Encefalopatia ipertensiva: che cos'è, sintomi, trattamento, prognosi

Cos'è l'encefalopatia ipertensiva?

Encefalopatia ipertensiva - Questo è un tipo meno comune di ipertensione urgente, manifestata da cambiamenti dello stato mentale e pressione sanguigna gravemente alta. Questa è una condizione che è una delle manifestazioni di ipertensione urgente che richiede un trattamento rapido ma attento.

Ipertensione urgente (crisi ipertensiva) È una condizione pericolosa per la vita in cui si verifica un danno permanente a un organo bersaglio a seguito di un aumento significativo e improvviso della pressione sanguigna. Edema polmone, eventi cardiaci ischemici, insufficienza renale acuta, dissezione aortica, eclampsia, retinopatia ed encefalopatia sono condizioni che possono derivare da un danno d'organo dovuto all'ipertensione.

L'encefalopatia ipertensiva è un tipo meno comune di ipertensione urgente. È caratterizzato da segni di edema cerebrale che si verificano dopo un grave episodio di ipertensione. Questa condizione viene solitamente diagnosticata dai medici in modo retrospettivo dopo che i sintomi sono bruscamente scomparsi con abbassando la pressione sanguigna del paziente e altre cause di malattie neurologiche escluso. I sintomi dell'encefalopatia ipertensiva comprendono l'insorgenza graduale di mal di testa, nausea e vomito, seguito da sintomi neurologici come ansia, confusione, convulsioni e, forse un coma. Se l'ipertensione viene trattata rapidamente, i sintomi dell'encefalopatia sono generalmente reversibili.

segni e sintomi

L'encefalopatia ipertensiva si verifica più spesso nelle persone giovani e di mezza età con ipertensione. In generale, questa condizione si verifica raramente anche tra le persone con ipertensione. Gli studi riportano che dallo 0,5 al 15% delle persone con ipertensione maligna sviluppano encefalopatia ipertensiva. Con lo sviluppo di metodi per l'individuazione e il trattamento dell'ipertensione, l'encefalopatia ipertensiva sta diventando sempre più rara.

I sintomi dell'encefalopatia ipertensiva di solito iniziano 12-48 ore dopo un aumento improvviso e prolungato della pressione sanguigna (BP). La prima manifestazione di questi sintomi è un forte mal di testa. La cefalea si verifica in più del 75% dei pazienti. Il paziente diventa irrequieto. Dopo diverse ore possono verificarsi cambiamenti nella coscienza, inclusi capacità di giudizio e memoria alterate, confusione, sonnolenza e stupore. Se la condizione non viene trattata, questi sintomi neurologici possono peggiorare e alla fine trasformarsi in coma.

Altri sintomi possono includere:

• maggiore irritabilità;
• vomito;
• diplopia;
• epilessia;
• masturbandosi e mioclono arti.

Compromissione visiva (visione offuscata, difetti nel campo semivisivo, daltonismo, cecità corticale). Si verificano in 4 casi su 11. Può verificarsi emiparesi, emorragia intracerebrale, afasiama sono meno comuni.

Cause e fattori di rischio

L'encefalopatia ipertensiva è più spesso causata da un'ipertensione primaria non adeguatamente controllata. Anche le cause secondarie dell'ipertensione possono predisporre i pazienti a questa condizione.

L'encefalopatia ipertensiva condivide molte caratteristiche con altre sindromi che causano edema cerebrale, come la sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PCE), l'encefalopatia ipertensiva del tronco cerebrale e eclampsia.

Se l'ipertensione primaria non è stata precedentemente diagnosticata, devono essere presi in considerazione i test per l'ipertensione cronica o cronica. insufficienza renale acutaassunzione di simpaticomimetici (anfetamine, cocaina), effetti collaterali di farmaci come immunosoppressori, preeclampsia ed eclampsia.

