Retinitis pigmentosa: vad är det, orsaker, symptom, behandling, prognos

Vad är retinitis pigmentosa?

Retinitis pigmentosa innehåller en stor grupp ärftliga synskador som orsakar progressiv degeneration av näthinnan, det ljuskänsliga membranet som täcker ögats insida. Perifer (eller lateral) syn försämras gradvis och försvinner i de flesta fall med tiden. Under dessa förhållanden behålls den centrala synen vanligtvis till ett sent skede. Vissa former av sjukdomen kan vara associerade med dövhet, fet, njursjukdom och olika andra vanliga hälsoproblem, inklusive centrala nervsystemet och metaboliska avvikelser, och ibland kromosomavvikelser.

tecken och symtom

Retinitis pigmentosa börjar vanligtvis med suddig syn på natten eller i svagt ljus (dvs svårigheter att se vid dåliga upplyst miljö eller i skymningen, eller med anpassning till svagt ljus eller återställning av dess funktioner efter långvarig exponering för ljus ljus). Som regel åtföljs detta av en växande medvetenhet hos offret om förlusten av perifer syn. Symtom är vanligare mellan 10 och 40 år, men det finns tidigare och senare former av retinitis pigmentosa. Normalt utvecklas symtomen gradvis över tiden. En plötslig början av samma symptom bör indikera en annan orsak, till exempel en autoimmun process. Äldre människor som plötsligt utvecklar dessa symtom löper särskilt risk att utveckla dem som ett resultat cancer (den så kallade paraneoplastiska retinopati, som ofta uppstår samtidigt med skada på det visuella nerv).

Hastigheten och graden av progression av synförlust vid retinitis pigmentosa kan variera. Förlust av perifer syn vid sjukdom har särskilt väl beskrivits av olika författare. Olika studier har rapporterat att den mest varierande aspekten är åldern vid symtomdebut. Det kan variera inte bara mellan familjer och sjukdomstyper, utan också inom familjer. Därefter tenderar progressionens hastighet och modalitet att följa ett ganska förutsägbart och stereotypt exponentiellt mönster. Detta mönster innebär att patienter upplever en långsammare takt under det första decenniet av symptomatisk sjukdom. sjukdomens utveckling, som sedan accelererar under de kommande två decennierna och saktar ner igen under resten liv. När andra familjemedlemmar påverkas är graden av sjukdomsprogression inom den familjen ofta liknande, men även i denna aspekt finns en viss variation.

Vissa patienter med retinitis pigmentosa eller relaterade störningar har komplexa manifestationer som påverkar andra organ som kallas "syndrom". De vanligaste föreningarna av retinitis pigmentosa med allmänna (så kallade "systemiska") hälsoproblem som orsakar dessa mer komplexa syndrom är hörselnedsättning och fetma.

Orsaker

Retinitis pigmentosa är en grupp av ärftliga progressiva sjukdomar som kan ärvas som autosomala recessiva, autosomaldominanta eller X-kopplade recessiva egenskaper. Det kan också finnas maternellt ärvda varianter av sjukdomen, överförda genom mitokondriellt DNA.

Ungefär hälften av alla fall är isolerade (dvs de har ingen familjehistoria av sjukdomen). Retinitis pigmentosa kan uppstå på egen hand eller i kombination med ett av flera andra sällsynta tillstånd. Mer än 60 systemiska sjukdomar visar någon typ av näthinneskada som liknar retinitis pigmentosa.

Autosomala dominerande störningar uppstår när endast en kopia av en gen bär en variant (mutation) som i sig är tillräcklig och nödvändig för att sjukdomen ska dyka upp. Vid dominerande sjukdomar kan den onormala genen ärvas från någon av föräldrarna eller vara resultatet av en ny mutation hos en drabbad person. Risken att överföra den onormala genen från den drabbade föräldern till avkomman är 50% vid varje graviditet, oavsett kön på föräldern eller barnet. Men för vissa former av dominerande sjukdomar, inklusive vissa typer av dominant retinitis pigmentosa, hos patienter har ärvt en muterad gen, utvecklas inte sjukdomen eller en mycket mild form utvecklas på grund av ett fenomen som kallas ofullständigt penetration. Gen RP11 (PRPF31), som orsakar autosomal dominant retinit pigmentosa, är särskilt mottaglig för detta, vilket är ett allvarligt diagnostiskt problem. Barn som inte ärver den variant av genen som orsakar den autosomala dominerande störningen i fråga, även om de är födda av sjuka föräldrar, kan inte utveckla sjukdomen.

