Artrit: vad är det, orsaker, symptom, behandling, prognos

Vad är artrit?

Artrit Är en akut eller kronisk ledinflammation som ofta åtföljs av smärta och strukturella skador. Artrit är inte synonymt med artralgi, som hänvisar till smärta som är lokaliserad till en led oavsett smärtans ursprung (som kanske är relaterad till ledinflammation). Artrit påverkade både neandertalare och forntida egyptier, men det var först 1886 som doktor John C. Spencer myntade termen "artros". Mer än 100 olika typer av artrit har beskrivits, varav den vanligaste är artros eller degenerativ artrit, som är icke-inflammatorisk artrit. Inflammatorisk artrit kan uppstå under flera tillstånd, och inflammation kan orsakas av autoimmuna processer (reumatism, psoriasisartrit, ankyloserande spondylit etc.), inflammation orsakad av avsättning av kristaller (gikt, pseudogout, underliggande kalciumfosfatsjukdom) eller infektioner (Septisk artrit, Lyme artrit). Inflammatorisk artrit kan också följa med andra 

autoimmuna sjukdomar bindväv som t.ex. systemisk lupus erythematosus, Sjögrens syndrom, sklerodermi, myosit, inflammatorisk tarmsjukdom, celiaki, etc.

Tecken och symtom

Smärta, som kan variera i svårighetsgrad, är ett vanligt symptom på nästan alla typer av artrit. Andra symptom inkluderar svullnad, ledstelhet och smärta runt leden. Artritiska sjukdomar som lupus och reumatoid artrit kan påverka andra organ i kroppen och orsaka många symtom. Symtom och tecken kan innefatta:

• oförmåga att använda en hand eller gå;
• Stelhet som kan förvärras på morgonen eller efter aktivitet
• sjukdomskänsla och trötthet
• viktminskning;
• dålig sömn;
• träningsvärk;
• svårigheter att flytta leden.

Med avancerad artrit sker ofta betydande sekundära förändringar. Till exempel kan symptom på artrit göra det svårt för en person att röra sig och / eller träna, vilket kan leda till biverkningar som:

• muskelsvaghet;
• förlust av flexibilitet;
• minskad aerob kondition.

Dessa förändringar, förutom de underliggande symptomen, kan ha en enorm inverkan på livskvaliteten.

Orsaker och riskfaktorer

Etritin av artrit beror på typen av artrit. De viktigaste faktorerna som bidrar till artros är ålderdom, kvinnligt kön, ledskador och fetma. Flera genetiska faktorer har beskrivits, såsom mutationer i gener som kodar för kollagen typ II, IV, V och VI.

Reumatoid artrit (RA) är å andra sidan en autoimmun systemisk inflammatorisk sjukdom. Interaktionen mellan flera genetiska faktorer (HLADRB1 och andra) och miljöfaktorer (rökning) leder till aktivering och dysfunktion av immunsystemet, vilket leder till inflammation i RA.

Vid gikt leder långvarig hyperurikemi till avsättning av urinsyra i lederna, vilket sedan leder till deras inflammation. Det finns flera genetiska mutationer som kan orsaka hyperurikemi, även om det står för mindre än 10% av fallen av gikt. De flesta patienter med gikt utsöndras inte. de kan inte bli av med all urinsyra som produceras i dem till följd av endogen eller exogen purinmetabolism. Manligt kön, ålderdom, kronisk njursjukdom, alkoholism och vissa mediciner som diuretika är ytterligare riskfaktorer för hyperurikemi och gikt.

Septisk artrit är en akut artrit som sällan förekommer i den allmänna befolkningen, men patienter med redan existerande riskfaktorer som immundefekt, hög ålder, diabetes, protetiska leder, reumatoid artrit och intravenöst drogmissbruk löper högre risk.

Artrit ses ofta hos patienter med andra autoimmuna sjukdomar och är en av de vanligaste kliniska manifestationerna hos patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE). Andra tillstånd som ofta förknippas med artrit inkluderar inflammatorisk tarmsjukdom, psoriasis, celiaki, Sjögrens syndrom, systemisk skleros, dermatomyosit, blandad bindvävssjukdom (MCTD), etc.

