תסמונת Schwachman-Diamond: מה זה, תסמינים, טיפול, פרוגנוזה

מהי תסמונת שווכמן-יהלום?

תסמונת שוואכמן-יהלום - מחלה גנטית נדירה עם ביטויים מרובים ומגוונים. ההפרעה בדרך כלל מאופיינת בסימנים של ספיגה לא מספקת (חוסר ספיגה) של שומנים וחומרים מזינים אחרים עקב לקויות התפתחותיות לַבלָב (אי ספיקת לבלב) ותפקוד לקוי של מח העצם (תפקוד לקוי של מח העצם), מה שמוביל לרמות נמוכות של תאי דם במחזור (הפרעות המטולוגיות). תכונות אופייניות נוספות עשויות לכלול קומת קומה; הפרעות בהתפתחות העצם המשפיעות על החזה ו / או עצמות הזרועות ו / או הרגליים (דיסוסטוזיס מטאפיזי); ו / או הפרעות בכבד.

עקב שינויים בשלד, חולים עם תסמונת שוואכמן-דיאמונד עלולים לחוות עיבוי חריג של הצלעות ו רקמת החיבור התומכת בהם (עיבוי קוסטוכונדראלי), וכתוצאה מכך התרחבות קצרה באופן יוצא דופן צלעות. בנוסף, התפתחות עצם לא תקינה (אוסיפיקציה) בזרועות ו / או ברגליים (איברים) עלולה לגרום לצמיחה עצומה של עצמות מסוימות. ילדים רבים עם ההפרעה עשויים גם להיות קטנים מהצפוי לגילם ומתחת לגובה ולמשקל הממוצע. למרות שספיגה לקויה עקב אי ספיקה בלבלב יכולה בעצמה לגרום לבעיות עם צמיחה ותזונה, קומה נמוכה נראית כאחד הביטויים העיקריים הרבים של התסמונת שוואכמן-יהלום.

בנוסף, כתוצאה מתפקוד לקוי של מח העצם, החולים עלולים לחוות ירידה בכל תאי הדם או בכל סוגיהם. מכאן שהם עשויים להיות בעלי רמות נמוכות של תאי דם לבנים מסוימים (נויטרופניה), טסיות (טרומבוציטופניה), תאי דם אדומים (אֲנֶמִיָה) ו / או כל סוגי תאי הדם (פנקיטופניה). נויטרופניה היא הפרעת הדם השכיחה ביותר הקשורה לתסמונת שווכמן-דיימונד. מכיוון שנויטרופילים, סוג של כדוריות דם לבנות, ממלאים תפקיד חשוב במאבק נגד זיהומים חיידקיים, רבים חולים מועדים לזיהומים חיידקיים חוזרים ונשנים (למשל נשימות חוזרות ונשנות זיהומים [דלקת ריאות] ודלקות באוזן התיכונה [דַלֶקֶת אָזנַיִם]); במקרים מסוימים, זיהומים יכולים להיות חמורים.

לחלק מהאנשים יש גם כבד מוגדל (הפטומגליה), רמות דם גבוהות של אנזימי כבד מסוימים, ו / או סימנים אחרים הקשורים למחלה. סבורים כי תסמונת שווכמן-דיאמונד עוברת בתורשה באופן אוטוסומלי רצסיבי.

סימנים וסימפטומים

סימפטומים של תסמונת שווכמן-דיאמונד יכולים להשתנות מילד לילד, אך משפיעים על מספר מערכות גוף, כולל מח העצם, הלבלב והשלד, ולפעמים גם על הכבד והשיניים. התסמינים השכיחים ביותר הם:

• כְּרוֹנִי שִׁלשׁוּל;
• זיהומים תכופים עקב ספירת תאי דם לבנים נמוכה;
• צמיחה ירודה;
• עור חיוור;
• חוסר אנרגיה או עייפות קלה;
• פיגור שכלי;
• חבורות, אדומות או סגולות מציינות פריחה בפנים או בגוף;
• דימום (למשל דימום מהחניכיים, דימום מהאף, דם בצואה);
• הפרעות בשלד, כולל שינויים בלוחות הגדילה, עיוותי חזה, עַקמֶמֶת (עקמומיות עמוד השדרה), עיכוב בהתפתחות השיניים, שיניים מורסות, עששת ובעיות חניכיים

לאחר סיסטיק פיברוזיס, תסמונת Schwachman-Diamond היא הסיבה השכיחה הבאה לכישלון לַבלָבמה שמקשה על המטופלים לעכל ולהטמיע מזון.

