Cholangite: qu'est-ce que c'est, symptômes, traitement, pronostic, complications

Qu'est-ce que la cholangite ?

Cholangite est une inflammation potentiellement mortelle des voies biliaires causée par une infection bactérienne ascendante. La cholédocholithiase (présence de calculs dans les voies biliaires) est la cause la plus fréquente les calculs d'infection dans le canal cholédoque entraînent une obstruction partielle ou complète du canal cholédoque systèmes. Le diagnostic repose sur la présentation clinique, des résultats de laboratoire anormaux et des tests d'imagerie suggérant une infection et une obstruction biliaire.

Le traitement médicamenteux initial repose sur une perfusion précoce et des antibiotiques appropriés. Un traitement tardif peut entraîner un choc septique. Selon l'évolution et la gravité, la procédure de drainage biliaire peut être réalisée à l'aide de moyens endoscopiques et chirurgicaux. L'angiocholite aiguë est traitable avec un traitement approprié. Cependant, la mortalité peut être assez élevée si le traitement est retardé de manière significative. Il existe de nombreux types d'angiocholite, notamment 

cholangite biliaire primitive, la cholangite sclérosante associée aux IgG4 et cholangite sclérosante primitive. La plus courante d'entre elles est la cholangite bactérienne aiguë et fera l'objet de cet article.

Causes et facteurs de risque

L'angiocholite aiguë résulte le plus souvent d'une infection bactérienne des voies biliaires. Pour le développement d'une cholangite aiguë, une obstruction des voies biliaires est nécessaire. Une obstruction complète peut entraîner une augmentation de la pression biliaire, entraînant souvent bactériémie. La raison la plus courante obstruction des voies biliaires - cholédocholithiase. Autres raisons inclure des sténoses bénignes ou malignes des voies biliaires, cancer du pancréas, cancer ampullaire ou adénome, tumeurs situées dans la porte du foie, parasites (Clonorchis sinensis, Fasciola hépatique) affectant le canal cholédoque et vésicule biliaire, ascaris (Ascaris lumbricoides), les ténias (Taenia saginata), dépôts de calculs biliaires dus à l'obstruction du stent biliaire, blocage des calculs biliaires dans le col de la vésicule biliaire ou de la vésicule biliaire conduit provoquant une compression de la bile commune ou du canal hépatique commun, connu sous le nom de syndrome de Mirizzi, périampullaire diverticule duodénumconduisant à une obstruction biliaire connue sous le nom de syndrome de Lemmel et syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA).

Les agents pathogènes identifiés comme agents responsables de l'angiocholite aiguë sont des micro-organismes gram-négatifs et anaérobies, dont les plus courants sont Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas et Citrobacter. L'administration iatrogène de bactéries se produit généralement après une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) chez des individus présentant une obstruction biliaire. Les facteurs de risque les plus importants de l'angiocholite aiguë comprennent un apport accru en triglycérides, un mode de vie sédentaire, un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 et une perte de poids rapide.

Symptômes et signes

Les personnes atteintes d'angiocholite se plaignent de douleurs abdominales (en particulier dans le quadrant supérieur droit de la cavité abdominale), de fièvre, de frissons et de sensations d'inconfort (malaise). Certains peuvent signaler jaunisse (jaunissement de la peau et du blanc des yeux).

Les résultats de l'examen physique comprennent généralement une jaunisse et une sensibilité de l'hypochondre droit. La triade de Charcot est un ensemble de trois signes courants d'angiocholite: douleurs abdominales, ictère et fièvre. Dans le passé, on a supposé qu'il était présent dans 50 à 70 % des cas, bien que sa fréquence ait récemment été rapportée à 15 à 20 %. La pentade de Reynolds comprend une triade de Charcot avec la présence choc septique et confusion. Cette combinaison de symptômes indique une détérioration et un développement état septique, et c'est encore plus rare.

Chez les personnes âgées, les symptômes peuvent être atypiques; ils peuvent s'effondrer directement en raison d'une septicémie sans présenter de caractéristiques antérieures. Les patients avec un stent permanent dans le canal cholédoque peuvent ne pas développer de jaunisse.

