Aplastische anemie: wat is het, symptomen, behandeling, prognose

Wat is aplastische anemie?

Aplastische bloedarmoede verwijst naar het syndroom van chronische primaire hematopoëtische insufficiëntie als gevolg van trauma, wat leidt tot een afname of afwezigheid van hematopoëtische voorlopers in het beenmerg en gelijktijdig pancytopenie (tekort aan alle soorten bloedcellen: erytrocyten, leukocyten en bloedplaatjes).

Oorzaken

Beenmergbeschadiging komt voor bij een groot aantal verschillende aandoeningen (bepaalde chemicaliën, medicijnen, bestraling, infecties, immuunziekten; in ongeveer de helft van de gevallen is de uiteindelijke oorzaak onbekend [idiopathisch]). De meest voorkomende etiologie - idiopathisch - is 65%. Fanconi-bloedarmoede Is de meest voorkomende erfelijke oorzaak. Aan het einde van het eerste decennium manifesteert het zich pancytopenieorgaanhypoplasie en botdefecten, waaronder ontbrekende duimen en kleine gestalte. Seronegatieve hepatitis is goed voor 5% tot 10% van alle gevallen. Telomerasedefecten worden gevonden in 5-10% van de gevallen van aplastische anemie bij volwassenen. Sommige van deze associaties zijn zeer zeldzaam, zoals eosinofiele fasciitis.

Tekenen en symptomen

Bloedarmoede kan vermoeidheid, een bleke huid en tachycardie (cardiopalmus).

Een laag aantal bloedplaatjes wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op bloedingen, blauwe plekken en petechiën. Een laag aantal witte bloedcellen verhoogt het risico op infecties.

Epidemiologie

Precieze informatie over de epidemiologische incidentie van aplastische anemie is over het algemeen niet beschikbaar. Studies tonen aan dat de incidentie varieert van 0,6 tot 6,1 gevallen per miljoen inwoners; deze indicator is grotendeels gebaseerd op gegevens uit retrospectieve onderzoeken van overlijdensregisters.

De man-vrouwverhouding is ongeveer 1: 1. Hoewel aplastische anemie in alle leeftijdsgroepen voorkomt, treedt een kleine piek in incidentie op tijdens de kindertijd. De tweede piek ligt in de leeftijdsgroep 20-25 jaar.

Pathofysiologie

Er zijn twee onderling samenhangende verklaringen voor aplastische anemie: externe immuungemedieerde onderdrukking van hematopoëtische stamcellen en interne afwijking van beenmergvoorlopers.

Beschadigde hematopoëtische stamcellen rijpen uit tot zelfreactieve T-helpercellen (T1), die de cytokinen interferon-? (IFN?) En tumornecrosefactor (TNF) voor de verspreiding van de cytotoxische cascade om andere hematopoëtische stamcellen te doden en te onderdrukken. De exacte doelwitantigenen van T1-cellen zijn onduidelijk, maar één lijkt geassocieerd te zijn met een aan glycosylfosfatidylinositol (GPI) gebonden eiwit op celmembranen (het mechanisme dat aan pancytopenie bij paroxismale nachtelijke hemoglobinurie). Bovendien worden pathway-genen geactiveerd apoptose en dood. Bovendien resulteert immunosuppressieve therapie gericht op T-cellen in een respons bij tweederde van de patiënten met idiopathische aplastische anemie en bij patiënten met graft-versus-gastheerreactie aplasie ontwikkelt zich tegen de achtergrond van gezonde beenmergprecursoren.

Volgens de tweede theorie verliezen stamcellen met geboorteafwijkingen hun vermogen om te differentiëren en te prolifereren. Hun onvermogen om te dedifferentiëren kan leiden tot klonale evolutie in hematologische neoplasmata, bijvoorbeeld, myelodysplastisch syndroom. Het komt vaak voor bij patiënten met Fanconi-anemie. Gedeeltelijke defecten in telomeren, een DNA-component geassocieerd met celdeling, leiden tot voortijdige uitputting van hematopoëtische stamcellen en beenmergaplasie. Bij de helft van de patiënten met aplastische anemie zijn verkorte telomeren in de cellen aanwezig.

Histopathologie

Beenmergbiopten van patiënten met aplastische anemie zullen duidelijk hypocellulair zijn. Vetcellen en fibreus stroma vervangen normaal beenmergweefsel. Af en toe blijven er lymfocyten en plasmacellen over, de rest is verstoken van voorlopers van het beenmerg.

Diagnostiek

Aplastische anemie komt op elke leeftijd voor met een gelijke verdeling naar geslacht en ras. Symptomen geassocieerd met een ontbrekende cellijn (Bloedarmoede, progressieve zwakte, bleekheid en kortademigheid; neutropenie, frequente en aanhoudende lichte infecties of plotselinge koortsachtige ziekte; trombocytopenie, ecchymose, slijmvliesbloeding en petechiën). Splenomegalie wordt niet waargenomen en suggereert een alternatieve diagnose. Laboratoria zullen macrocytische normochrome anemie vertonen met reticulopodia, neutropenie en trombocytopenie. Er mag geen cytologische afwijking zijn, aangezien dit wijst op een onderliggend hematologisch proces.