סימנים אחרים עשויים לכלול:

• אֲנֶמִיָה;
• נויטרופניה;
• טרומבוציטופניה (מתרחשת אצל 30 אחוז מהילדים).

גורם ל

סביר להניח שהתסמונת שווכמן-דיאמונד עוברת בירושה באופן רצסיבי אוטוזומלי. מחלות גנטיות נקבעות על ידי שני גנים: אחד לאב והשני לאם.

הפרעות גנטיות רצסיביות מתרחשות כאשר אדם יורש את אותו הגן החריג לאותה תכונה מכל הורה. אם אדם יקבל גן אחד נורמלי וגן אחד למחלה, הם יהיו נשאים של המחלה, אך בדרך כלל אסימפטומטיים. הסיכון לשני הורים נשאים להעביר את הגן הפגום ולכן ללדת ילד חולה הוא 25% בכל הריון. הסיכון ללדת ילד שיהיה נשאי, כמו ההורים, הוא 50% בכל הריון. ההסתברות שילד יקבל גנים תקינים משני ההורים ויהיה תקין גנטית לתכונה זו היא 25%.

חוקרים מבית החולים לילדים חולים ובאוניברסיטת טורונטו בקנדה זיהו גן שמשתנה בתסמונת שוואכמן. לאחר מחקר של 250 משפחות מושפעות מרחבי העולם, זיהו שתי מוטציות גדולות הגורמות למחלות בגן SBDS על כרומוזום 7. פונקציית גנים SBDS כרגע לא ידוע.

הכרומוזומים נמצאים בגרעין של כל התאים בגוף. הם נושאים את המאפיינים הגנטיים של כל אדם. זוגות הכרומוזומים האנושיים ממוספרים 1 עד 22, עם זוג 23 לא שווה של כרומוזומי X ו- Y אצל זכרים ושני כרומוזומי X אצל נקבות. לכל כרומוזום יש זרוע קצרה, המסומנת באות "p", וזרוע ארוכה, המסומנת באות "q", ואזור מצומצם שבו שתי הזרועות נפגשות (צנטרומרה). הכרומוזומים מחולקים עוד יותר לפסים, שמספרים.

כמה עדויות מצביעות על נטייה מוגברת להתפתח תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS) ולוקמיה מיאלואידית חריפה (AML) עלולים להיות קשורים לחריגות מבניות כרומוזום 7 (לדוגמה, מונוסומיה של כרומוזום 7 או מחיקת כל או חלק מהשרוול הארוך [q] של הכרומוזום 7). חוקרים מצאו את האיסוכרומוזום 7q במספר חולים עם תסמונת Schwachman-Diamond המפתחים MDS ו- AML. (איזוכרומוזום הוא כרומוזום לא תקין עם אותן זרועות מכל צד של הצנטרומר.) עם זאת, דווח כי האיזוכרומוזום של 7q קשור תסמונת שבחמן ללא סימנים קליניים של MDS ו- AML, ובילד עם תסמונת שבחמן וכרומוזום 7, הסטייה אינה מובילה בהכרח להתפתחות MDS או AML. מחקרים נמשכים לאיתור הגורם ל- MDS ו- AML ביחס לתסמונת שווכמן-דיימונד.

אוכלוסיות מושפעות

תסמונת שווכמן-דיאמונד היא הפרעה גנטית נדירה שיכולה להתבטא בלידה (מולדת), בינקות מוקדמת או במהלך השנים הראשונות לחיים. במקרים נדירים האבחנה יכולה להתבצע בגיל ההתבגרות או בבגרות. דיווחים מראים כי המחלה פוגעת בגברים ונשים ביחס של כ -1.7 ל -1.