Autosomala recessiva störningar uppstår när en person ärver mutationer i samma gen från varje förälder. Om en person får en normal gen och en gen för sjukdomen kommer de att vara bärare av sjukdomen, men vanligtvis asymptomatisk. Risken att två bärföräldrar överför den förändrade genen och får ett sjukt barn är 25% för varje graviditet. Risken att ha en bärare, som förälder, är 50% vid varje graviditet. Sannolikheten för att få ett barn som kommer att få normala gener för denna egenskap från båda föräldrarna är också 25%. Risken är densamma för män och kvinnor. Alla spädbarn födda till en person med en autosomal recessiv sjukdom får en kopia av den förändrade genen från den drabbade föräldern. Därför kommer de att vara friska bärare, precis som patientens föräldrar. Ett barn som föds av någon med en autosomal recessiv störning kan bara påverkas om den drabbade föräldern parar sig med någon som också är bärare av mutationer i samma gen som orsakar sjukdomen patienten. Om detta händer är risken att infektera barnet 50%. Om den drabbade personen parar sig med en annan sjuk person med en störning orsakad av mutationer i samma gen, då risken födelsen av ett barn med samma genetiska sjukdom kommer att vara 100% om genen som orsakar sjukdomen är densamma hos två föräldrar.

Eftersom de flesta människor har flera avvikelser i sina gener har föräldrar som är nära blodsläktingar (incest) mer mer sannolikt än icke -närstående föräldrar att bära samma abnormitet i någon av generna, vilket ökar risken för att få barn med ett autosomalt recessivt genetiskt oordning. Dessa barn bär vanligtvis samma förändring i båda kopiorna av deras gener (homozygot). Men i de flesta fall uppstår autosomala recessiva störningar från oavsiktlig parning av två oinformerade friska bärare, som var och en vanligtvis bär en separat mutation i samma gen (förening heterozygot).

X-länkade recessiva genetiska störningar Är tillstånd som orsakas av en genavvikelse på X -kromosomen. Kvinnor har två X -kromosomer; emellertid är en av X -kromosomerna "avstängda" eller inaktiverade under utveckling, en process som kallas "lyonisering" och alla gener på den kromosomen inaktiveras. Lyonisering är en slumpmässig process som varierar från tyg till tyg; i vävnader kan det också variera från cell till cell. Kvinnor som har en sjukdomsgen på en X -kromosom är bärare av sjukdomen. Som ett resultat av lyoniseringsprocessen har de flesta kvinnliga bärare cirka 50% normal X och 50% mutant X uttrycks i varje vävnad och vanligtvis uppträder endast mildare symptom sjukdomar.

På grund av lyoniseringsprocessens slumpmässighet finns det undantag från denna regel, särskilt om inaktiveringen av en kopia av X -kromosomen är väsentligt "partisk" till förmån för en av kopiorna. Om den normala kopian dominerar kan kvinnliga bärare vara och förbli helt asymtomatiska. Om den mutanta kopian råder kan kvinnliga bärare påverkas lika allvarligt som män. Ibland kommer naturen och graden av X -kromosominaktivering att variera beroende på ögat, vilket resulterar i bärare kan ha signifikant asymmetrisk sjukdom (till exempel är det ena ögat allvarligt påverkat och det andra mycket mindre). Det är inte ovanligt att bärare av X-länkad retinitis pigmentosa.

Till skillnad från kvinnor har män bara en X -kromosom. Om en man ärver X -kromosomen som innehåller sjukdomsgenen kommer han att utveckla sjukdomen. En man med en X-länkad sjukdom överför sjukdomsgenen till alla sina döttrar, och döttrarna kommer att bära den. En man kan inte vidarebefordra en X-länkad gen till sina söner, eftersom Y-kromosomen (inte X-kromosomen) alltid överförs till manliga avkommor. En kvinnlig bärare av X-länkad sjukdom har 50% chans att ha en bärardotter vid varje graviditet. 50% chans att få en frisk dotter, 50% chans att få en son som drabbats av sjukdomen och 50% chans att få en frisk baby son.

Under de senaste åren har framsteg inom molekylär genetik påverkat förståelsen och klassificeringen av ärftliga näthinnesjukdomar, kanske mer än någon annan. en annan grupp av ögonsjukdomar, medan mer än 210 olika gener kartlades (dvs. deras ungefärliga plats på en från kromosomer) och mer än 170 klonade (dvs. exakt identifierade, lokaliserade och muterande, vilket orsakar pigmentformerna retinit).