Epidemiologi

Mer än en tredjedel av befolkningen lider av bildartrit, och detta antal kommer sannolikt att öka med medelåldern för befolkningen. Artros är den vanligaste artrit. Från 19% till 30% av vuxna över 45 år lider av artros i knäleden, 27% lider av artros i handen och 27% av artros i höften. Det uppskattas att 40% av männen och 47% av kvinnorna kommer att utveckla artros under sin livstid, med incidensen som stiger till 60% om de har ett BMI större än 30.

Förekomsten av gikt är mer än 45 fall per 100 000 personer. Det är anmärkningsvärt att både förekomsten och förekomsten av gikt har mer än fördubblats under de senaste decennierna. Förekomsten av pseudogout i den vuxna befolkningen varierar från 4% till 7%, med mer än hälften av patienterna som lider av knäartrit.

Reumatoid artrit förekommer hos cirka 1% av kaukasierna, och kvinnor lider oftare än män (livstidsrisken är 3,6% hos kvinnor mot 1,7% hos män). Sjukdomen uppträder vanligtvis i tidig vuxen ålder, med en prevalens på 5% hos kvinnor över 65 år.

Septisk artrit orsakas vanligtvis av bakteriekultur i en led som redan drabbats av artrit genom hematogen spridning, oftast som ett resultat av hud- eller urinvägsinfektion. Septisk artrit har en prevalens på 0,01% i den allmänna befolkningen och 0,7% hos patienter med reumatoid artrit.

Patofysiologi

Artros kännetecknas av en degenerativ kaskad av progressiv förlust av brosk som resulterar i benskador. Vanliga tecken inkluderar subkondrala cystor, osteofyter och förtjockning av subkondralplattan. Interleukin-6, monokiner, interferoninducerat protein-10 och kemotaktiskt protein från makrofager inducerar proteolytiska enzymer såsom matrixmetalloproteinaser, serinproteaser och cysteinproteinaser, och leder till nedbrytning av ledartikeln collage. Förkalkning av det omgivande ledbrosket minskar tjockleken och förstör så småningom broskmatrisen. Ålderdom är också förknippat med minskad kondrocytfunktion, vilket ökar mottagligheten för artros.

Symtomen på reumatoid artrit är vanligtvis allvarligare än symptomen på artros. Reumatoid artrit Är ett systemiskt och kroniskt inflammatoriskt tillstånd som orsakas av ett autoimmunt svar på en miljöutlösare. Nedbrytning av brosk och slutligen ben föregås av aktivering av endotelceller och hyperplasi av synoviala celler. Patologi uppstår efter avvikande produktion av inflammatoriska mediatorer (såsom alfatumörnekros, interleukiner 1, 6 och 8 och andra efter exponering för en antigen patogen).

Mononatriumsalterna av gikt fälls ut i form av nålliknande kristaller. Denna kristallisering är mer sannolikt i kallare delar av kroppen och i sura miljöer. Destabilisering av dessa deponerade intraartikulära urinsyrakristaller leder till ett inflammatoriskt svar förmedlat av IL-1, vilket resulterar i den typiska förvärringen av giktartrit. Denna process skiljer sig åt vid pseudogout när oorganiskt pyrofosfat från kondrocyter kombineras med kalcium för att bilda kalciumpyrofosfatdihydrat. Denna kristall deponeras i de gemensamma utrymmen som är benägna att artros. Skadorna som orsakas av kristaller i pseudogout inkluderar fragmentering av ben och brosk, samt bildning av osteofyter och subkondrala cystor. Metabola störningar som hemokromatos, hyperparatyreoidism eller hypomagnesemi ökar sannolikheten för kalciumpyrofosfatavsättning.