Epidemiologia

Nel mondo, circa il 50% della popolazione adulta soffre di ipertensione in un modo o nell'altro. I casi urgenti di ipertensione rappresentano una piccola percentuale (meno del 2%) dei casi di ipertensione nei reparti di emergenza. L'encefalopatia ipertensiva rappresenta il 15% di tutti i casi di ipertensione.

Fisiopatologia

Tipicamente, il cervello mantiene il flusso sanguigno entro un ristretto intervallo di pressione di perfusione senza essere influenzato dalle fluttuazioni della pressione sanguigna sistemica. Per le persone sane, l'intervallo di pressione è 50-150 mm Hg. Arte. pressione di perfusione cerebrale (CPP) o da 60 a 160 mm Hg. Arte. pressione arteriosa media (MAP). CPP = GIARDINO - Pressione intracranica (ICP).

Con un aumento della SBP, si verifica la vasocostrizione delle arteriole cerebrali e, al contrario, con una diminuzione della SBP, le arteriole si espandono per mantenere un CPP costante. Questo processo di adattamento mantiene la perfusione cerebrale costante nonostante i cambiamenti sistemici della pressione sanguigna. Tuttavia, aumenti improvvisi e gravi della pressione sanguigna possono sopraffare questo meccanismo di autoregolazione perché le arteriole sono limitate nella loro capacità di costrizione. L'aumento della pressione sanguigna intracerebrale provoca quindi la distruzione della barriera emato-encefalica e il fluido vascolare si diffonde attraverso le membrane dei capillari nel parenchima cerebrale. Ciò porta allo sviluppo di edema cerebrale, aumento della pressione intracranica e disturbi neurologici come pensiero alterato, visione offuscata e convulsioni.

Nei pazienti con ipertensione arteriosa cronica, i vasi cerebrali subiscono adattamenti, come l'ipertrofia arteriolare, per fornire una gamma più ampia di autoregolazione. Una diminuzione troppo rapida della pressione sanguigna in questi pazienti può causare ischemia cerebrale a pressione sanguigna più elevata rispetto a pazienti con pressione sanguigna normale.

Nei pazienti con pressione sanguigna normale, episodi precedentemente acuti di ipertensione arteriosa possono causare encefalopatia ipertensiva con pressione diastolica fino a 100 mm Hg. Questo scenario può essere visto in pazienti che sviluppano eclampsia o in pazienti che ricevono terapia citotossica e immunosoppressiva. Si presume che queste condizioni causino direttamente effetti tossici sull'endotelio vascolare e portino a disfunzioni della barriera ematoencefalica.

Diagnostica

I metodi diagnostici per l'encefalopatia ipertensiva comprendono l'esame obiettivo, la misurazione della pressione sanguigna, il prelievo di sangue, l'elettrocardiografia, l'elettroencefalografia, la radiografia del torace, analisi generale delle urine, emogasanalisi arteriosa e imaging della testa (tomografia computerizzata (TC) e/o risonanza magnetica (MRI)). Poiché è importante abbassare la pressione sanguigna, i farmaci antipertensivi vengono somministrati senza attendere i risultati di laboratorio. Uno studio elettroencefalografico rivela l'assenza di onde alfa, che indica una violazione della coscienza. Nelle persone con disabilità visive, le onde lente si trovano nelle regioni occipitali.

Trattamento

L'obiettivo iniziale del trattamento delle crisi ipertensive è ridurre rapidamente la pressione sanguigna diastolica a circa 100-105 mm Hg. questo obiettivo dovrebbe essere raggiunto entro due-sei ore, mentre il calo massimo iniziale della pressione sanguigna non dovrebbe superare il 25 percento del valore attuale. Questo livello di controllo della pressione sanguigna consentirà alle lesioni vascolari necrotiche di guarire gradualmente. Una terapia antipertensiva più aggressiva non è necessaria e può abbassare la pressione sanguigna al di sotto del range di autoregolazione, che può portare a eventi ischemici (p. es., ictus o malattia coronarica).