Épidémiologie

L'angiocholite est relativement rare. En moyenne, moins de 200 000 cas d'angiocholite aiguë sont signalés chaque année. L'âge moyen des malades est de 50 à 60 ans. Les hommes et les femmes souffrent de la même manière. 6-9% des patients hospitalisés avec maladie des calculs biliaires une cholangite aiguë est diagnostiquée. La prévalence de la lithiase biliaire varie selon les différents groupes ethniques. La maladie est plus fréquente chez les Amérindiens et les Hispaniques, moins fréquente chez les Blancs et beaucoup moins fréquente chez les Asiatiques et les Afro-Américains. En outre, les personnes en Asie et dans les pays présentant des parasites intestinaux, ainsi que les personnes noires atteintes de l'anémie falciforme.

Physiopathologie

La cholangite aiguë est une affection causée par une inflammation et une infection aiguës du système des voies biliaires, ainsi qu'une obstruction écoulement des voies biliaires, ce qui entraîne une augmentation du nombre de bactéries et d'endotoxines dans le drainage vasculaire et lymphatique systèmes. Habituellement, lorsque la bile traverse le système des voies biliaires, l'épithélium des voies biliaires sécrète l'immunoglobuline A (IgA), qui est un facteur antiadhésif contre les bactéries à laver conduits. Cependant, lorsque la pression intrabiliaire dépasse la capacité bactériostatique de l'épithélium biliaire, il en résulte augmentation de l'inflammation et de l'infection, entraînant des complications potentiellement mortelles telles que la septicémie biliaire et abcès le foie.

Quant à l'obstruction des voies biliaires, qui survient le plus souvent en raison d'une cholestase mécanique sous-jacente telle que cholédocholithiase, calculs de cholestérol les voies biliaires sont colonisées par le biofilm de l'agent pathogène bactérien et, lorsqu'elles sont multipliées, on pense qu'elles produisent des cytokines inflammatoires qui provoquent une obstruction des muqueuses coquille. On pense que les calculs primaires des voies biliaires sont causés par l'infection biliaire elle-même, les deux conduisant à une infection ascendante dans tout le système biliaire.

Diagnostique

Le diagnostic de l'angiocholite est caractérisé par une présentation clinique, des résultats de laboratoire anormaux et des études d'imagerie suggérant une infection et une obstruction biliaire. Les tests de laboratoire pour la cholangite aiguë comprennent la NFS, le profil métabolique complet, les tests de la fonction hépatique, protéines réactives, profil de coagulation, hémoculture, analyse d'urine, groupe sanguin, dépistage et compatibilité croisée, et niveau lipase. La leucocytose avec une prédominance de neutrophiles est une constatation courante, et la leucopénie est généralement observée chez les personnes atteintes de sepsis ou d'immunodépression. Les résultats de la fonction hépatique sont cohérents avec une cholestase, révélant une hyperbilirubinémie et des taux élevés de phosphatase alcaline (ALP) et de gamma-glutamyl transverse (PGG).

La première méthode de choix est l'échographie abdominale. Il est très sensible et spécifique lors de l'examen de la vésicule biliaire et de l'examen de l'expansion des voies biliaires. Le signe classique de l'angiocholite ascendante est l'épaississement des parois des voies biliaires, l'expansion voies biliaires, y compris la voie biliaire principale, ainsi que des signes de lithiase biliaire et purulente Matériel. Cela peut aider à différencier l'obstruction intrahépatique de l'obstruction extrahépatique. Cependant, une échographie abdominale normale n'exclut pas nécessairement une angiocholite ascendante. La tomodensitométrie de l'abdomen (TDM) peut être réalisée en complément de l'étude des comorbidités telles que les tumeurs foie/pancréas, métastases ou abcès du foie. Les canaux intrahépatiques et extrahépatiques dilatés et l'inflammation des voies biliaires peuvent être évalués. Un autre avantage est que la tomodensitométrie peut aider au diagnostic différentiel, y compris diverticulite et pyélonéphrite. L'un des principaux inconvénients est que la tomodensitométrie a une faible sensibilité pour le diagnostic de la cholédocholithiase.