Septisk artrit vanligtvis ett inflammatoriskt svar på en monobakteriell infektion. Inträngning av bakterier i ledvätskan orsakar frisättning av cytokiner, kemokiner och proteaser, som förstör brosk och orsakar hyperplasi av synovialmembran. Toxiner som produceras av bakterier spelar en ytterligare destruktiv roll i själva ledrummet. Hos vuxna Staphylococcus aureus är den vanligaste patogenen (stammar av streptokocker finns ofta). Infektion med gramnegativa bakterier är vanligare till följd av trauma, intravenös droganvändning, immunsuppression eller hos äldre eller mycket unga.

Diagnostik

Historia och fysisk undersökning är avgörande för att bedöma artrit och bestämma artrit och för att skilja symptom från icke-artikulär etiologi. Det första stadiet av medicinsk undersökning av en patient med klagomål i muskuloskeletala systemet bör vara att bestämma och bekräfta om smärtan är ledartad eller inte. Icke-artikulär smärta kan vara sekundär till flera patologier, inklusive fibromyalgi, där patienter upplever smärta i både artikulära och extraartikulära områden, men samtidigt finns det ingen smärta i lederna utgjutning, ödem, värme eller erytem. Tendinit kan också orsaka periartikulär smärta, fysiska undersökningar i dessa fall brukar avslöja ömhet längs senbanan utan någon fokal ömhet eller förlust av räckvidd ledrörelse.

Vanliga symptom på artrit är smärta, svullnad, funktionsförlust, stelhet, deformitet, svaghet och instabilitet. De kan också åtföljas av trötthet, sömnstörningar, känslomässig instabilitet och symptom på en underliggande systemisk sjukdom. Artrit smärta förvärras vanligtvis med aktivitet och sent på dagen. Inflammatorisk artrit orsakar också smärta på morgonen och i vila, vilket initialt kan lindras av fysisk aktivitet, men ökar därefter med långvarig användning och fysisk aktivitet. Patienter med fibromyalgi och myofascialt smärtsyndrom brukar klaga på smärta som sprids i hela kroppen. Neuropatisk smärta kan åtföljas av parestesier i nervsystemet. Morgonstyvhet som varar mer än 45 minuter är vanligtvis associerad med inflammatorisk artrit, men detta är ospecifikt som patienter med artros eller icke-artikulära syndrom som t.ex. fibromyalgikan också ha förlängd morgonstelhet.

Den fysiska undersökningen är det viktigaste verktyget vid bedömning av artrit och artralgi. Inflammatorisk artrit är associerad med ömhet, svullnad, effusion, erytem och värme. Dessa egenskaper är tydligare vid akut inflammatorisk artrit, men kan vara mindre uttalade vid kronisk inflammatorisk artrit. Artros kan också associeras med ömhet, svullnad och effusion (effusion), även om erytem och värme vanligtvis saknas. Minskat rörelseomfång och öppen leddeformitet kan också ses vid artrit.

- Analyser och visualisering.

Laboratorietester och radiografisk utvärdering kan hjälpa till att diagnostisera och bedöma svårighetsgraden av artrit.

Inflammatorisk artrit är associerad med ökade inflammationsmarkörer (ESR och CRB). Anemi med kroniska sjukdomar - en vanlig sak. Leukocytos kan uppstå med septisk artrit, liksom med gikt, pseudogout och Stills sjukdom hos vuxna, medan leukopeni och trombocytopeni observeras vid RA och artrit i samband med SLE. Hos patienter med gikt kan serumurinsyranivåerna vara förhöjda, även om detta inte bör vara det enda diagnostiska kriteriet. Serologiska tester såsom reumatoid faktor, anti-citrullinerade peptidantikroppar, antinukleära antikroppar och mer specifika autoantikroppar bör administreras när det indikeras för att hjälpa till diagnostik.

