Osteomalaatsia: mis see on, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on osteomalaatsia?

D -vitamiini puudus on laste ja täiskasvanute kõige levinum toitumisvaegus. Osteomalaatsia - haigus, mida iseloomustab luude pehmenemine täiskasvanutel, mis tekib tavaliselt pikaajalise kestuse tõttu D -vitamiini puudus. See põhjustab osteoidide ebanormaalset mineraliseerumist. Vastu, rahhiit kirjeldab laste kasvuplaatide kõhre ebapiisavat mineraliseerumist.

Luud moodustavad mitut tüüpi rakud, mis on seotud luude ümberkujundamise koordineeritud protsessiga. Osteoklastid (luu resorbeerivad rakud) vastutavad luude lagundamise eest kollagenaasi sekretsiooni teel. Osteoblastid vastutavad osteoidmaatriksi - kollageeni karkassi - sadestumise eest, millesse ladestuvad anorgaanilised soolad, mis moodustavad luude mineraliseerumise. Seda keerulist protsessi mõjutavad otseselt ja kaudselt hormonaalsed signaalid, nimelt kõrvalkilpnäärme hormoon (PTH) ja kaltsitoniin, mis mõlemad toimivad vastusena seerumi kaltsiumisisaldusele.

Protsessides, mis vähendavad D-vitamiini või selle bioproduktide kogust, säilitatakse normaalne kaltsiumisisaldus seerumis, mobiliseerides luudest kaltsiumi. Eelkõige sekreteerivad PTH -d kõrvalkilpnäärmed vastuseks sellele hüpokaltseemiale. D -vitamiini puudus ja püüab viia keha tagasi normaalsele kaltsiumi tasemele veri. Luud on kaltsiumi tarbimise peamine sihtmärk ja osteomalaatsia tekib kaltsiumi eraldamise tõttu luudest. Järelikult seavad täiskasvanud D -vitamiini metabolismi ja selle tootmist häirivad protsessid aja jooksul osteomalaatsia ja selle kliiniliste ilmingute tekkimise ohtu.

Märgid ja sümptomid

Osteomalaatsia sümptomid on mittespetsiifilised, kuid võivad hõlmata järgmist:

• proksimaalsete lihaste nõrkus ja nõrkus;
• müalgia ja artralgia;
• lihasspasmid;
• muutunud või "kahisev" kõnnak;
• lülisamba, jäsemete või vaagna deformatsioonid (pikaajaline osteomalaatsia);
• valutav luuvalu (alaselg, vaagen või alajäsemed)
  • halvenemine aktiivsuse ja kehakaalu tõttu;
• suurenenud kukkumised;
• hüpokaltseemilised krambid või teetania.

Põhjused ja riskitegurid

Osteomalaatsia on metaboolne luuhaigus, mida iseloomustab luu maatriksi mineraliseerumise halvenemine. Luu tekib hüdroksüapatiidi kristallide sadestumisel osteoidmaatriksile. Selle seisundi tavalisi ja tähelepanuta jäetud põhjuseid kirjeldatakse allpool.

Vähenenud D -vitamiini tootmine:

• Külm kliima vähendab naha kokkupuudet päikesevalguse ja naha sünteesiga.
• Tume nahk ja suhteliselt kõrge melaniini tase konkureerivad 7-dehüdrokolesterooliga, mis neelab ultraviolett B (UVB) valgust.
• Ülekaalulisus võib suurendada rasvkoe sidumist, mis viib aktiveerimiseks saadaoleva kaltsidioolsubstraadi koguse vähenemiseni.
• Eakatel väheneb D -vitamiini tootmine ja vitamiinide varud vähenevad koos vanusega.

D -vitamiini imendumise vähenemine:

• Alatoitumine võib põhjustada D -vitamiini puudus isegi piisava päikesevalguse käes.
• Malabsorptsiooni sündroomid nagu Crohni tõbi, tsüstiline fibroos, tsöliaakia, kolestaas ja seedetrakti operatsioonid (nt maovähendus) on seotud rasvlahustuvate vitamiinide (A, D, E ja K) ebapiisava imendumisega.

Muutunud D -vitamiini metabolism:

• Krooniline neeruhaigus põhjustab struktuurilisi kahjustusi ja 1-alfa-hüdroksülaasi kadu, samuti hüperfosfateemia tõttu ensümaatilise aktiivsuse pärssimist.
• Nefrootiline sündroom põhjustab ebanormaalset D -vitamiini siduva valgu eritumist, mis seondub seerumi kaltsidiooliga.
• Maksahaigus (Näiteks, tsirroos, alkoholivaba rasvmaksahaigus, alkoholivaba steatohepatiit) põhjustavad kaltsidiooli ebapiisavat tootmist.
• Rasedus on seotud kaltsidiooli taseme langusega ning Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž on praegu aeg soovitab 1000–2000 rahvusvahelist ühikut (RÜ) päevas, kui tuvastatakse tõsine D -vitamiini puudus rasedad naised.

