Osteomalacia: vad är det, symptom, behandling, prognos

Vad är osteomalaci?

D -vitaminbrist är den vanligaste näringsbristen hos barn och vuxna. Osteomalaci - en sjukdom som kännetecknas av mjukning av ben hos vuxna, som vanligtvis uppstår på grund av långvarig D -vitaminbrist. Det leder till onormal mineralisering av osteoider. Mot, engelska sjukan beskriver otillräcklig mineralisering av brosk av tillväxtplattor hos barn.

Det finns flera typer av celler som utgör ben och är involverade i den samordnade processen för benremodellering. Osteoklaster (benresorberande celler) är ansvariga för att bryta ner ben genom att utsöndra kollagenas. Osteoblaster är ansvariga för avsättningen av osteoidmatrisen, en kollagenställning i vilken oorganiska salter deponeras som bildar benmineralisering. Denna komplexa process påverkas direkt och indirekt av hormonella signaler, nämligen bisköldkörtelhormon (PTH) och kalcitonin, som båda verkar som svar på serumkalciumnivåer.

I processer som minskar mängden D-vitamin eller dess bioprodukter bibehålls normala serumkalciumnivåer genom att mobilisera kalcium från benen. I synnerhet kommer PTH att utsöndras av bisköldkörteln som svar på denna hypokalcemi pga vitamin D -brist och kommer att försöka få kroppen tillbaka till normala serumkalciumnivåer blod. Ben är huvudmålet för kalciumintag, och osteomalaci uppstår på grund av extraktion av kalcium från benen. Följaktligen riskerar processer som stör metabolism av D -vitamin och dess produktion hos vuxna att utveckla osteomalaci och dess kliniska manifestationer hos vuxna.

tecken och symtom

Symtom på osteomalaci är ospecifik men kan innefatta:

• proximal muskelsvaghet och slöseri;
• myalgi och artralgi;
• muskelryckningar;
• en förändrad eller "waddling" gångart;
• missbildningar i ryggraden, lemmarna eller bäckenet (långvarig osteomalaci);
• värkande benvärk (nedre ryggrad, bäcken eller nedre extremiteter)
  • förvärras på grund av aktivitet och vikt;
• ökade fall;
• hypokalcemiska anfall eller tetani.

Orsaker och riskfaktorer

Osteomalacia är en metabolisk bensjukdom som kännetecknas av nedsatt benmatrismineralisering. Ben skapas genom avsättning av hydroxiapatitkristaller på osteoidmatrisen. Vanliga och förbisedda orsaker till detta tillstånd beskrivs nedan.

Minskad vitamin D -produktion:

• Kallt klimat minskar hudens exponering för solljus och hudsyntes.
• Mörk hud och relativt förhöjda nivåer av melanin konkurrerar med 7-dehydrokolesterol, som absorberar ultraviolett B (UVB) ljus.
• Fetma kan leda till ökad bindning av fettvävnad, vilket leder till en minskning av mängden kalcidiolsubstrat som är tillgängligt för aktivering.
• Hos äldre minskar D -vitaminproduktionen och vitaminlagren minskar med åldern.

Minskad absorption av D -vitamin:

• Undernäring kan orsaka D -vitaminbrist även med tillräcklig exponering för solljus.
• Malabsorptionssyndrom som t.ex. Crohns sjukdom, cystisk fibros, celiaki, kolestas och gastrointestinal kirurgi (t.ex. gastrisk bypass) är associerade med otillräcklig absorption av fettlösliga vitaminer (A, D, E och K).

Förändrad vitamin D -metabolism:

• Kronisk njursjukdom leder till strukturell skada och förlust av 1-alfa-hydroxylas, samt undertryckande av enzymatisk aktivitet på grund av hyperfosfatemi.
• Nefrotiskt syndrom leder till onormal utsöndring av vitamin D -bindande protein, som binder till serumkalcidiol.
• Leversjukdom (Till exempel, cirros, alkoholfri fet leversjukdom, alkoholfri steatohepatit) leder till otillräcklig produktion av kalcidiol.
• Graviditet är förknippat med minskade kalcidiolnivåer, och American College of Obstetricians and Gynecologists är för närvarande tid rekommenderar 1 000 till 2 000 internationella enheter (IE) per dag om svår D -vitaminbrist identifieras i gravid kvinna.

