Septinis šokas: kas tai yra, priežastys, simptomai, gydymas, prognozė

Kas yra septinis šokas?

Septinis šokas, sunkiausia komplikacija sepsislemiantis didelį mirtingumą. Reaguojant į stimuliuojančią medžiagą, suaktyvėja priešuždegiminiai ir priešuždegiminiai imuninės sistemos ryšiai, kartu suaktyvėja monocitai, makrofagai ir neutrofilai, kurie sąveikauja su endoteliu per patogenų atpažinimo receptorius, gamindami citokinus, proteazes, kininus, reaktyvias deguonies rūšis ir Azoto oksidas.

Kaip pagrindinė šios reakcijos vieta, endotelis ne tik kenčia nuo mikrovaskulinių pažeidimų, bet ir suaktyvina krešėjimą ir papildo kaskadas, kurios dar labiau sustiprina kraujagyslių pažeidimus ir sukelia nuotėkį kapiliarus. Ši įvykių pakopa yra atsakinga už klinikinius sepsio požymius ir simptomus bei progresavimą nuo sepsio iki septinio šoko.

Gebėjimas subalansuoti priešuždegiminius atsakus, kad būtų užmušti įsibrovę mikroorganizmai su priešuždegiminiais signalais, sukurtas siekiant kontroliuoti bendrą uždegiminę kaskadą, galiausiai nustato sergamumo ir (arba) mirtingumo laipsnį, nuo kurio pacientas kenčia. Protingas ir ankstyvas antimikrobinių vaistų įvedimas, kompleksinių sepsio gydymo metodų naudojimas ir ankstyva tikslinė terapija turėjo reikšmingą ir teigiamą poveikį su sepsiu susijusiam mirtingumui.

Simptomai ir požymiai

- Ankstyvieji požymiai ir simptomai.

Sepsis apibrėžiamas kaip sisteminio uždegiminio atsako sindromas ir infekcinis šaltinis. Taigi, anksčiau pacientams pasireiškus sepsiui, buvo pastebėti šie gyvybinių požymių pokyčiai:

• Karščiavimas, temperatūra virš 38 ° C arba hipotermija, temperatūra žemiau 36 ° C.
• Tachikardija kurių suaugusių pacientų širdies susitraukimų dažnis yra didesnis nei 90 dūžių per minutę arba yra mažesni nei du vaikų amžiaus standartiniai nuokrypiai.
• Tachipnėja kai suaugusių pacientų kvėpavimo dažnis yra didesnis nei 20 įkvėpimų per minutę arba vaikams - daugiau nei du standartiniai amžiaus nuokrypiai.

- Sunkaus sepsio požymiai ir simptomai.

Sunkus sepsis apibrėžiamas kaip sepsis ir tikslinio organo disfunkcija. Šiame etape požymiai ir simptomai gali apimti:

• psichinės būklės pokyčiai;
• oligurija ar anurija;
• hipoksija;
• cianozė;
• ileus.

Pacientams, kuriems progresuoja septinis šokas, pasireikš sunkaus sepsio ir hipotenzijos požymiai. Reikėtų pažymėti, kad ankstyvoje „kompensuojamoje“ stadijoje šokas kraujospūdis gali išlikti, taip pat gali būti kitų pasiskirstymo šoko požymių, pvz šiltos galūnės, momentinis kapiliarų užpildymas (mažiau nei viena sekundė) ir ribojantys impulsai, dar vadinami šiltais šokas. Šią šoko stadiją, jei ji bus agresyviai gydoma skysčių gaivinimu ir vazoaktyvia parama, galima pakeisti. Perėjus septiniam šokui į nekompensuojamą stadiją, hipotenzija, o pacientai gali patirti šaltas galūnes, uždelstą kapiliarų užpildymą (daugiau nei tris sekundes) ir į siūlus panašius impulsus, dar vadinamus šalčio šoku. Po to, tęsiant audinių hipoperfuziją, šokas gali būti negrįžtamas, greitai progresuojantis iki daugelio organų nepakankamumo ir mirties sindromo.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Gramneigiamos bakterinės infekcijos yra daug pranašesnės už kitas etiologijas, nes tai yra dažniausia sepsio priežastis, pasireiškianti 62%atvejų, o po to-gramteigiamos infekcijos, kurių dažnis yra 47%. Pastarųjų paplitimo padidėjimas gali būti susijęs su labiau invazinėmis procedūromis ir padidėjusiu hospitalinių infekcijų dažniu. Iš pacientų išskiriami vyraujantys mikroorganizmai Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) ir Escherichia coli (16%). Pagrindiniai infekcijos židiniai yra kvėpavimo takai (42%), kraujotaka (21%) ir Urogenitalinė sistema (10%).

Bakterijų padermės ir infekcijos vietos poveikis mirtingumui buvo parodytas didelėje metaanalizėje. Šiame tyrime gramneigiamos infekcijos buvo susijusios su didesniu mirtingumu. Tačiau gramteigiama bakteriemija su Acinetobacter arba pneumonija su Stafilokokas 40% mirštamumas ir pneumonija, kurią sukelia Pseudomonas - didžiausias mirtingumas - 70 proc.