Hüpofosfateemia või hüpokaltseemia:

• Neerutorukujuline atsidoosnäiteks Fanconi sündroom muudab ioonide imendumist ja eritumist.
• Kasvaja osteomalaatsia, tuntud ka kui onkogeenne osteomalaatsia, on haruldane omandatud paraneoplastiline haigus, mida iseloomustab hüpofosfateemia ja neerupuudulikkus.
  • Selle põhjuseks on tavaliselt naha, lihaste või jäsemete või siinuste luude healoomulised kasvajad.

Ravimid:

• Epilepsiavastased ravimid, sealhulgas fenobarbitaal, fenütoiin ja karbamasepiin, suurendavad kaltsidiooli katabolismi, kutsudes esile P-450 aktiivsuse.
  • Samuti põhjustavad isoniasiid, rifampitsiin ja teofülliin ka D -vitamiini puudust.
• Seenevastased ained nagu ketokonasool suurendavad D-vitamiini vajadust, inhibeerides 1-alfa hüdroksülaasi (CYP27B1).
• Puudusele aitab kaasa ka pikaajaline steroidide kasutamine, võimalik, et see suurendab 24-hüdroksülaasi aktiivsust.

Epidemioloogia

On tõendeid selle kohta, et osteomalaatsia histoloogiline levimus lahkamisel ulatub Euroopa täiskasvanutel 25% -ni. Osteomalaatsia tegelik esinemissagedus kogu maailmas on aga suuresti alahinnatud. Riskirühma kuuluvad inimesed, kellel on tume nahk, rasvumine, piiratud päikese käes viibimine, madala sotsiaalmajandusliku staatusega ja halva toitumisega inimesed. Need riskid on kogu maailmas erinevad ja sõltuvad geograafilisest asukohast, kultuurilistest eelistustest ja rahvusest. Tervishoiuteenuste osutajad peaksid neid ja muid olulisi tegureid arvesse võtma kliinilisi tõendeid edasiste uuringute läbiviimisel või täiendamise soovitamisel D -vitamiin.

Patofüsioloogia

D -vitamiini puudulikkust põhjustavate patoloogiliste protsesside ja selle järgnevate ilmingute mõistmiseks on kõigepealt vaja üksikasjalikult kirjeldada selle vitamiini metabolismi.

Aktiivse D-vitamiini (kaltsitriooli) süntees algab orgaaniliselt nahas, kus kolekaltsiferool (D3-vitamiin) moodustub UV-B kiirguse toimel. 7-dehüdrokolesterool (provitamiin D3) epidermise keratinotsüütides ja naha fibroblastides D-vitamiiniks, mis isomeerub spontaanselt kolekaltsiferool.

Kolekaltsiferool transporditakse seejärel maksa, kus see muundatakse 25-hüdroksülaasi (CYP2R1) kaudu kaltsidiooliks, 25-hüdroksüvitamiin D [25 (OH) D]. Seetõttu on mõistlik, et kroonilise maksahaigusega patsientidel on oht D -vitamiini puuduse tekkeks. See konkreetne D-vitamiini vorm on osaliselt vees lahustuv ja selle poolväärtusaeg on lühike. Väärib märkimist, et 25 (OH) D on ka parim D -vitamiini üldise seisundi näitaja, sest see on kõige täpsem mõõtmine. peegeldab toidust saadud D -vitamiini üldkogust, loomulikku päikesevalgust ja rasvavarusid maks. Hinnanguliselt pärineb ligikaudu 40-50% tsirkuleerivast 25 (OH) D naha transformatsioonist.

1-alfa hüdroksülaasi toimel toimub neerudes ensümaatiline muundumine kaltsitriooliks, 1,25-dihüdroksüvitamiin D [1,25 (OH) D]. Krooniline neeruhaigus võib teiste neerupatoloogiate kõrval põhjustada ka D -vitamiini puudust, seetõttu võib kroonilise neeruhaigusega tekkida sekundaarne ja lõpuks tertsiaarne hüperparatüreoidism ebaõnnestumine. Oluline on mõista, et 1-alfa-hüdroksülaasi aktiivsus on kõrgelt reguleeritud.

Nagu iga sünteetilise bioloogilise protsessi puhul, on ka tagasisideahelaid, mis reguleerivad kaltsitriooli tootmist, nimelt:

• Positiivne tagasiside kõrvalkilpnäärme hormooni (PTH) kohta
• Positiivne tagasiside seerumi fosfaaditaseme alandamise kohta
• Negatiivne tagasiside luu maatriksis osteotsüütide poolt eritatud fibroblastide kasvufaktori 23 (FGF-23) kohta, mis samuti pärsib neerude fosfaatide imendumist
• Negatiivne tagasiside, mis on tingitud 1-alfa-hüdroksülaasi pärssimisest kaltsitriooli poolt, mis omakorda vähendab kaltsitriooli sünteesi ja stimuleerib ka 24-hüdroksülaasi (CYP24R1) aktiivsust.
  • 24-hüdroksülaas eemaldab tõhusalt ringleva kaltsitriooli, muutes selle bioloogiliselt mitteaktiivseks 24,25-dihüdroksüvitamiin D-ks [24,25 (OH) D].

