Aplastisk anæmi: hvad er det, symptomer, behandling, prognose

Hvad er aplastisk anæmi?

Aplastisk anæmi refererer til syndromet med kronisk primær hæmatopoietisk insufficiens som følge af traumer, hvilket fører til et fald eller fravær af hæmatopoietiske forstadier i knoglemarven og samtidig pancytopeni (mangel på alle typer blodlegemer: erytrocytter, leukocytter og blodplader).

Årsager

Knoglemarvsskader opstår under en lang række forskellige tilstande (visse kemikalier, lægemidler, stråling, infektioner, immunsygdomme; i omkring halvdelen af ​​tilfældene er den ultimative årsag ukendt [idiopatisk]). Den mest almindelige ætiologi - idiopatisk - er 65%. Fanconi anæmi Er den mest almindelige arvelige årsag. I slutningen af ​​det første årti manifesterer det sig pancytopeni, organhypoplasi og knogledefekter, herunder manglende tommelfingre og kort statur. Seronegativ hepatitis tegner sig for 5% til 10% af alle tilfælde. Telomerase-defekter findes i 5-10% af tilfældene af aplastisk anæmi hos voksne. Nogle af disse foreninger er meget sjældne, såsom eosinofil fasciitis.

tegn og symptomer

Anæmi kan forårsage træthed, bleg hud og takykardi (kardiopalmus).

Lavt antal blodplader er forbundet med en øget risiko for blødning, blå mærker og petechiae. Et lavt antal hvide blodlegemer øger risikoen for infektioner.

Epidemiologi

Præcis information om den epidemiologiske forekomst af aplastisk anæmi er generelt ikke tilgængelig. Undersøgelser viser, at forekomsten varierer fra 0,6 til 6,1 tilfælde pr. Million indbyggere; denne indikator er i høj grad baseret på data fra retrospektive undersøgelser af dødsregistre.

Forholdet mellem mand og kvinde er cirka 1: 1. Selvom aplastisk anæmi forekommer i alle aldersgrupper, forekommer der et lille højdepunkt i forekomsten i barndommen. Den anden top er i aldersgruppen 20-25 år.

Patofysiologi

Der er to sammenhængende forklaringer på aplastisk anæmi: ekstern immunmedieret undertrykkelse af hæmatopoietiske stamceller og intern abnormitet i knoglemarvsforfædre.

Beskadigede hæmatopoietiske stamceller modnes til selvreaktive T-hjælperceller (T1), som udskiller cytokinerne interferon-? (IFN?) Og tumornekrosefaktor (TNF) til formering af den cytotoksiske kaskade for at dræbe og undertrykke andre hæmatopoietiske stamceller. De nøjagtige målantigener for T1 -celler er uklare, men en af ​​dem ser ud til at være forbundet med et glycosylphosphatidylinositol (GPI) -bundet protein på cellemembraner (mekanismen bag pancytopeni i paroksysmal natlig hæmoglobinuri). Derudover aktiveres pathway -gener apoptose og død. Desuden resulterer immunsuppressiv terapi målrettet T-celler i et svar hos to tredjedele af patienter med idiopatisk aplastisk anæmi og hos patienter med transplantat versus værtreaktion aplasi udvikler sig på baggrund af sunde knoglemarvsforstadier.

Ifølge den anden teori mister stamceller med fødselsdefekter deres evne til at differentiere og formere sig. Deres manglende evne til at differentiere kan føre til klonal udvikling til hæmatologiske neoplasmer, f.eks. myelodysplastisk syndrom. Det er almindeligt hos patienter med Fanconi -anæmi. Delvise defekter i telomerer, en DNA -komponent forbundet med celledeling, fører til for tidlig udtømning af hæmatopoietiske stamceller samt knoglemarvsplasi. Hos halvdelen af ​​patienter med aplastisk anæmi findes forkortede telomerer i cellerne.

Histopatologi

Knoglemarvsbiopsier af patienter med aplastisk anæmi vil være markant hypocellulære. Fedtceller og fibrøst stroma erstatter normalt knoglemarvsvæv. Lejlighedsvis forbliver lymfocytter og plasmaceller, resten er uden knoglemarvsforstadier.

Diagnostik

Aplastisk anæmi forekommer i alle aldre med lige køns- og racefordeling. Symptomer forbundet med en manglende cellelinje (anæmi, progressiv svaghed, bleghed og åndenød; neutropeni, hyppige og vedvarende mindre infektioner eller pludselig febersygdom trombocytopeni, ekkymose, slimblødning og petechiae). Splenomegali observeres ikke og foreslår en alternativ diagnose. Laboratorier vil vise makrocytisk normokrom anæmi med reticulopodia, neutropeni og trombocytopeni. Der bør ikke være nogen cytologisk abnormitet, da dette indikerer en underliggende hæmatologisk proces.