Vanliga röntgenbilder bör vara den första avbildningsmetoden. Förminskning av ledrummet, osteofyter och effusion är vanliga manifestationer av artros. Periartikulär osteopeni är det första radiografiska tecknet på inflammatorisk artrit och erosioner, förminskning av ledrummet och sekundär artros som utvecklas senare i sjukdomen. Centrala erosioner (gullwing symptom) är ett tecken på erosiv artros, medan periartikulära erosioner ses vid RA. Förkalkningar av enteser kan ses vid seronegativ spondyloartrit, särskilt vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Röntgenstrålar för axiella spondyloartropatier är normala tidigt i sjukdomen, men senare kan visa sammansmältning av ryggraden (symptom på "bambustav") och sacroiliac gemensam. Axial artros, å andra sidan, manifesteras av osteofyter, skivbultar och förträngning av ledrummet på röntgenstrålar. Pseudogout har karakteristiska radiografiska drag av kondrokalcinos, vilket är förkalkning brosk som kan ses på menisk, triangulärt fibröst brosk i handleden eller brosk i 2: a / 3: e metakarpofalangeal led i händerna. Röntgenbilder för gikt är normala vid början men kan senare visa hård tophi, periartikulär osteopeni och klassiska juxtaartikulära erosioner med överhängande marginaler.

Om röntgenbilderna inte är diagnostiska kan ytterligare test övervägas. MR är ett mycket användbart verktyg som kan hjälpa till att bedöma förekomst eller frånvaro av synovit, erosioner, sacroiliit med mycket större känslighet än röntgenstrålar. Dessutom kan MR hjälpa till att bedöma mjuka vävnads- eller ligamentskador och tumörer som annars är svåra att identifiera. CT -skanningar kan hjälpa till att upptäcka beniga deformiteter och upptäcka kondrokalcinos, men görs oftast om MR inte är möjligt. Muskuloskeletal ultraljud, som är en teknik som utvecklas, är extremt användbar, särskilt vid bedömning av perifer artrit, och kan hjälpa till att bedöma förekomsten av eller frånvaro av synovit, effusion, erosion, strukturella defekter som rotatorkuff eller meniskbrott, och kan också hjälpa till med ultraljud aspiration / injektion. Kärnmedicinsk ledskanning indikeras sällan på grund av deras höga känslighet men låga specificitet, men kan hjälpa till att bedöma förekomst eller frånvaro av inflammation, särskilt för att utvärdera protetiska infektioner lederna. Beräknad tomografi med dubbel energi är en annan framväxande röntgenteknik som är mycket exakt för att diagnostisera gikt.

Studien av ledvätska är ett av de viktigaste testerna, särskilt för den första diagnosen artrit. Cellräkning och differentiering, kristallutvärdering under polariserat ljusmikroskopi, bakteriella / syra-snabba baciller / svampkulturer och Lyme DNA PCR bör utföras på synovial vätskor om det behövs. Degenerativ artrit är vanligtvis associerat med ett cellantal på mindre än 2000 celler / mm3, medan vid inflammatorisk artrit överstiger celltalet vanligtvis 5000 celler / mm3 och kan nå 50 000 celler / mm3. Mer än 50 000 celler / mm3 och / eller mer än 90% av neutrofilerna i synovialvätskeanalys bör orsaka misstanke om septisk artrit, även om detta också kan ses vid akut gikt eller pseudogout. Giktkristaller är nålformade och har en stark negativ dubbelbrytning. Pseudogout-kristaller är diamantformade och uppvisar veckovis positiv dubbelbrytning. Grundläggande kalciumfosfatkristaller är inte synliga vid polariserat ljusmikroskopi och kräver speciell färgning för att bekräfta positivitet. Synovial biopsi är sällsynt men kan övervägas, särskilt i fall av monoartrit där andra metoder har misslyckats med att fastställa en diagnos.

- Differentialdiagnos.

Artrit bör särskiljas från icke-artikulär smärta, inklusive smärta orsakad av fibromyalgi, myofascialt smärtsyndrom, neuropati, tendinit och komplext regionalt smärtsyndrom. Fysisk undersökning, liksom laboratorie- och röntgenundersökningar, kan hjälpa till med denna skillnad.

