Osteomalacija: kas tai yra, simptomai, gydymas, prognozė

Kas yra osteomalacija?

Vitamino D trūkumas yra labiausiai paplitęs vaikų ir suaugusiųjų mitybos trūkumas. Osteomalacija - liga, kuriai būdingas suaugusiųjų kaulų minkštėjimas, dažniausiai pasireiškiantis dėl užsitęsusio vitamino D trūkumas. Tai veda prie nenormalios osteoidų mineralizacijos. Prieš, rachitas apibūdina nepakankamą vaikų augimo plokštelių kremzlės mineralizaciją.

Yra keletas ląstelių rūšių, sudarančių kaulą ir dalyvaujančių koordinuotame kaulų pertvarkymo procese. Osteoklastai (kaulus rezorbuojančios ląstelės) yra atsakingi už kaulų skaidymą, išskiriant kolagenazę. Osteoblastai yra atsakingi už osteoidinės matricos - kolageno karkaso - nusėdimą, kuriame nusėda neorganinės druskos, sudarančios kaulų mineralizaciją. Šį sudėtingą procesą tiesiogiai ir netiesiogiai veikia hormoniniai signalai, būtent parathormonas (PTH) ir kalcitoninas, kurie abu reaguoja į kalcio kiekį serume.

Atliekant procesus, mažinančius vitamino D ar jo biologinių produktų kiekį, normalus kalcio kiekis serume bus palaikomas mobilizuojant kalcį iš kaulų. Visų pirma, PTH išsiskiria prieskydinės liaukos, reaguodamos į šią hipokalcemiją dėl vitamino D trūkumą ir bandys sugrąžinti organizmui normalų kalcio kiekį serume kraujo. Kaulai yra pagrindinis kalcio suvartojimo tikslas, o osteomalacija atsiranda dėl kalcio ištraukimo iš kaulų. Todėl suaugusiesiems dėl procesų, kurie sutrikdo vitamino D metabolizmą ir jo gamybą, ilgainiui kyla pavojus, kad jiems išsivystys osteomalacija ir jos klinikinės apraiškos.

ženklai ir simptomai

Osteomalacijos simptomai yra nespecifiniai, tačiau gali apimti:

• proksimalinis raumenų silpnumas ir išsekimas;
• mialgija ir artralgija;
• raumenų spazmai;
• pakitusi ar „banguojanti“ eisena;
• stuburo, galūnių ar dubens deformacijos (užsitęsusi osteomalacija);
• skaudantis kaulų skausmas (apatinė stuburo, dubens ar apatinių galūnių dalis)
  • pablogėjimas dėl aktyvumo ir svorio;
• padidėjęs kritimas;
• hipokalceminiai traukuliai ar tetanija.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Osteomalacija yra metabolinė kaulų liga, kuriai būdingas kaulų matricos mineralizacijos sutrikimas. Kaulai susidaro nusodinus hidroksiapatito kristalus ant osteoidinės matricos. Dažnos ir nepastebimos šios būklės priežastys yra išsamiai aprašytos žemiau.

Sumažėjusi vitamino D gamyba:

• Šaltas klimatas sumažina saulės spindulių poveikį ir odos sintezę.
• Tamsi oda ir palyginti padidėjęs melanino kiekis konkuruoja su 7-dehidrocholesteroliu, kuris sugeria ultravioletinę B (UVB) šviesą.
• Nutukimas gali padidėti riebalinio audinio sekvestracija, dėl to sumažėja aktyvinimui skirto kalcidiolio substrato kiekis.
• Vyresnio amžiaus žmonėms vitamino D gamyba mažėja, o vitaminų atsargos mažėja su amžiumi.

Sumažėjusi vitamino D absorbcija:

• Netinkama mityba gali sukelti vitamino D trūkumas net esant pakankamai saulės spinduliams.
• Malabsorbcijos sindromai, tokie kaip Krono liga, cistinė fibrozė, celiakija, cholestazė ir virškinimo trakto operacijos (pvz., skrandžio apylanka) yra susijusios su nepakankama riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E ir K) absorbcija.

Pakeistas vitamino D metabolizmas:

• Lėtinė inkstų liga sukelia struktūrinius pažeidimus ir 1-alfa-hidroksilazės praradimą, taip pat slopina fermentinį aktyvumą dėl hiperfosfatemijos.
• Nefrozinis sindromas veda prie nenormalaus vitamino D surišančio baltymo išsiskyrimo, kuris jungiasi su kalcidioliu serume.
• Kepenų liga (pavyzdžiui, cirozė, nealkoholinė riebiųjų kepenų liga, nealkoholinis steatohepatitas) sukelia nepakankamą kalcidiolio gamybą.
• Nėštumas yra susijęs su sumažėjusiu kalcidiolio kiekiu, o Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija šiuo metu „Time“ rekomenduoja 1000–2000 tarptautinių vienetų (TV) per dieną, jei nustatomas sunkus vitamino D trūkumas nėščia moteris.