בנוסף לשם תסמונת שווכמן-יהלום, מונחים חלופיים להפרעה כוללים תסמונת שווכמן-בודיאן ותסמונת שווחמן-יהלום-אוסקי. מונחים אלה נגזרים משמותיהם של מספר חוקרים שתיארו את המחלה בשנת 1964. מאז דווחו בספרות הרפואית יותר ממאה מקרים. שכיחות המחלה המדווחת נעה בין 1 ל -20,000 ל -1 ל -200,000. (שכיחות מתייחסת למספר המקרים החדשים של הפרעה או מצב מסוים לאורך תקופה מסוימת.) מכיוון שההפרעה שונה חומרתו ממקרה למקרה, ומכיוון שאין מחקר אחד לאבחון, קשה לקבוע את שכיחות המחלה האמיתית בסך הכל אוּכְלוֹסִיָה.

הפרעות סימפטומטיות

חלק מהתסמינים של ההפרעות הבאות עשויים להיות דומים לאלו הנראים בתסמונת Schwachman-Diamond. השוואות יכולות להיות שימושיות לאבחון דיפרנציאלי:

• סיסטיק פיברוזיס (סיסטיק פיברוזיס) היא הפרעה תורשתית המשפיעה על אקסוקרינים רבים ("הפרשה בלוטות חיצוניות "), כולל בלוטות הזיעה, בלוטות הרוק ובלוטות הלבלב והנשימה. מערכות. אצל אנשים הסובלים ממצב זה, בלוטות בציפוי דרכי הנשימה הצינורי (הסימפונות) בריאות מייצרות הפרשות ריר דביקות וסמיכות במיוחד, החוסמות את דרכי הנשימה. בנוסף, הלבלב חסר אנזימי עיכול הדרושים לפירוק מזון וספיגה נכונה של שומנים וחומרים מזינים (אי ספיקת לבלב). זיעה ובלוטות הרוק יכולות גם לתפקד בצורה לא תקינה. תסמיני סיסטיק פיברוזיס עשויים לכלול עיכוב התפתחותי; חסימת מעיים (חסימת מעי מקוניום); שרפרפים רופפים עם ריח לא נעים ותכולת שומן מוגזמת (סטטוריאה); שיעול כרוני; רגישות מוגברת לזיהומים חוזרים של ריאות; ו / או זיעה מלוחה מדי המכילה רמות גבוהות של כלוריד ונתרן. סיסטיק פיברוזיס עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית רצסיבית.
• תסמונת פירסון - מצב נדיר ביותר בו תאי הדם האדומים סובלים מליקוי ביכולת לשאת חמצן (אנמיה סידרובלסטית). מאפיינים נוספים כוללים הצטברות לא תקינה של רקמת הצלקת (פיברוזיס) בלבלב, הפרעה בספיגה של חומרים מזינים חיוניים במהלך העיכול (ספיגת מעיים) והיווצרות חללים חריגים במח העצם (ואקום). לחולים עשוי להיות משקל לידה נמוך, חוסר יכולת לגדול בקצב הצפוי במהלך הינקות (חוסר יכולת התפתחותי), בזבוז (ניוון) או היעדר הטחול (אספליה) ו / או רמות גבוהות באופן חריג של חומצת חלב בדם (חומצה לקטית). תסמונת פירסון יכולה להיגרם משינויים בחומר הגנטי (מוטציות) המשפיעים על תפקוד המיטוכונדריה.
• תסמונת קוסטמן, המכונה גם אגרנולוציטוזה אינפנטילית גנטית, היא הפרעת מח עצם תורשתית נדירה. סימנים קשורים כוללים רמות מתמשכות, נמוכות במיוחד של נויטרופילים במחזור (נויטרופניה), תכופים זיהומים חיידקיים ורגישות מוגברת להתפתחות תסמונת מיאלודיספלסטית ומיאלואידית חריפה לוקמיה. תסמונת קוסטמן עוברת בדרך כלל בתורשה כהפרעה רצסיבית אוטוזומלית, אך דווח גם על תורשה אוטוזומלית דומיננטית וקישרה X.
• תסמונת ג'והנסון-בליזארד היא הפרעה גנטית נדירה שיכולה להתבטא בלידה או בילדות המוקדמת. תסמינים וסימנים קשורים יכולים להשתנות מאוד ממקרה למקרה. עם זאת, המאפיינים הבולטים כוללים ספיגה לא מספקת של המעיים (חוסר ספיגה) של שומנים וחומרים מזינים אחרים עקב אי ספיקה בלבלב; חוסר יכולת לגדול ולעלות במשקל בקצב הצפוי (חוסר יכולת להתפתח) במהלך שנות החיים הראשונות, מה שתורם לגובה קצר; חריגות אופייניות בגולגולת ובאזור הפנים (גולגולתי); ליקוי שמיעה עקב הפרעות באוזן הפנימית (אובדן שמיעה סנסורינאלי); ו / או פיגור שכלי. כשליש מהתינוקות שנפגעו עשויים להיות בעלי פעילות בלוטת התריס נמוכה באופן חריג וייצור לקוי של הורמוני בלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס). הפרעות גולגולתיות אופייניות עשויות לכלול אף קטן באופן יוצא דופן המופיע "בצורת מקור" עקב היעדר (אפלסיה) או תת-התפתחות (היפופלזיה) של הנחיריים (כנפי האף); שיניים ראשוניות (נשירות) קטנות ומעוותות ושיניים משניות (קבועות) מעוותות או חסרות; שיער קרקפת דליל וגס שיש לו "טאטא כלפי מעלה" אופייני באזור המצח; ראש קטן במיוחד (מיקרוצפליה). במקרים מסוימים, ייתכנו גם סטיות נוספות. תסמונת ג'והנסון-בליזארד עוברת בתורשה כתכונה אוטוזומלית רצסיבית.
• כונדרודיספלזיה מטאפיזית (סוג מקוסיק) - מחלה תורשתית נדירה המתאפיינת בננסים קצרים בעלי רגליים קצרות עקב התפתחות לא תקינה של הסחוס בקצות עצמות ארוכות; שיער דק ודק בצורה חריגה ו / או תפקוד לקוי של תאים מסוימים ממלאים תפקיד חשוב בסיוע למערכת החיסון של הגוף להילחם בזיהום (חסר תאים). הפרעות נוספות עשויות לכלול ספיגה לא מספקת של חומרים מזינים חיוניים (ספיגה לא נכונה); ירידה כרונית בכמה לויקוציטים (נויטרופניה ולימפופניה); ספירת תאי דם אדומים נמוכה (אנמיה); הפרעות בשיניים; ו / או הפרעות אחרות. כונדרודיספלסיה מטאפיזית (סוג של מקוסיק) עוברת בתורשה באופן אוטוסומלי רצסיבי.