Berörda populationer

Retinitis pigmentosa som en grupp av synskador påverkar 1 av 3000 till 1 av 4 000 människor världen över. Med tanke på att världen för närvarande har mer än 7,5 miljarder människor kan det uppskattas att cirka 1,77–2,35 miljoner människor världen över lider av en av dessa störningar. Förutom åldersrelaterad makuladegeneration och glaukomvars genetiska orsaker är komplexa och associerade med mer än en gen samtidigt (den s.k "Polygena" störningar), retinitis pigmentosa är den vanligaste orsaken till ärftlig förlust syn.

Diagnostik

Sjukdomen diagnostiseras genom elektroretinografi (ERG) som visar progressiv förlust av fotoreceptorfunktion, synfältstestning och retinalavbildning [främst med optisk koherens tomografi och fundus autofluorescens, som visar detaljerade mikroanatomiska funktioner som inte kan ses nakna öga]. Molekylär genetisk testning av mutationer i många gener associerade med retinitis pigmentosa är tillgänglig för att bekräfta diagnosen.

Standardbehandlingar

- Kosttillskott.

Behandlingsregimen för patienter med retinitis pigmentosa har förändrats under de senaste två decennierna. En sexårig studie av patienter mellan 18 och 49 år, genomförd vid Harvard Medical School med stöd från National Eye Institute och Foundation for Fight Against Blindness, fann att de som kompletterade sin vanliga kost med 15 000 IE (internationella enheter) vitamin A -palmitat per dag minskade näthinnefunktionen långsammare än de som endast fick följande kvantitet. Det bör noteras att palmitat är en specifik form av vitamin A som användes i denna studie.

Betakaroten måste metaboliseras i levern och brytas ned till vitamin A innan det kan absorberas av kroppen. Absorptionshastigheten och metabolismen av betakaroten varierar mycket från person till person och från person till person, beroende på andra faktorer. Således är betakaroten, även om den är en föregångare till vitamin A, inte ett lämpligt substitut för vitamin A-palmitat.

Studien visade också att intag av 400 IE vitamin E dagligen påskyndade utvecklingen av näthinnesjukdom, varför patienter med retinitis pigmentosa rekommenderas inte att ta vitamin E -tillskott utöver det som tillhandahålls av vanlig balanserad diet. Detta innebär att praktiskt taget alla patienter med retinitis pigmentosa inte ska ta generiska multivitaminer som är rika på både betakaroten (men inte vitamin A -palmitat), och vitamin E, liksom ett antal andra tillsatser, vars effekt för sjukdomsutvecklingen för närvarande är känd.

Långvarig användning av dessa vitamin A-palmitatregimer verkar vara säker, även om äldre patienter bör vara medvetna om vad de ska äta. vissa bevis (om än tvetydiga) att vitamin A -tillskott kan bidra till ytterligare förlust av bentäthet, försämring osteoporos och därför en ökad risk för höftfraktur. I dessa fall kan det vara klokt att genomgå en bentäthetsskanning och, om det finns befintlig osteoporos, en lämplig behandla det underliggande tillståndet innan du börjar med vitamin A -tillskott och övervaka noggrant densitetsprofilerna därefter ben. Dessutom har negativa interaktioner mellan rökning och betakaroten dokumenterats.

I en metaanalys från 2010 av Druesne et al. som inkluderade 9 randomiserade kontrollerade prövningar av β-karoten-tillskott, bekräftade en ökad risk för cancer bland rökare och asbestarbetare som tog mer än 20 mg β-karoten per dag. Eftersom rökare som tar sådana kosttillskott har en ökad risk att utvecklas lungcancer, rökare ska inte ta kosttillskott som innehåller vitamin A eller betakaroten och rökare med pigmenterade retinit bör inte startas på vitamin A-palmitattillskott förrän utfasningsprogrammet har slutförts rökning. När du tar vitamin A -palmitattillskott rekommenderas att leverfunktionen övervakas vartannat till vartannat år även om leversjukdomar. Patienter med retinit pigmentosa och leversjukdom kanske inte tål hela dosen av det rekommenderade vitamin A -tillskottet, och beslutet om användning och dosering måste fattas av den behandlande läkaren individuellt.