Hypofosfatemi eller hypokalcemi:

• Njurrör acidostill exempel Fanconis syndrom, förändrar absorptionen och utsöndringen av joner.
• Tumör osteomalacia, även känd som onkogen osteomalacia, är en sällsynt förvärvad paraneoplastisk sjukdom som kännetecknas av hypofosfatemi och njursvikt.
  • Det orsakas vanligtvis av godartade tumörer i hud, muskler eller ben i extremiteterna eller bihålorna.

Mediciner:

• Antiepileptika, inklusive fenobarbital, fenytoin och karbamazepin, ökar kalcidiolkatabolismen genom att inducera P-450-aktivitet.
  • På samma sätt orsakar isoniazid, rifampicin och teofyllin också D -vitaminbrist.
• Antisvampmedel som ketokonazol ökar behovet av D-vitamin genom att hämma 1-alfa-hydroxylas (CYP27B1).
• Långvarig steroidanvändning bidrar också till bristen, möjligen genom att öka aktiviteten för 24-hydroxylas.

Epidemiologi

Det finns bevis för att den histologiska förekomsten av osteomalaci vid obduktion når 25% hos vuxna i Europa. Den verkliga förekomsten av osteomalaci i världen förblir dock i stort sett underskattad. Riskgruppen inkluderar personer med mörk hud, fetma, begränsad exponering för solen, personer med låg socioekonomisk status och dålig kost. Dessa risker varierar över hela världen och beror på geografiskt läge, kulturella preferenser och etnicitet. Vårdgivare bör ta hänsyn till dessa faktorer, liksom andra relevanta kliniska bevis när du väljer att genomföra ytterligare forskning eller rekommendera tillskott vitamin D.

Patofysiologi

För att förstå de patologiska processerna som leder till vitamin D -brist och dess efterföljande manifestationer är det först nödvändigt att specificera metabolismen av detta vitamin.

Syntesen av aktivt vitamin D (kalcitriol) börjar organiskt i huden, där cholecalciferol (vitamin D3) bildas av UV-B-strålning, vilket omvandlar 7-dehydrokolesterol (provitamin D3) i epidermala keratinocyter och dermala fibroblaster till pre-vitamin D, som spontant isomeriseras för att bildas kolekalciferol.

Kolekalciferol transporteras därefter till levern, där den omvandlas till kalcidiol, 25-hydroxivitamin D [25 (OH) D], via 25-hydroxylas (CYP2R1). Därför är det vettigt att patienter med kronisk leversjukdom riskerar att utveckla D -vitaminbrist. Denna speciella form av D-vitamin är delvis vattenlöslig och har en kort halveringstid. Det är värt att notera att 25 (OH) D också är den bästa indikatorn på övergripande vitamin D -status eftersom det är den mest exakta mätningen. återspeglar den totala mängden D -vitamin som tas emot från mat, naturlig exponering för solljus och omvandlade fettlagrar till lever. Det uppskattas att cirka 40-50% av cirkulerande 25 (OH) D kommer från hudtransformation.

Enzymatisk omvandling till kalcitriol, 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25 (OH) D], sker i njurarna med 1-alfa-hydroxylas. På samma sätt kan kronisk njursjukdom, bland andra njurpatologier, orsaka D -vitaminbrist, därför kan sekundär och slutligen tertiär hyperparatyreoidism utvecklas med kronisk njure fel. Det är viktigt att förstå att aktiviteten hos 1-alfa-hydroxylas är starkt reglerad.

Som med alla syntetiska biologiska processer finns det återkopplingsslingor som reglerar produktionen av kalcitriol, nämligen:

• Positiv feedback på bisköldkörtelhormon (PTH)
• Positiv feedback om sänkning av serumfosfatnivåer
• Negativ feedback om fibroblast tillväxtfaktor 23 (FGF-23) som utsöndras av osteocyter i benmatrisen, vilket också hämmar njurfosfatabsorption
• Negativ återkoppling på grund av hämning av 1-alfa-hydroxylas av kalcitriol, vilket i sin tur minskar syntesen av kalcitriol och också stimulerar aktiviteten av 24-hydroxylas (CYP24R1).
  • 24-hydroxylas avlägsnar effektivt cirkulerande kalcitriol och omvandlar det till biologiskt inaktivt 24,25-dihydroxyvitamin D [24,25 (OH) D].