ישנן הפרעות נוספות שיכולות להתאפיין על ידי הפרעות המטולוגיות שונות כגון נויטרופניה, טרומבוציטופניה ו / או אנמיה המתרחשים בשילוב עם ממצאים אחרים שעשויים להיות דומים לאלו הקשורים תסמונת שוואכמן.

אבחון

תסמונת שווכמן מאובחנת בדרך כלל בלידה או בילדות מוקדמת על בסיס הערכה קלינית מוקפדת, ממצאים פיזיים אופייניים ובדיקות מיוחדות. במקרים נדירים האבחנה יכולה להתבצע בגיל ההתבגרות או בבגרות.

כדי לאשר את האבחנה, קיים ניתוח לאיתור הגן המוטציה הגורם לתסמונת.

בנוכחות סטטוריאה ללא מצוקה נשימתית כרונית, ניתן לבצע בדיקת זיעה כדי לשלול אבחנה אפשרית של סיסטיק פיברוזיס. בדיקת הזיעה מודדת את ריכוז הנתרן והכלוריד המופרש מבלוטות הזיעה. למרות שלמטופלים עם תסמונת שווכמן וסיסטיק פיברוזיס עלולים להיות תסמינים דומים מסוימים (למשל, סטטורה וסימפטומים אחרים הקשורים לחוסר לבלב. בלוטות וספיגה), אצל אנשים עם תסמונת שוואכמן-דיאמונד, ריכוז האלקטרוליטים בזיעה הוא תקין, ובחולים עם סיסטיק פיברוזיס, ריכוז גבוה באופן חריג של נתרן ו כלוריד.