Sepsio sindromai, kuriuos sukelia daugelio vaistams atsparių bakterijų (meticilinui atsparių aureus) padermės stafilokokai [MRSA], atsparūs vankomicinui atspariam enterokokui [FEV]), auga ir dabar jų dažnis pasiekia 25%; virusai ir parazitai sukelia daug mažiau atvejų ir aptinkami 2–4% atvejų.

Rizikos veiksniai, linkę į sepsį, yra šie:

• diabetas;
• onkologija;
• lėtinė inkstų liga ir kepenys;
• naudojimas kortikosteroidai;
• imunitetą slopinanti būsena;
• nudegimai;
• plati chirurginė intervencija;
• trauma;
• esančių kateterių buvimas;
• ilgalaikė hospitalizacija;
• hemodializė;
• senyvo amžiaus.

Epidemiologija

Patikimų duomenų apie Rusiją nėra. Išsamūs epidemiologiniai tyrimai nebuvo atlikti.

Remiantis epidemiologiniais tyrimais, baigtais 2003 m. Europoje (EPISEPSIS) ir Australijoje (ANZICS) ekspertai padarė išvadą, kad sepsio dažnis, bent jau išsivysčiusiose šalyse, yra 50–100 atvejų 100 000 gyventojų.

Sepsis ir septinis šokas atsiranda bet kuriame amžiuje. Tačiau yra stiprus ryšys tarp senatvės ir septinio šoko atvejų, o atvejų skaičius labai padidėja vyresniems nei 50 metų pacientams. Šiuo metu dauguma sepsio epizodų atsiranda vyresniems nei 60 metų pacientams. Senatvė yra nosokominės kraujotakos infekcijos rizikos veiksnys vystantis sunkioms sepsio formoms.

Apskritai, palyginti su jaunesniais pacientais, vyresni pacientai yra labiau linkę į sepsį, turi mažiau fiziologinių atsargų insultassukeltas infekcijos ir yra labiau linkęs į pagrindinę sveikatos būklę; visi šie veiksniai neigiamai veikia išgyvenimą. Be to, vyresnio amžiaus pacientams dažniau pasireiškia netipinės ar nespecifinės sepsio apraiškos.

Epidemiologiniai duomenys parodė, kad pagal amžių koreguotas sergamumas ir mirtingumas vyrams nuolat didesnis; sergančių vyrų procentas svyruoja nuo 52% iki 66%. Tačiau neaišku, ar šis skirtumas gali būti susijęs su didesniu gretutinių ligų paplitimu ar daugiau didelis vyrų ar moterų plaučių infekcijų dažnis yra natūraliai apsaugotas nuo uždegiminių pažeidimų, atsirandančių, kai sepsis.

Kalbant apie tautybę, vienas didelis epidemiologinis tyrimas parodė, kad sepsio rizika ne baltaodžių populiacija yra beveik dvigubai didesnė už baltųjų populiaciją, o didžiausia rizika yra juodaodžiams vyrų. Galimos šio skirtumo priežastys yra problemos, susijusios su ribota prieiga prie sveikatos priežiūros paslaugų ir pagrindinių ligų paplitimu.

Kitas didelis epidemiologinis tyrimas susiejo juodųjų sergamumo padidėjimą gyventojų, kuriems yra padidėjęs infekcijos lygis, todėl juos reikia hospitalizuoti ir padidėjęs organų vystymasis disfunkcija. Šiame tyrime juodaodžiams pacientams, sergantiems septiniu šoku, dažniau pasireiškė pirminis diabetas ir inkstų nepakankamumasTai gali paaiškinti didesnį infekcijos lygį. Tačiau ūminių organų disfunkcijos išsivystymas nepriklausė nuo gretutinių ligų.

Diagnostika

Remiantis dabartinėmis gairėmis, norint diagnozuoti sepsį, reikia „(tikėtinos ar dokumentuotos) infekcijos buvimo kartu su sisteminėmis infekcijos apraiškomis“. Šios apraiškos gali apimti:

• Tachipnėja (greitas kvėpavimas), kuri apibrėžiama kaip daugiau nei 20 įkvėpimų per minutę, arba analizuojant kraujo dujas - PaCO2 mažesnis nei 32 mm Hg. Art., Kuris rodo hiperventiliaciją.
• Baltųjų kraujo kūnelių (leukocitų) skaičius yra reikšmingai mažas (<4000 ląstelių / mm3) arba padidėjęs (> 12000 ląstelių / mm3).
• Tachikardija (greitas širdies plakimas), kuri sepsio metu apibrėžiama kaip dažnis didesnis nei 90 dūžių per minutę.
• Kūno temperatūros pokytis: karščiavimas> 38,0 ° C (100,4 ° F) arba hipotermija <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumentuoti infekcijos įrodymai gali apimti teigiamą kraujo kultūrą, požymius plaučių uždegimas atliekant krūtinės ląstos rentgenogramą ar kitus radiologinius ar laboratorinius infekcijos požymius. Esant septiniam šokui, yra tikslinių organų disfunkcijos požymių, įskaitant inkstų nepakankamumas, kepenų funkcijos sutrikimas, psichinės būklės pokyčiai arba padidėjęs laktato kiekis serume.

