperbar syrebehandling och intravenöst immunglobulin (IVIG).

- Kirurgisk terapi.

Kirurgisk terapi är hörnstenen i NF -behandling, vilket innebär att man tar bort död, skadad eller infekterad vävnad så att den återstående friska vävnaden läker mer effektivt. Många studier har visat att tidpunkten och lämpligheten för primär kirurgisk debridering har störst inverkan på dödligheten. Ofta krävs flera behandlingar, eftersom infektionen sällan försvinner efter en enda operation.

I genomsnitt krävs tre re-interventioner för att bekämpa infektionen, med intervall om 12 till 36 timmar.

Ofta är hela muskelgrupper infekterade och måste tas bort av en kirurg. Kirurgen måste ta bort alla vävnader och strukturer som är döda eller infekterade för att kontrollera infektionen och förhindra spridning infektioner på vitala organ (vanligtvis i bålen), vilket ibland leder till avlägsnande av en betydande mängd vävnad eller till och med lemmar.

Efter operationen ska sår lämnas öppna och täckas med våttorrt förband.

Det finns få bevis för att användningen av enzymatiska strippare eller kaustiska lösningar som t.ex. utspädd natriumhypoklorit, jodlösningar (t.ex. betadin) eller antibiotiska lösningar kan användas i postoperativ vård.

Nyligen har det gjorts några studier som tyder på att användningen av ett system som ständigt går ner och aspirerar saltlösning eller lågkvalitativa enzymlösningar i såret, kan hjälpa till att påskynda infektionskontrollen efter bearbetning. Vakuumförseglingar kan vara till hjälp vid behandling av stora sår efter att infektionen har kontrollerats, men hos patienter med NF har det inte gjorts några signifikanta studier som visar en förbättring av sårläkning med användning av sådana enheter.

Efter att ha bekräftat att det inte krävs någon mer operation kan hudtransplantation och / eller plastikkirurgi krävas för att helt stänga såren.

- Antibiotikabehandling.

Eftersom antibiotika inte kan tränga in i nekrotisk vävnad är kirurgisk debridering den första prioriteten i behandlingen. Men antibiotikabehandling är nödvändig för att bekämpa sepsis och förhindra ytterligare spridning av infektionen.

Rekommenderad behandling är vankomycin, linezolid eller daptomycin för meticillinresistenta Staphylococcus aureus och grampositiva bakterier, medel för behandling av anaeroba bakterier (såsom clindamycin eller metronidazol) och medel för behandling av gramnegativa bakterie. Alternativt kan anaeroba och gramnegativa bakterier behandlas med ett enda läkemedel som riktar sig mot båda bakterierna.

Även om det ökar motståndskraften mot klindamycin, bör det fortfarande användas eftersom det hämmar produktionen av bakteriella endo- och exotoxiner. Kinoloner, liksom piperacillin / tazobaktam, imipenem eller meropenem, används också ofta för att inrikta sig på gramnegativa organismer.

Även om inga studier har genomförts för att bestämma lämplig varaktighet av antibiotikabehandling, nuvarande bästa praxis fortsätt antibiotikabehandling tills ytterligare kirurgisk debridering krävs och patienten inte längre visar tecken på systemisk inflammation.

Vanliga antibiotikakombinationer inkluderar:

1. vankomycin, klindamycin och piperacillin / tazobaktam;
2. linezolid och piperacillin / tazobaktam.

Vancomycin kan ersättas med daptomycin. Piperacillin / tazobaktam kan ersättas med imipenem eller meropenem. Clindamycin rekommenderas för sin förmåga att hämma produktionen av toxiner vid streptokockinfektioner (grampositiva).

- Hyperbar syrebehandling (HBO).

Användningen av hyperbar syresättning (HBO) är kontroversiell vid behandling av NF, och det har inte gjorts några adekvata storskaliga kliniska studier på människor. Användningen av HBO -terapi vid NF är baserad på djurstudier som visar att hyperbariska tillstånd hämmar infektion och exotoxinproduktion av Clostridia. Djurstudier har visat en minskning av HBO -dödligheten från Clostridial NF.

Även om HBO kan vara en effektiv behandling för NF i kombination med antibiotika och kirurgi ingrepp, bör det användas med noggrann övervägande av risk-nytta-förslaget för patienten. Några överväganden inkluderar det faktum att Clostridial NF är sällsynt och HBO -användning innebär att patienten dras tillbaka från intensivvården, där akutinsatser tillhandahålls säkrare och snabb.

- Intravenösa immunglobuliner (IVIG).

Immunglobuliner är antikroppar (proteiner) som finns i blodet eller andra kroppsvätskor från djur och människor. De används av immunsystemet för att bekämpa främmande föremål som bakterier och virus. Användningen och effektiviteten av IVIG -terapi är kontroversiell och har inte godkänts av FDA. Användningen av IVIg -terapi är baserad på teorin om att immunglobulin kan binda till exotoxiner som utsöndras av stafylokocker och streptokocker, vilket begränsar skador på dessa toxiner. Detta har bekräftats i några små kliniska prövningar, men dessa försök har inte utförts i stor utsträckning i stora populationer. Om det används ska IVIG begränsas till kritiskt sjuka patienter med stafylokocker eller streptokocker NF, vars exotoxiner kan kontrolleras med IVIG -behandling.

Prognos

Rapporterad dödlighet hos patienter med nekrotiserande fasciit varierade från 20% till 80%. Typ av patogen, patientens tillstånd, infektionsstället och behandlingshastigheten är bland de variabler som påverkar överlevnaden.

Enligt vissa rapporter är en dålig prognos vid nekrotiserande fasci associerad med infektion med vissa stammar av streptokocker, och i patienter som inte överlevde, är den genomsnittliga tiden från inskrivning till operation 90 timmar, för överlevande är detta en genomsnittlig tid på 25 timmar.