בנוסף, ניתן להשתמש במספר בדיקות הדמיה מיוחדות לאישור קיומם של הפרעות ספציפיות הקשורות לתסמונת שווכמן-דיימונד. ניתן להדגים פתולוגיות של הלבלב כגון חדירת שומנים (ליפומטוזיס בלבלב) באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת (CT), אולטרסאונד בטני ו / או הדמיית תהודה מגנטית (MRI). במהלך טומוגרפיה ממוחשבת, מחשב וצילומי רנטגן משמשים ליצירת סרט המציג תמונות חתך של מבנה הרקמה של האיבר. באולטרסאונד גלי הקול המוחזרים יוצרים דימוי של האיברים המדוברים. MRI משתמש בשדה מגנטי וגלי רדיו כדי ליצור תמונות חתך של איבר.

כמו כן, ניתן לבצע בדיקות לבלב מיוחדות שונות לאישור אי ספיקת הלבלב. בדיקות כאלה עשויות לכלול בדיקות צואה, בדיקות דם ו / או ניתוח הפרשות הלבלב הנכנסות לתריסריון. (תְרֵיסַריוֹן הוא החלק הראשון של המעי הדק.)

תפקוד לקוי של מח העצם יכול להיות מאושר ומאופיין בכריתה ומיקרוסקופית בדיקת דגימות נוזלים ורקמות (שאיפת מח עצם וביופסיה), וכן מחקר דָם. ניתן לבצע בדיקות מיוחדות שונות על מח עצם ודגימות רקמות, כולל אמצעים לאיתור מיאלודיספלסטיק שינויים ומחקרים כרומוזומליים לאיתור הפרעות מבניות של כרומוזום 7 (לדוגמה, מונוסומיה 7, מונוסומיה 7q, איזוכרומוזום 7q). כפי שצוין לעיל, חוסר תפקוד של מח העצם בחולים עם תסמונת שווכמן יכול להתבטא בזמנים שונים בשל שילובים שונים של נויטרופניה, טרומבוציטופניה ו / או אנמיה. ניתן לשלוט בבעיות המטולוגיות עקב תפקוד מוחי עצם באמצעות בדיקות המודדות סוגים שונים של תאי דם במחזור הדם.

הפרעות בשלד הקשורות אולי לתסמונת שווכמן (למשל, דיסוסטוזיס מטאפיסיאלי וחריגות חזה) ניתן לזהות על ידי בדיקה גופנית וצילומי רנטגן מיוחדים מחקר. במקרים מסוימים, ניתן לבצע גם בדיקות אבחון נוספות איתור, אפיון ו / או מעקב אחר סטיות מסוימות הקשורות אליהן מַחֲלָה.

טיפולים סטנדרטיים

הטיפול בתסמונת שווכמן-יהלום נועד לטפל בסימפטומים ספציפיים המופיעים אצל כל אדם. הטיפול עשוי לדרוש מאמצים מתואמים של צוות אנשי מקצוע שעשויים לדרוש תכנון שיטתי ומקיף של הטיפול בילד שנפגע. אנשי מקצוע אלה עשויים לכלול רופאי ילדים; רופאים המתמחים במחלות של הבלוטות האנדוקריניות (אנדוקרינולוגים); רופאים המאבחנים ומטפלים בהפרעות במערכת העיכול (גסטרואנטרולוגים); מומחים באבחון וטיפול בחריגות שלד (אורטופדים); רופאים המתמחים במחלות דם (המטולוגים); רופאי שיניים; מנתחים; פיזיותרפיסטים; תזונאים; ו / או אנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות.

חולים עם אי ספיקת לבלב עשויים להזדקק להשלמת אנזים בלבלב במהלך זמן הארוחה כדי לקדם ספיגה נכונה של שומנים וחומרים מזינים חיוניים אחרים במהלך אִכּוּל. במקרים רבים, ניתן גם לרשום תוספי ויטמין (כגון ויטמינים מסיסים בשומן A, D, E, K) מניעה או טיפול בחוסרים בוויטמינים שעלולים לנבוע כתוצאה מספיגה לא תקינה עקב מחסור לַבלָב. במקרים מסוימים, תזונה עשירה בחלבון ו / או עתירת קלוריות עשויה גם להיקבע על מנת להבטיח כי הצרכים התזונתיים הכוללים של המטופל מתקיימים.