Diagnostik

Det finns olika tester som kan utföras för att avgöra om någon har osteomalaci.

• Den viktigaste indikatorn är låga D -vitaminhalter, men låga kalciumnivåer eller en betydande minskning av fosfatnivåerna kan också indikera osteomalaci.
• Röntgen kan tas för att kontrollera tecken på osteomalaci.
• En skenning av benmineraltäthet kan vara till hjälp vid bedömning av mängden kalcium och andra mineraler som finns i en patients bensegment. Dessa skanningar krävs inte för att diagnostisera osteomalaci. De kan dock ge viktig information om en patients benhälsa.

I sällsynta fall kan en läkare utföra en benbiopsi, där ett prov av ben tas och undersöks.

Behandling

Efter att diagnosen osteomalaci har fastställts är det mycket viktigt för läkaren att känna till etiologin.

Behandlingen bör fokusera på att vända den bakomliggande sjukdomen och sedan korrigera vitamin D- och elektrolytbrist.

När en läkare fastställer att D -vitaminbrist är den bakomliggande orsaken kan behandling resultera i en signifikant ökning av benstyrka och ömhet under flera veckor. Serum- och urinkalciumnivåer bör övervakas först efter 1 och 3 månader och sedan var 6–12 månad tills kalciumutsöndring i urinen är normal. Serum 25 (OH) D kan mätas 3-4 månader efter behandlingens start. Om närvarande hyperkalcemi eller hyperkalciuri kan dosen justeras för att förhindra överskott av vitamin A. För allvarligt bristfälliga patienter är följande en möjlig dosmetod:

• 50 000 IE ergocalciferol (vitamin D2) eller cholecalciferol (vitamin D3) oralt en gång i veckan i 6-8 veckor, sedan
• 800 IE vitamin D3 per dag.

Ergocalciferol finns i växtkällor och i förstärkta livsmedelsalternativ. Cholecalciferol finns vanligtvis i fisk, kött och ägg. Med tillskott av D -vitamin stöder ackumulerande bevis användningen av kolekalciferol kontra ergokalciferol eftersom dess laterala kedjan har en högre affinitet för vitamin D-bindande protein, vilket ger det en längre halveringstid och en högre förmåga att höja nivåerna vitamin D.

Eftersom otillräckligt kalciumintag kan bidra till utvecklingen av osteomalaci bör patienter också ta minst 1000 mg per dag under behandlingen. Denna dos kan ökas hos patienter med malabsorptionssyndrom, som också kan kräva en ökad dos av D -vitamin jämfört med de som anges ovan. Patienter med lever- och njursjukdom kommer inte att kunna använda vitamin D2 eller D3 effektivt, så kalcidiol eller kalcitriol övervägs.

Serum kalcium och fosfathalter kan återgå till normala efter några veckors behandling, men normalisering av benalkaliskt fosfatas släpar efter och kan förbli förhöjd i flera månader.

Prognos

Osteomalacia är en sjukdom som kan förebyggas i benmetabolismen. Eftersom de flesta fall är förknippade med D -vitaminbrist kan det vanligtvis behandlas på lämpligt sätt. Om andra kliniska faktorer har bidragit till utvecklingen av osteomalaci, måste behandlingen anpassas och vid behov justeras.

När en lämplig behandlingsplan har identifierats och utvecklats kan laboratorievärden börja återgå till det normala inom några veckor efter att behandlingen påbörjats. Förbättringen av symtom märks också under samma period. Patienter kräver intervallövervakning av laboratoriet efter behandlingens början. I allmänhet kan osteomalaciabehandling ta från flera månader till ett år, beroende på orsaken.

Komplikationer

På grund av den dåliga mineraliseringen av osteoider kan flera komplikationer uppstå om osteomalaci lämnas obehandlad. Stressfrakturer (trötthet) kan uppträda som benvärk. Som regel är de bilaterala, vinkelräta mot cortex och påverkar vanligtvis lårbenshalsen, pubic och ischias grenar. Det finns också rapporter om fler frakturer i revbenen, axelbladen och nyckelbenen. Kompressionsfrakturer i ryggraden är mindre vanliga och är vanligtvis associerade med osteoporos. Forskare rapporterade också kyphoscolios med långvarig osteomalaci.