De diagnostische criteria voor aplastische anemie zijn als volgt: de aanwezigheid van beenmerghypocellulariteit en 2 of meer cytopenie (reticulopodia minder dan 1% of minder dan 40.000 / microliter, neutropenie minder dan 500 / microliter of trombocytopenie minder dan 20 000 / microliter). Bij een matige ziekte is de cellulariteit van het beenmerg minder dan 30%; ernstige ziekte heeft een cellulariteit van minder dan 25% of minder dan 50% met minder dan 30% hematopoëtische cellen, en een zeer ernstige ziekte voldoet aan strenge criteria plus neutropenie minder dan 200 / l. Het beenmergaspiraat heeft een kleine uitlaat (“dry outlet”). De beenmergbiopsie is erg belangrijk: deze is duidelijk hypocellulair en bevat geen voorlopers van het beenmerg. Genetische testen met flowcytometrie en fluorescentiehybridisatie ter plaatse (FISH) is nuttig voor het uitsluiten van hematologische maligniteiten die verantwoordelijk zijn voor pancytopenie. Aanvullende tests zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening die verantwoordelijk is voor het beenmergfalen, zoals telomerase-mutatieanalyse bij congenitale dyskeratose.

Differentiële diagnose

pancytopenie kan optreden als gevolg van myelophthous syndroom - een pathologisch proces dat normaal beenmerg vervangt. Etiologie: metastasen van solide tumoren (bijv. kwaadaardige neoplasmata van de longen, borst) en prostaat), lymfoïde of myeloïde neoplasmata (bijvoorbeeld acute myeloïde leukemie), myelofibrose, hemofagocytische lymfohistiocytose, osteopetrose of ziekte van Gaucher. De beenmergbiopsie zal niet hypocellulair zijn en zal de onderliggende aandoening weerspiegelen.

Geïsoleerde deficiëntie van één hematopoëtische lijn komt vaak voor (bijv. agranulocytose, pure erythrocytaire aplasie). Ze delen dezelfde oorzaken van aplastische anemie (bijv. propylthiouracil en agranulocytose, thymoom en echte erytrocytaire aplasie). Patiënten zullen symptomen hebben die verband houden met de betrokken cellijn, in plaats van alle drie.

Behandeling

Behandeling voor aplastische bloedarmoede pakt de onderliggende oorzaak aan. Indien mogelijk worden de schuldigen verwijderd. Aplastische anemie geassocieerd met zwangerschap is zelflimiterend en eindigt in de bevalling. Patiënten met thymoom hebben meestal volledig beenmergherstel na thymectomie.

Voor patiënten die geen omkeerbare oorzaak hebben, hangt de behandeling af van leeftijd, ernst van de ziekte, beschikbaarheid van donoren en gezondheidsstatus. Jonge patiënten (<50 jaar) met een goede gezondheid en ernstige ziekte moeten een allogene hematopoëtische celtransplantatie (THC) ondergaan voorafgaand aan de initiële immunosuppressieve therapie. Oudere patiënten (50 jaar en ouder) in goede gezondheid en jonge patiënten zonder THC-donor krijgen de volledige dosis immunosuppressieve therapie met eltrombopag, paard/konijn antithymocyt globuline (ATG), ciclosporine A en prednisolon. Deze combinatie kan worden aangepast aan monotherapie met eltrombopag, ATG of ciclosporine A voor minder gezonde personen. Eltrombopag is een niet-peptide trombopoëtine-agonist die het aantal bloedplaatjes verhoogt en activeert intracellulaire signaalroutes om de proliferatie en differentiatie van botvoorlopercellen te verhogen brein. ATG elimineert antigeen-reactieve T-lymfocyten en induceert hematologische reacties bij aplastische anemie. Cyclosporine A remt de productie en afgifte van interleukine-II (IL-2) en remt door IL-2 geïnduceerde activering van rustende T-lymfocyten. Prednison veroorzaakt de dood van onrijpe lymfocyten. Er zijn klinische proeven aan de gang voor alternatieve therapieën die als tweedelijnsgeneesmiddelen worden gebruikt.

Ondersteunende zorg omvat preventie/behandeling van infecties en bloedtransfusies (leukocyten met hemoglobine minder dan 7 mg / dL of bloedplaatjes minder dan 10.000 / microliter of minder dan 50.000 / microliter indien actief bloedverlies). Monitor secundaire hemochromatose en dien ijzerchelatoren toe zoals aangegeven. Gebruik van groeifactoren zoals erytropoëtine of granulocytkoloniestimulerend factoren worden niet aanbevolen omdat er niet genoeg voorlopercellen zijn om voldoende te genereren antwoorden.

Voorspelling

Overleving bij aplastische anemie is sterk afhankelijk van leeftijd, ernst van de ziekte en respons op initiële therapie. Degenen die herstellen na het stoppen met medicijnen of het behandelen van een onderliggende aandoening hebben een stabiel klinisch beloop. De vijfjaarsoverleving is > 75% voor patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan van een geschikte donor. De meeste onbehandelde patiënten overlijden binnen een jaar aan ziektegerelateerde complicaties (bijv. bloeding, infectie of transformatie naar lymfoproliferatieve aandoeningen).

Complicaties

De meest voorkomende complicaties van aplastische anemie zijn onder meer bloeding, infectie of transformatie naar lymfoproliferatieve aandoeningen. Ze worden behandeld met observatie en symptomatische therapie, waaronder antibiotica, chemotherapie en/of bloedtransfusies.