La méthode la plus sensible pour détecter les calculs du canal cholédoque est la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM). La MRCP est un test d'imagerie non invasif qui peut déterminer la cause et le niveau de l'obstruction biliaire, y compris la cholédocholithiase, les sténoses et la dilatation biliaire. La CPRE est importante à la fois pour le diagnostic et le traitement car elle identifie le site de l'obstruction et aide à drainer les voies biliaires, ainsi qu'à obtenir des échantillons de biopsie et de culture du canal biliaire systèmes. La CPRE doit être utilisée chez les patients avec une suspicion clinique élevée et chez ceux qui bénéficient d'une intervention thérapeutique.

Traitement

L'objectif du traitement de l'angiocholite aiguë est d'éliminer à la fois l'infection et l'obstruction des voies biliaires. La base du traitement est l'antibiothérapie visant les agents pathogènes intestinaux et le drainage biliaire. La gestion des urgences comprend l'évaluation des voies respiratoires, la respiration, la circulation, la surveillance cardiaque et l'oxymétrie de pouls, obtenir un accès intraveineux, fournir un remplacement agressif des fluides et des électrolytes, si nécessaire, et de soutien thérapie. Nécessite l'initiation précoce d'antibiotiques par voie intraveineuse, qui sont connus pour atteindre un niveau élevé concentrations dans les voies biliaires, telles que les fluoroquinolones, les pénicillines à spectre étendu, les carbapénèmes et aminosides. Dans les cas plus graves, un soutien hémodynamique adéquat, y compris des vasopresseurs, peut être nécessaire. L'hospitalisation est nécessaire pour l'angiocholite aiguë, de sévérité légère et modérée - le traitement est effectué en médecine générale départements, et avec une forme sévère de la maladie et des signes de sepsis et d'instabilité hémodynamique - en intensif thérapie.

Dans les cas bénins, la plupart des patients répondent au traitement médicamenteux. Ceux qui ne répondent pas au traitement médicamenteux nécessitent une décompression immédiate. Chez les patients sévères atteints de sepsis, le traitement consiste en un drainage immédiat ou urgent des voies biliaires. Les patients qui présentent une amélioration clinique après un traitement médicamenteux peuvent subir une décompression avant leur sortie de l'hôpital. La décompression ou le drainage des voies biliaires peuvent être réalisés par CPRE, percutanée transhépatique cholangiographie (CCCG), drainage sous contrôle d'une échographie endoscopique (EUS) ou chirurgicale drainage. La CPRE est l'étalon-or et la méthode de choix pour la décompression biliaire, car elle est efficace à 94-98%. Si des sténoses des voies biliaires sont présentes, un stent biliaire transpapillaire peut être placé pour drainer les voies biliaires. En raison de l'incidence plus élevée de complications après la chirurgie, l'opération est destinée aux patients qui ont décompensé malgré un traitement optimal et un drainage biliaire endoscopique/percutané façons. Également utile dans les cas où les ressources hospitalières sont limitées en termes de techniques d'imagerie et de services spécialisés.

Prévision

Chez les patients atteints de formes bénignes d'angiocholite aiguë, 80 à 90 % des patients répondent au traitement médicamenteux et ont un bon pronostic. Les personnes qui présentent des signes précoces de défaillance multiviscérale, tels qu'un changement d'état mental, insuffisance rénale, l'instabilité hémodynamique, ainsi que ceux qui ne répondent pas au traitement conservateur et au traitement antibiotique, doivent subir un drainage d'urgence des voies biliaires. Un drainage précoce des voies biliaires entraîne une amélioration clinique plus rapide et une mortalité réduite. Le taux de mortalité global après drainage des voies biliaires est inférieur à 10 %. Cependant, le diagnostic peut être manqué dans 25 % des cas graves chez les patients atteints de sepsis.

Sans traitement rapide, le taux de mortalité de ces patients est de 50 %. Les personnes âgées souffrant d'insuffisance rénale, d'abcès du foie ou de tumeurs malignes courent un risque élevé de décès. La principale cause de décès de ces personnes est une défaillance multiviscérale avec choc septique. Les causes de décès chez les personnes qui survivent aux stades initiaux de l'angiocholite aiguë comprennent la défaillance de plusieurs organes, pneumonie et insuffisance cardiaque.

Complications

Les complications comprennent :

• abcès du foie;
• épicé cholécystite;
• thrombose de la veine porte;
• pancréatite biliaire aiguë;
• insuffisance hépatique;
• insuffisance rénale aiguë;
• bactériémie/état septique;
• défaillance multiviscérale.