Det bör också noteras att större är inte bättre. Eftersom långtidsintag av höga doser av vitamin A (t.ex. över 20 000 IE) kan orsaka vissa biverkningar, såsom leversjukdom, bör patienter inte bör ta så höga doser av tillskott om inte råd från vårdpersonal och om leverfunktionen inte övervakas regelbundet medan du tar sådana tillsatser.

Kosttillskott har inte formellt studerats hos barn. Således är den dos som ska ges till barn med sjukdomen inte exakt känd. Det kan dock antas att dosen på 15 000 IE är för en vuxen med en genomsnittlig kroppsvikt på 80 kg (cirka 175 lb). Baserat på dessa värden kan en daglig dos på 15 000 IE extrapoleras till 188 IE per kg kroppsvikt (eller ca 86 IE per pund kroppsvikt) och justerade empiriskt i enlighet med tillväxtdiagram. Dessutom kan vitamin A -intag orsaka fostermissbildningar under graviditeten. Den högsta risken hittades hos kvinnor som tog mer än 10 000 IE vitamin A per dag (definierat som tröskelnivå), och särskilt hos kvinnor som tar höga tillskott under de första sju veckorna graviditet. Över denna dos uppskattas risken för vissa specifika missbildningar vara cirka 1 av 57 (därav cirka 1,8%). Därför bör kvinnor i fertil ålder vara försiktiga när de tar vitamintillskott A och antingen undvika graviditet medan du tar 15 000 IE -tillskott dagligen eller kontrollera frekvensen deras menstruationscykler när du tar tillskott och omedelbart avbryter eller minskar kosttillskott A -vitamin så snart de inser att de är gravida. Kvinnor som tänker bli gravida bör överväga att minska tillskottet till mindre än 10 000 IE per en dag eller möjligen helt stoppa vitamin A -tillskott samtidigt som du aktivt försöker bli gravid barn. Det verkar dock som att vitamin A -intag under graviditeten inte bör undvikas helt. Användning och dosering av tillägg under eller under graviditeten bör diskuteras noggrant av enskilda patienter med deras läkare.

Ytterligare forskning från samma grupp vid Harvard visade att ytterligare kortsiktiga fördelar kan uppnås genom behandling av patienter med retinitis pigmentosa med 15 000 IE vitamin A-palmitat dagligen, kombinerat med 1200 mg docosahexaensyra (DHA), en omega-3-fettsyra som är en nyckelkomponent i fiskolja. Dessutom innehåller nuvarande behandlingsrekommendationer en fiskdiet rik på omega-3 för dem som redan tar vitamin A-tillskott. eftersom undergruppsanalyser tyder på potentiellt skadliga effekter av att starta DHA -tillskott som redan tar vitamintillskott MEN.

Ytterligare studier av samma grupp vid Harvard rapporterade nyligen en minskning av förlusten av känslighet för synfält hos patienter med retinitis pigmentosa. som tog 12 mg lutein dagligen, lade till sin tidigare studerade 15.000 IE vitamin A -tillskott, jämfört med dem som bara tog vitamin A.

En annan studie om DHA-tillskott hos barn och unga vuxna med X-länkad sjukdom genomfördes av Southwest Retina Foundation. Denna studie testade de potentiella fördelarna med en högre dos DHA än tidigare testat för samma typ av retinitis pigmentosa. Resultaten visade inte en statistiskt signifikant minskning av förlusten av elektroretinografisk funktion jämfört med placebo, men det var en signifikant minskning av förlusten av synfältet i DHA -gruppen.

Patienter med mindre vanliga störningar som kan vara associerade med retinitis pigmentosa utvärderades inte i dessa kompletteringsstudier. Dessutom inkluderades inte några patienter, till exempel patienter med svår sjukdom. Baserat på resultaten av dessa studier är det således inte möjligt att göra exakta rekommendationer angående vitamin A -intag för dessa patienter.

- Behandling av cystisk makulaödem.

En vanlig komplikation av retinitis pigmentosa är bildandet av små vätskefickor i den centrala delen av näthinnan som kallas cystiskt makulaödem (CME). CMO kan orsaka en signifikant minskning av central synskärpa, liksom suddig syn och bländning. Om den lämnas obehandlad kommer ytterligare degenerativa förändringar i retinalvävnaden så småningom att inträffa, och utveckling av ett makulärt hål kan också uppstå som ett resultat av bristning av centrala större cystor. Med moderna bildtekniker som finns tillgängliga i klinisk miljö för ögonläkare har det blivit mycket lättare och mer exakt att upptäcka förändringar i CMO. Denna komplikation kan framgångsrikt behandlas med orala (tabletter) eller aktuella (ögondroppar) läkemedel från familjen av sk kolsyraanhydrashämmare såsom acetazolamid eller metazolamid (tabletter) och dorzolamid eller brinzolamid (ögondroppar för aktuella applikationer).