Dopo aver controllato la pressione sanguigna, il paziente deve essere trasferito al farmaco, abbassando gradualmente la pressione diastolica a 85-90 mm Hg. Arte. entro due o tre mesi. Diminuzione iniziale della pressione diastolica a circa 100 mm Hg. Arte. Spesso associato a lieve insufficienza renale; questo cambiamento, tuttavia, è solitamente temporaneo, poiché la malattia vascolare tende a risolversi e la perfusione renale migliora entro uno o tre mesi. In questo caso la terapia antipertensiva non può essere abbandonata a meno che non si sia verificata un'eccessiva diminuzione della pressione arteriosa. Tuttavia, è indicata una modifica del farmaco se la ridotta funzionalità renale è temporaneamente associata alla terapia con un inibitore o bloccante dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitore). recettori dell'angiotensina II, che possono influenzare l'autoregolazione renale e causare insufficienza renale acuta in pazienti con stenosi renale bilaterale arterie.

Diversi agenti antipertensivi parenterali sono più comunemente usati nel trattamento iniziale dell'ipertensione maligna.

• Il nitroprussiato è un dilatatore arteriolare e venoso somministrato per infusione endovenosa. Il nitroprussiato agisce per pochi secondi e dura solo da due a cinque minuti. Pertanto, l'ipotensione può essere facilmente invertita interrompendo temporaneamente l'infusione, il che è vantaggioso rispetto ai farmaci elencati di seguito. Tuttavia, la potenziale tossicità del cianuro limita l'uso a lungo termine del nitroprussiato, specialmente nei pazienti con malattia renale cronica.
• La nicardipina è un dilatatore arteriolare endovenoso.
• La clevidipina è un calcioantagonista diidropiridinico a breve durata d'azione. Abbassa la pressione sanguigna senza influenzare la pressione di riempimento del cuore o indurre il riflesso tachicardia.
• Il labetalolo è un alfa e beta bloccante somministrato per via endovenosa o per infusione. Bolo seguito da infusione.
• Fenoldopam è un agonista periferico del recettore della dopamina-1 somministrato per infusione endovenosa.
• Farmaci orali - insorgenza d'azione più lenta e incapacità di controllare il grado abbassare la pressione sanguigna limitare l'uso di farmaci antipertensivi orali nel trattamento degli ipertesi crisi. Tuttavia, possono essere utili quando non c'è un rapido accesso ai farmaci parenterali sopra descritti. Sia la nifedipina sublinguale che il captopril sublinguale possono abbassare significativamente la pressione sanguigna entro 10-30 minuti in molti pazienti. Si osserva una risposta più rapida quando viene ingerita la nifedipina liquida.

Il rischio principale durante l'assunzione di farmaci per via orale sono i sintomi ischemici (ad es. angina pectoris, infarto del miocardio o ictus) dovuti a una reazione ipotensiva eccessiva e incontrollata. Pertanto, il loro uso nel trattamento delle crisi ipertensive dovrebbe essere evitato se sono disponibili farmaci più controllati.

Previsione

Nella maggior parte dei casi, l'encefalopatia ipertensiva può essere curata abbassando rapidamente ma in modo conservativo la pressione sanguigna. La prognosi per questa condizione può variare a seconda della presenza di altre condizioni di comorbidità. Dopo essere stati dimessi dall'ospedale, sia il paziente che il medico devono rimanere vigili nella gestione dell'ipertensione. Questi pazienti sono a rischio per gli altri crisi ipertensivese smettono di assumere farmaci in futuro.

complicazioni

Il fallimento o il trattamento tardivo dell'ipertensione urgente possono portare a insufficienza renale, retinopatia, infarto miocardico e ictus. In particolare, senza un trattamento tempestivo dell'ipertensione nei pazienti con encefalopatia, l'edema cerebrale può progredire e portare a stato epilettico, coma o morte. Il trattamento aggressivo dell'ipertensione non è raccomandato e può portare a condizioni ischemiche negli organi bersaglio, specialmente in pazienti con un meccanismo di autoregolazione adattato a causa di malattie croniche ipertensione arteriosa.