Mer än 100 olika typer av artrit har beskrivits och det är viktigt att fastställa en korrekt diagnos innan behandlingen påbörjas.

Behandling

Behandling av leder som lider av artros bör syfta till att minska smärta och förbättra funktionen. Vanligtvis kräver optimal behandling en kombination av icke-läkemedel (eller konservativa) och farmakologiska behandlingar.

Icke-läkemedelsbehandlingar inkluderar specialövningar, sjukgymnastik, stag, akupunktur och viktminskning. Aktuella och orala läkemedel används vid farmakologisk behandling av artros. Vanliga mediciner inkluderar oral och aktuell icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), topiskt capsaicin och duloxetin. Kortikosteroider kan injiceras direkt i leden. I de flesta fall är aktuella NSAID, capsaicin och andra salvor förstahandsbehandling och orala NSAID bör startas om metoderna som beskrivs ovan inte lindrar symtomen eller om sjukdomen är mer systemisk karaktär. Duloxetine kan vara användbart för patienter som har medicinska kontraindikationer för NSAID och har visat sig vara fördelaktiga, särskilt för knäartros.

Om både icke-farmakologiska och farmakologiska behandlingar misslyckas kan intraartikulära kortikosteroidinjektioner lindra symtomen. Användning av opioider bör undvikas. Kirurgisk ersättning av den / de drabbade leden används vid eldfasta symtom och kan vara mycket effektiv. Patienter kan uppleva komplikationer efter operationen och begränsad funktion under den omedelbara postoperativa perioden är inte ovanlig. Postoperativ sjukgymnastik är avgörande för att förbättra patientresultaten.

Tyngdpunkten i den farmakologiska behandlingen av reumatoid artrit och seronegativa spondyloartropatier ligger på tidig remission av sjukdomen och förebyggande av radiografisk progression. Tidig användning av sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) och biologiska medel är effektivare än behandling med glukokortikoider och NSAID. Antiinflammatoriska medel kan användas som tillägg för att minska inflammation medan sjukdomen förblir aktiv. Regelbunden övervakning av symtom och dosjusteringar fortsätter tills symtomförlust. I allvarliga fall kan kortikosteroider behövas för att behandla uppblossningar av sjukdomen.

Med giktartrit kan uppblossningar vara mycket försvagande och smärtsamt. Användningen av antiinflammatoriska läkemedel kan ge betydande lindring och bör helst startas inom 24 timmar efter en giktuppblossning. Dessa inkluderar orala kortikosteroider, NSAID såsom högdos indometacin eller naproxen eller kolkicin. Användningen av intraartikulära kortikosteroidinjektioner kan vara fördelaktigt för en patient med en liten artikulär lesion, medan användning av intramuskulära eller intravenösa kortikosteroider kan användas om patienten inte kan ta medicinen oralt. Läkemedel som sänker urinsyranivåerna spelar ingen bra roll vid behandling av en exacerbation, men rekommenderas för patienter med återkommande exacerbationer. kronisk njursjukdom, nefrolithiasis eller tofus. Målet är att minska urinsyra i serum, som sedan sänks innehållet av urinsyra inuti leden, vilket i slutändan leder till att symtomen försvinner gikt.

Behandling av septisk artrit kräver dränering av den drabbade leden och användning av antibiotika. Kulturer och känslighet hos ledvätskan bestämmer användningen av antibiotika i lederna.

Prognos

Artros är en obotlig, progressiv sjukdom. Prognosen beror på antalet drabbade leder och svårighetsgraden av sjukdomen. Snabb progression är sannolikt hos äldre patienter, de med fet, varusdeformitet och flera ledskador. Efter ledbyte är resultaten goda, men det finns ingen permanent protes; sålunda kan upprepade ingrepp krävas efter 10-15 år.

Med de senaste framstegen inom terapin har prognosen för reumatoid artrit förbättrats avsevärt, även om förekomsten och dödligheten vid reumatoid artrit är betydligt högre än i den allmänna befolkningen, främst på grund av extraartikulär manifestationer.