De diagnostiske kriterier for aplastisk anæmi er som følger: tilstedeværelse af knoglemarvshypocellularitet og 2 eller flere cytopeni (retikulopodi mindre end 1% eller mindre end 40.000 / mikroliter, neutropeni mindre end 500 / mikroliter eller trombocytopeni mindre end 20 000 / mikroliter). Ved en moderat sygdom er knoglemarvscellulæriteten mindre end 30%; alvorlig sygdom har en cellularitet på mindre end 25% eller mindre end 50% indeholdende mindre end 30% hæmatopoietiske celler, og en meget alvorlig sygdom opfylder alvorlige kriterier plus neutropeni mindre end 200 / μl. Knoglemarvsaspiratet har et lille udløb ("tørudløb"). Knoglemarvsbiopsien er meget vigtig: den vil være markant hypocellulær og vil ikke indeholde knoglemarvsforstadier. Genetisk testning med flowcytometri og fluorescenshybridisering in situ (FISH) er nyttig til at udelukke hæmatologiske maligniteter, der er ansvarlige for pancytopeni. Yderligere test afhænger af den underliggende tilstand, der er ansvarlig for knoglemarvsfejl, såsom telomerasemutationsanalyse ved medfødt dyskeratose.

Differential diagnose

Pancytopeni kan opstå på grund af myelophthous syndrom - en patologisk proces, der erstatter normal knoglemarv. Etiologi: metastaser af solide tumorer (f.eks. Maligne neoplasmer i lungerne, bryst og prostata), lymfoide eller myeloide neoplasmer (f.eks. akut myelogen leukæmi), myelofibrose, hæmofagocytisk lymfohistiocytose, osteopetrose eller Gauchers sygdom. Knoglemarvsbiopsien vil ikke være hypocellulær og vil afspejle den underliggende lidelse.

Isoleret mangel på en hæmatopoietisk slægt er almindelig (f.eks. Agranulocytose, ren erytrocytisk aplasi). De deler de samme årsager til aplastisk anæmi (f.eks. Propylthiouracil og agranulocytose, thymom og ægte erytrocytisk aplasi). Patienter vil have symptomer forbundet med den involverede cellelinje frem for alle tre.

Behandling

Behandling for aplastisk anæmi adresserer den underliggende årsag. Hvis det er muligt, fjernes de skyldige agenter. Aplastisk anæmi forbundet med graviditet er selvbegrænset og ender med fødsel. Patienter med thymom har normalt fuldstændig knoglemarvsgenopretning efter thymektomi.

For patienter, der ikke har en reversibel årsag, afhænger behandlingen af ​​alder, sygdommens sværhedsgrad, donors tilgængelighed og sundhedstilstand. Unge patienter (<50 år) med et godt helbred og alvorlig sygdom bør gennemgå allogen hæmatopoietisk celletransplantation (THC) inden indledende immunsuppressiv behandling. Ældre patienter (50 år og ældre) med godt helbred og unge patienter uden THC -donor får den fulde dosis immunsuppressiv behandling ved hjælp af eltrombopag, antithymocytglobulin fra hest / kanin (ATG), cyclosporin A og prednisolon. Denne kombination kan tilpasses monoterapi med eltrombopag, ATG eller cyclosporin A til mindre raske personer. Eltrombopag er en ikke-peptid trombopoietinagonist, der øger trombocyttallet og aktiverer intracellulære signalveje til at øge proliferation og differentiering af knoglestamceller hjerne. ATG eliminerer antigenreaktive T-lymfocytter og inducerer hæmatologiske reaktioner ved aplastisk anæmi. Cyclosporin A hæmmer produktionen og frigivelsen af ​​interleukin-II (IL-2) og hæmmer IL-2-induceret aktivering af hvilende T-lymfocytter. Prednison forårsager død af umodne lymfocytter. Kliniske forsøg er i gang med alternative terapier, der bruges som andenlinjes medicin.

Støttende pleje omfatter forebyggelse / behandling af infektioner og blodtransfusioner (leukocytter med hæmoglobin mindre end 7 mg / dL eller blodplader mindre end 10.000 / mikroliter eller mindre end 50.000 / mikroliter, når de er aktive blodtab). Overvåg for sekundær hæmokromatose og administrer jernchelatorer som anvist. Anvendelse af vækstfaktorer såsom erythropoietin eller granulocytkolonistimulerende faktorer anbefales ikke, fordi der ikke er nok stamceller til at generere tilstrækkeligt svar.

Vejrudsigt

Overlevelse for aplastisk anæmi er stærkt afhængig af alder, sygdommens sværhedsgrad og respons på indledende behandling. Dem, der kommer sig efter at have stoppet medicin eller behandlet en underliggende tilstand, har et stabilt klinisk forløb. Den femårige overlevelsesrate er> 75% for patienter, der gennemgår knoglemarvstransplantation fra en egnet donor. De fleste ubehandlede patienter dør inden for et år af sygdomsrelaterede komplikationer (f.eks. Blødning, infektion eller transformation til lymfoproliferative lidelser).

Komplikationer

De mest almindelige komplikationer ved aplastisk anæmi omfatter blødning, infektion eller transformation til lymfoproliferative lidelser. De behandles med observation og symptomatisk behandling, herunder antibiotika, kemoterapi og / eller blodtransfusioner.