Hipofosfatemija arba hipokalcemija:

• Inkstų vamzdinis acidozėPavyzdžiui, Fanconi sindromas keičia jonų absorbciją ir išsiskyrimą.
• Naviko osteomalacija, dar vadinama onkogenine osteomalacija, yra reta įgyta paraneoplastinė liga, kuriai būdinga hipofosfatemija ir inkstų nepakankamumas.
  • Paprastai tai sukelia gerybiniai odos, raumenų ar galūnių ar sinusų kaulų navikai.

Vaistai:

• Vaistai nuo epilepsijos, įskaitant fenobarbitalį, fenitoiną ir karbamazepiną, padidina kalcidiolio katabolizmą, sukeldami P-450 aktyvumą.
  • Taip pat izoniazidas, rifampicinas ir teofilinas taip pat sukelia vitamino D trūkumą.
• Priešgrybeliniai vaistai, tokie kaip ketokonazolas, didina vitamino D poreikį, slopindami 1-alfa hidroksilazę (CYP27B1).
• Ilgalaikis steroidų vartojimas taip pat prisideda prie trūkumo, galbūt padidindamas 24-hidroksilazės aktyvumą.

Epidemiologija

Yra įrodymų, kad histologinis osteomalacijos paplitimas skrodimo metu siekia 25% Europos suaugusiųjų. Tačiau tikrasis osteomalacijos dažnis visame pasaulyje iš esmės yra nepakankamai įvertintas. Rizikos grupei priklauso žmonės su tamsia oda, nutukimu, ribotu buvimu saulėje, žemos socialinės ir ekonominės padėties ir prasta mityba. Ši rizika skiriasi visame pasaulyje ir priklauso nuo geografinės padėties, kultūrinių pageidavimų ir etninės kilmės. Sveikatos priežiūros paslaugų teikėjai turėtų atsižvelgti į šiuos ir kitus svarbius veiksnius klinikinių įrodymų, pasirenkant atlikti tolesnius tyrimus ar rekomenduojant papildyti vitamino D.

Patofiziologija

Norint suprasti patologinius procesus, dėl kurių atsiranda vitamino D trūkumas ir tolesnės jo apraiškos, pirmiausia būtina išsamiai aprašyti šio vitamino metabolizmą.

Aktyvaus vitamino D (kalcitriolio) sintezė prasideda organiškai odoje, kur cholekalciferolis (vitaminas D3) susidaro UV-B spinduliuote, 7-dehidrocholesterolis (provitaminas D3) epidermio keratinocituose ir odos fibroblastuose į vitaminą D, kuris savaime izomerizuojasi cholekalciferolis.

Vėliau cholekalciferolis pernešamas į kepenis, kur per 25-hidroksilazę (CYP2R1) virsta kalcidioliu, 25-hidroksivitaminu D [25 (OH) D]. Todėl logiška, kad pacientams, sergantiems lėtine kepenų liga, gresia vitamino D trūkumas. Ši konkreti vitamino D forma yra iš dalies tirpi vandenyje ir turi trumpą pusinės eliminacijos periodą. Verta paminėti, kad 25 (OH) D taip pat yra geriausias bendros vitamino D būklės rodiklis, nes tai yra tiksliausias matavimas. atspindi bendrą vitamino D kiekį, gaunamą su maistu, natūralų saulės spindulių poveikį ir riebalų atsargas kepenys. Manoma, kad maždaug 40–50% cirkuliuojančio 25 (OH) D susidaro dėl odos transformacijos.

Fermentinė konversija į kalcitriolį, 1,25-dihidroksivitaminą D [1,25 (OH) D], atsiranda inkstuose dėl 1-alfa hidroksilazės. Be to, lėtinė inkstų liga, be kitų inkstų patologijų, gali sukelti vitamino D trūkumą, todėl sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu gali išsivystyti antrinis ir galiausiai tretinis hiperparatiroidizmas nesėkmė. Svarbu suprasti, kad 1-alfa hidroksilazės aktyvumas yra labai reguliuojamas.

Kaip ir bet kuris sintetinis biologinis procesas, yra grįžtamojo ryšio kilpos, reguliuojančios kalcitriolio gamybą, būtent:

• Teigiami atsiliepimai apie parathormoną (PTH)
• Teigiami atsiliepimai apie fosfatų kiekio sumažėjimą serume
• Neigiami atsiliepimai apie fibroblastų augimo faktorių 23 (FGF-23), kurį kaulų matricoje išskiria osteocitai, o tai taip pat slopina inkstų fosfatų absorbciją
• Neigiami atsiliepimai dėl 1-alfa-hidroksilazės slopinimo kalcitrioliu, o tai savo ruožtu sumažina kalcitriolio sintezę, taip pat stimuliuoja 24-hidroksilazės (CYP24R1) aktyvumą.
  • 24-hidroksilazė efektyviai pašalina cirkuliuojantį kalcitriolį, paversdama jį biologiškai neaktyviu 24,25-dihidroksivitaminu D [24,25 (OH) D].