Även om inte alla patienter svarar på dessa behandlingar, har dessa läkemedel visat sig minska och ofta vända cystiska förändringar i näthinnan. hos patienter med retinit pigmentosa, förbättrad synskärpa på kort sikt och förbättrad övergripande funktionell prognos på lång sikt perspektiv. Vissa biverkningar kan bero på att använda dessa läkemedel, men de flesta av dem kan hanteras. Patienter som är allergiska mot sulfonamider ska inte ta kolsyraanhydrashämmare. Kolsyraanhydrashämmare har visat sig vara effektiva för att minska eller eliminera cystiska förändringar även hos patienter med liknande resultat på grund av ett annat problem som kallas makulär retinoschisis.

Eftersom en inflammatorisk komponent i CME också är trolig och en ökad frekvens av vissa antikroppar i blodomloppet har rapporterats hos patienter med retinit pigmentosa och cystiskt makulaödem, kortikosteroider användes för andra ändamål och injicerades runt (dvs. periokulärt) eller direkt inuti ögongloben (dvs. intravitrealt) hos patienter med pigmenterade retinit och cystiskt makulaödem har också testats hos vissa patienter som inte svarar på kolsyraanhydrashämmare, och variabel Framgång. Intravitreal användning av dessa läkemedel ökar dock risken för andra komplikationer som t.ex. glaukom eller grå starr, och det finns en liten men allvarlig risk för infektion inuti ögongloben (endoftalmitis) med alla intravitreala injektioner. Periokulära injektioner minskar avsevärt risken för glaukom och grå starr och orsakar inte endoftalmitis. Under de senaste åren har en ny formulering av triamcinolonacetonid blivit tillgänglig, speciellt utformad för intravitreal injektion. Implanterbara steroidanordningar med långsam frisättning (dexametason och fluocinolonacetonid) har också blivit tillgängliga. Till exempel har ett intravitreal dexametasonimplantat visat sig förbättra anatomiska och funktionella resultat i eldfast cystiskt makulärt ödem i samband med pigment retinit. Initiala rapporter indikerar att upprepade implantatinjektioner kan krävas för att förhindra återfall.

En pilotstudie av 5 deltagare sponsrade av National Eye Institute fann att 100 mg minocyklin, ett tetracyklinantibiotikum, två gånger om dagen, retinit. Detta beror också på de antiinflammatoriska egenskaperna hos minocyklin.

- Stödjande åtgärder.

För personer med retinitis pigmentosa kan synskadade hjälpmedel och andra hjälpmedel vara till hjälp eftersom synen försämras. Dessutom kommer genetisk rådgivning att vara till nytta för de drabbade och deras familjer. Även om studien av ljusbrist vid sjukdom genomfördes för många år sedan utan några resultat, kvarstår den rädsla för att ljusskador kan spela en roll för att försämra retinal degeneration vid vissa former av pigmentering retinit. Denna oro stöds delvis av de senaste bevisen på att en hund naturligt drabbats av sjukdomen till följd av en mutation i rhodopsin -genen (RHO), erhölls bevis för förvärring av sjukdomen under påverkan av ljus. För att vara försiktig rekommenderas därför alla patienter med sjukdomen att använda solglasögon utomhus och undvik överdriven och onödig exponering för överdriven mängden ljus.

Prognos

Prognosen för patienter med retinit pigmentosa beror på början av åldern och arvsmönstret. I den autosomala recessiva formen av sjukdomen förväntas tidiga symptom, allvarlig synförlust och nattblindhet. Autosomal dominant presentation är den minst allvarliga och är förknippad med en mer gradvis uppkomst av symtom senare i livet. Den allvarligaste synförlusten uppstår i den X-kopplade recessiva formen av sjukdomen. Tunnelsyn förväntas i slutet av kursen av alla former av retinit pigmentosa, och nästan alla patienter med sjukdomen kommer att vara juridiskt blinda någon gång i sin progression sjukdomar. Lyckligtvis är fullständig synförlust sällsynt, eftersom makulär funktion vanligtvis gör att ljus kan uppfattas även efter synskärpa har förlorats.