Diagnostika

Osteomalaatsia tuvastamiseks võib teha erinevaid teste.

• Kõige olulisem näitaja on madal D -vitamiini tase, kuid madal kaltsiumisisaldus või fosfaadisisalduse märkimisväärne langus võivad viidata ka osteomalaatsiale.
• Osteomalaatsia tunnuste kontrollimiseks võib teha röntgenkiirte.
• Luu mineraalse tiheduse skaneerimine võib aidata hinnata patsiendi luusegmendis oleva kaltsiumi ja muude mineraalide kogust. Need skaneeringud ei ole osteomalaatsia diagnoosimiseks vajalikud. Siiski võivad nad anda olulist teavet patsiendi luude tervise kohta.

Harvadel juhtudel võib arst teha luu biopsia, mille käigus võetakse luu proov ja uuritakse seda.

Ravi

Pärast osteomalaatsia diagnoosi kindlakstegemist on arstil väga oluline teada selle etioloogiat.

Ravi peaks keskenduma põhihaiguse tagasipööramisele ning seejärel D -vitamiini ja elektrolüütide puuduse korrigeerimisele.

Kui arst teeb kindlaks, et D -vitamiini puudus on algpõhjus, võib ravi tulemuseks olla luude tugevuse ja valulikkuse märkimisväärne suurenemine mitme nädala jooksul. Seerumi ja uriini kaltsiumisisaldust tuleb esmalt jälgida 1 ja 3 kuu järel ning seejärel iga 6–12 kuu järel, kuni 24-tunnine kaltsiumi eritumine uriiniga on normaalne. Seerumit 25 (OH) D saab mõõta 3-4 kuud pärast ravi alustamist. Kui on olemas hüperkaltseemia või hüperkaltsiuuria, võib annust kohandada, et vältida liigset A -vitamiini. Tõsiselt puudulike patsientide puhul on võimalik annustamisviis järgmine:

• 50 000 RÜ ergokaltsiferooli (D2-vitamiin) või kolekaltsiferooli (D3-vitamiin) suu kaudu üks kord nädalas 6-8 nädala jooksul, seejärel
• 800 RÜ D3 -vitamiini päevas.

Ergokaltsiferooli leidub taimsetes allikates ja rikastatud toiduvariantides. Kolekaltsiferooli leidub tavaliselt kalas, lihas ja munades. D -vitamiini lisamisega toetavad kogutud tõendid kolekaltsiferooli ja ergokaltsiferooli kasutamist, kuna selle külgmine ahelal on suurem afiinsus D-vitamiini siduva valgu suhtes, andes seeläbi pikema poolväärtusaja ja suurema taseme tõstmise võime D -vitamiin.

Kuna ebapiisav kaltsiumi tarbimine võib kaasa aidata osteomalaatsia tekkele, peaksid patsiendid ravi ajal võtma ka vähemalt 1000 mg päevas. Seda annust võib suurendada malabsorptsioonisündroomiga patsientidel, kes võivad vajada ka D -vitamiini annuse suurendamist võrreldes eespool näidatutega. Maksa- ja neeruhaigusega patsiendid ei saa D2- või D3 -vitamiini tõhusalt kasutada, seetõttu kaalutakse kaltsidiooli või kaltsitriooli.

Seerumi kaltsiumi ja fosfaadi tase võib mõne nädala pärast ravi normaliseeruda, kuid luu leeliselise fosfataasi normaliseerumine jääb maha ja võib mitmeks jääda kõrgeks kuud.

Prognoos

Osteomalaatsia on ennetatav luu ainevahetuse häire. Kuna enamik juhtumeid on seotud D -vitamiini puudusega, saab seda tavaliselt asjakohaselt ravida. Kui osteomalaatsia tekkimisele on kaasa aidanud muud kliinilised tegurid, tuleb ravi kohandada ja vajadusel kohandada.

Kui sobiv raviplaan on välja selgitatud ja välja töötatud, võivad laboratoorsed väärtused normaliseeruda mõne nädala jooksul pärast ravi alustamist. Sümptomite paranemine on märgatav ka samal perioodil. Patsiendid vajavad pärast ravi alustamist laboratoorset jälgimist. Üldiselt võib osteomalaatsia ravi sõltuvalt põhjusest kesta mitu kuud kuni aasta.

Tüsistused

Osteoidide halva mineraliseerumise tõttu võivad osteomalaatsia ravimata jätmisel tekkida mitmed tüsistused. Stress (väsimus) luumurrud võivad avalduda luuvalu. Reeglina on need kahepoolsed, koorega risti ja mõjutavad tavaliselt reieluukaela, häbememokki ja istmikuoksi. Samuti on teateid roiete, õlaribade ja rangluude suuremate luumurdude kohta. Lülisamba kompressioonmurrud on vähem levinud ja tavaliselt seotud osteoporoos. Teadlased teatasid ka kyphoscoliosis pikaajalise osteomalaatsiaga.