Septinis šokas diagnozuojamas, kai žemas kraujospūdis (BP) nereaguoja į gydymą. Tai reiškia, kad vien intraveninio skysčio nepakanka paciento kraujospūdžiui palaikyti. Septinis šokas diagnozuojamas, kai sistolinis kraujospūdis yra mažesnis nei 90 mm Hg. Art., Vidutinis arterinis slėgis (MAP) yra mažesnis nei 70 mm Hg. Art. arba sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas 40 mm Hg. Art., Ar daugiau be kitų žemo kraujospūdžio priežasčių.

Gydymas

Septinio šoko gydymas nedelsiant pradedamas antibiotikais. Nelaukiant, kol tyrimo rezultatai patvirtins diagnozę, nes antibiotikų terapijos atidėjimas žymiai sumažina išgyvenimo galimybes. Gydymas atliekamas ligoninėje.

Septinio šoko ar sunkios būklės pacientai nedelsiant paguldomi į intensyviosios terapijos skyrių.

- Antibiotikai.

Renkantis pirmuosius antibiotikus atsižvelgiama į bakterijas, kurių organizme greičiausiai yra, priklausomai nuo infekcijos vietos. Du ar trys antibiotikai dažnai skiriami vienu metu, kad padidėtų tikimybė pašalinti bakterijas, ypač jei šaltinis nežinomas. Tada, gavę tyrimo rezultatus, vieną antibiotiką galite pakeisti kitu, kuris yra veiksmingesnis prieš konkrečias bakterijas, sukėlusias infekciją.

- Skystis į veną.

Pacientai, patyrę septinį šoką, į veną (į veną) gauna daug skysčių, kad padidėtų skysčio kiekis kraujyje ir taip padidėtų kraujospūdis. Per mažas tirpalų kiekis nėra veiksmingas, tačiau per didelis tūris gali sukelti didelę plaučių perkrovą.

- Deguonis.

Deguonis tiekiamas per kaukę ar nosies vamzdelius arba per įkištą kvėpavimo (endotrachėjos) vamzdelį. Jei reikia, kvėpavimui palengvinti naudojamas ventiliatorius (prietaisas, padedantis orui patekti į ir iš plaučių).

- infekcijos šaltinio pašalinimas.

Jei yra abscesų, jie nusausinami. Kateteriai, zondai ar kiti medicinos prietaisai, kurie galėjo būti infekcijos šaltinis, pašalinami arba pakeičiami. Gali prireikti operacijos, kad pašalintumėte užkrėstus ar negyvus audinius.

- Kiti gydymo būdai.

Jei į veną leidžiami skysčiai nepadidina kraujospūdžio, vartojami tokie vaistai kaip vazopresinas arba norepinefrinas (kuris susiaurina kraujagysles), kad padidėtų kraujospūdis ir padidėtų smegenų, širdies ir kiti kūnai. Tačiau kadangi šie vaistai gali susiaurinti organų kraujagysles, kartais jie sumažina kraujotaką per organus.

Kartais septinį šoką patyrę žmonės turi aukštą cukraus (gliukozės) kiekį kraujyje. Kadangi padidėjęs cukraus kiekis kraujyje sutrikdo imuninės sistemos reakciją į infekciją, pacientai švirkščiami į veną insulino sumažinti lygį Kraujo gliukozė.

Pacientams, kurių kraujospūdis išlieka žemas, nepaisant to, kad jie gauna pakankamai tirpalų, vaistų kraujospūdžiui didinti ir infekcijos šaltiniui gydyti kortikosteroidai (pvz., hidrokortizono) į veną.

Prognozė

Septinis šokas yra rimta liga, ir, nepaisant visų medicinos pasiekimų, mirtingumas nuo jos vis dar yra didelis ir gali viršyti 40%. Mirtingumas priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant organizmo tipą, jautrumą antibiotikams, paveiktų organų skaičių ir paciento amžių. Kuo daugiau veiksnių atitinka sisteminio uždegiminio atsako sindromą, tuo didesnis mirtingumas. Įrodymai rodo, kad tachipnėja ir psichinės būklės pokyčiai yra puikūs blogo rezultato pranašai. Galiausiai, ilgalaikis inotropų vartojimas kraujospūdžiui palaikyti taip pat yra susijęs su prastais rezultatais. Net tie, kurie išgyvena, turi didelę funkcinę ir pažinimo negalią.

Komplikacijos

Tikslinių organų nepakankamumas yra pagrindinis mirtingumo veiksnys nuo sepsio ir septinio šoko. Komplikacijos, turinčios didžiausią neigiamą poveikį išgyvenimui ūminis respiracinio distreso sindromas (SŪRS), DIC sindromas ir ūminis inkstų pažeidimas (AKI; anksčiau vadino ūminis inkstų nepakankamumas [Viršįtampių ribotuvas]).