Diagnostika

Yra įvairių testų, kuriuos galima atlikti norint nustatyti, ar kas nors serga osteomalacija.

• Svarbiausias rodiklis yra mažas vitamino D kiekis, tačiau mažas kalcio kiekis arba didelis fosfatų kiekio sumažėjimas taip pat gali rodyti osteomalaciją.
• Norint nustatyti osteomalacijos požymius, galima atlikti rentgeno spindulius.
• Kaulų mineralų tankio tyrimas gali padėti įvertinti kalcio ir kitų mineralų kiekį paciento kaulų segmente. Šių skenavimų nereikia osteomalacijai diagnozuoti. Tačiau jie gali suteikti svarbios informacijos apie paciento kaulų sveikatą.

Retais atvejais gydytojas gali atlikti kaulų biopsiją, kurios metu paimamas ir tiriamas kaulo mėginys.

Gydymas

Nustačius osteomalacijos diagnozę, gydytojui labai svarbu žinoti etiologiją.

Gydymas turėtų būti nukreiptas į pagrindinio sutrikimo pašalinimą ir vitamino D bei elektrolitų trūkumo korekciją.

Kai gydytojas nustato, kad vitamino D trūkumas yra pagrindinė priežastis, gydymas gali žymiai padidinti kaulų stiprumą ir skausmą per kelias savaites. Iš pradžių kalcio koncentraciją serume ir šlapime reikia stebėti 1 ir 3 mėnesius, o vėliau kas 6–12 mėnesių, kol 24 valandos kalcio išsiskyrimas su šlapimu bus normalus. 25 (OH) D serumą galima išmatuoti praėjus 3-4 mėnesiams nuo gydymo pradžios. Jei yra hiperkalcemija ar hiperkalciurija, dozę galima koreguoti, kad būtų išvengta vitamino A pertekliaus. Pacientams, kuriems yra sunkus trūkumas, galimas dozavimo metodas:

• 50 000 TV ergokalciferolio (vitamino D2) arba cholekalciferolio (vitamino D3) per burną kartą per savaitę 6-8 savaites, tada
• 800 TV vitamino D3 per dieną.

Ergokalciferolio yra augaliniuose šaltiniuose ir papildytuose maisto produktuose. Cholekalciferolio dažniausiai yra žuvyje, mėsoje ir kiaušiniuose. Papildomai vartojant vitamino D, kaupiami įrodymai patvirtina cholekalciferolio ir ergokalciferolio vartojimą, nes jo šoninis poveikis grandinė turi didesnį afinitetą vitaminą D surišančiam baltymui, taip suteikdama jam ilgesnį pusinės eliminacijos periodą ir didesnį gebėjimą padidinti lygį vitamino D.

Kadangi nepakankamas kalcio vartojimas gali prisidėti prie osteomalacijos vystymosi, gydymo metu pacientai taip pat turi vartoti mažiausiai 1000 mg per parą. Šią dozę galima padidinti pacientams, sergantiems malabsorbcijos sindromu, kuriems taip pat gali prireikti didesnės vitamino D dozės, palyginti su aukščiau nurodytais. Pacientai, sergantys kepenų ir inkstų ligomis, negalės veiksmingai naudoti vitamino D2 ar D3, todėl svarstomas kalcidiolis arba kalcitriolis.

Po kelių gydymo savaičių kalcio ir fosfatų kiekis serume gali normalizuotis, tačiau kaulų šarminės fosfatazės normalizavimas atsilieka ir gali išlikti padidėjęs kelioms mėnesių.

Prognozė

Osteomalacija yra kaulų apykaitos sutrikimas, kurio galima išvengti. Kadangi dauguma atvejų yra susiję su vitamino D trūkumu, jį paprastai galima tinkamai gydyti. Jei kiti klinikiniai veiksniai prisidėjo prie osteomalacijos vystymosi, gydymą reikės koreguoti ir prireikus koreguoti.

Nustačius ir parengus tinkamą gydymo planą, laboratorinės vertės gali pradėti normalizuotis per kelias savaites nuo gydymo pradžios. Simptomų pagerėjimas taip pat pastebimas tuo pačiu laikotarpiu. Pradėjus gydymą, pacientams reikia periodinės laboratorinės stebėsenos. Apskritai, osteomalacijos gydymas gali trukti nuo kelių mėnesių iki metų, priklausomai nuo priežasties.

Komplikacijos

Dėl prastos osteoidų mineralizacijos gali atsirasti keletas komplikacijų, jei osteomalacija nebus gydoma. Streso (nuovargio) lūžiai gali pasireikšti kaip kaulų skausmas. Paprastai jie yra dvišaliai, statmeni žievei ir dažniausiai veikia šlaunikaulio kaklą, gaktos ir sėdmenų šakas. Taip pat pranešama apie daugiau šonkaulių, menčių ir raktikaulių lūžių. Suspaudimo stuburo lūžiai yra retesni ir dažniausiai siejami su osteoporozė. Tyrėjai taip pat pranešė kifoskoliozė su užsitęsusia osteomalacija.