בנוסף, רופאים יכולים לעקוב באופן קבוע אחר המטופלים אחר הפרעות המטולוגיות הקשורות לתפקוד לקוי. מח עצם (למשל על ידי בדיקות דם סדירות) כדי להבטיח אמצעי מניעה נאותים ומוקדם ומהיר יַחַס. לדוגמה, עבור אנשים עם טרומבוציטופניה, רופאי שיניים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות עשויים להמליץ ​​על אמצעי מניעה מסוימים לפני או במהלך עבודות שיניים או ניתוחים (למשל תרופות מסוימות) למניעה או הפחתה של הסיכון לחוסר שליטה חריגה מְדַמֵם.

במקרים חמורים של נויטרופניה, אנמיה ו / או טרומבוציטופניה, ניתן לרשום עירוי של רכיבי דם מסוימים כדי להקל על הסימפטומים הנלווים לכך.

כפי שצוין לעיל, חלק מהאנשים הסובלים מתסמונת Schwachman-Diamond יכולים להיות רגישים יותר לפתח תסמונת מיאלודיספלסטית (MDS) ולוקמיה מיאלואידית חריפה (AML). ההנחה היא ששכיחות הלוקמיה עלולה לעלות אצל אנשים עם הפרעות עקביות בדם. לכן, הרופאים יעקבו מקרוב אחר מצבו ההמטולוגי של הקורבן על מנת להבטיח גילוי מוקדם וטיפול הולם מיידי. הרופאים עשויים גם לבצע מחקרים ציטוגנטיים תקופתיים כדי לחפש הפרעות מבניות מסוימות בכרומוזום 7 שעלולות להיות קשורות ל- MDS או AML.

מכיוון שנויטרופניה יכולה להוביל לרגישות מוגברת לזיהומים חיידקיים, הרופאים עשויים לעקוב מקרוב חולים, להמליץ ​​על אמצעי מניעה ולרשום מיד טיפול אנטיביוטי אם כזה זיהומים. מקרים חמורים של זיהום חיידקי עשויים לדרוש אשפוז.

חולים עם תסמונת שווכמן החווים זיהומים חוזרים ונשנים וספירות נויטרופילים נמוכים בהתמדה (נויטרופניה) ניתנים לטיפול עם גורם מגרה מושבה גרנולוציטים (G-CSF). G -CSF - גורם גדילה; הוא מעורר את ייצור תאי הדם הלבנים. ההחלטה להשתמש ב- G-CSF צריכה להתקבל לאחר התייעצות קפדנית עם הרופא והצוות הרפואי של הילד.

כפי שצוין לעיל, חולים נויטרופנים עשויים גם הם לנטות לעששת ומחלות חניכיים. במקרים כאלה, רופאי שיניים ואנשי מקצוע אחרים עשויים להמליץ ​​על אמצעים מיוחדים למניעה או טיפול במצבים אלה.

ניתן גם לנקוט באמצעים אורטופדיים שונים לטיפול ו / או לתקן הפרעות שלד בשלבים הקשורים לתסמונת שווכמן. לדוגמה, ניתן לעקוב מקרוב אחר שינויי עצם חריגים הגורמים לירידה בזווית עצם הירך או הברך כדי להבטיח טיפול אורטופדי מוקדם מתאים. במקרים חמורים, ניתן לבצע ניתוח (כגון אוסטאוטומיה) על מנת לסייע בתיקון הזווית מ הראש (הכדור) וצוואר עצם הירך אל פירו, ובכך מפחית את הנוקשות ומאפשר לקורבן ללכת עם פחות אִי נוֹחוּת.

במקרים מסוימים, התערבות מוקדמת יכולה להיות חשובה על מנת שילדים עם תסמונת שווכמן-דיאמונד ישיגו את הפוטנציאל שלהם. שירותים מיוחדים שעשויים להועיל כוללים טיפול בדיבור (במקרים של ליקוי שמיעה עקב דלקת האוזן) ושירותים רפואיים, חברתיים ו / או מקצועיים אחרים.

לנפגעים ולמשפחתם הקרובה ייעוץ גנטי יעזור. טיפולים אחרים הם סימפטומטיים ותומכים.

תַחֲזִית

התחזית תנודתית. סיבוכים מסכני חיים כוללים אפלזיה של מח עצם והתמרה לוקמית, ולעתים זיהומים ויראליים. לכ 1/3 מהחולים יש סיבוכים כאלה, וחלקם ניתנים לטיפול מוצלח בהשתלת מח עצם.