Hypertensieve encefalopathie: wat is het, symptomen, behandeling, prognose?

Wat is hypertensieve encefalopathie?

Hypertensieve encefalopathie - Dit is een minder vaak voorkomende vorm van dringende hypertensie, die zich manifesteert door veranderingen in de mentale toestand en ernstig hoge bloeddruk. Dit is een aandoening die een van de manifestaties is van dringende hypertensie die een snelle maar zorgvuldige behandeling vereist.

Dringende hypertensie (hypertensieve crisis) Is een levensbedreigende aandoening waarbij blijvende schade aan een doelorgaan optreedt als gevolg van een significante, plotselinge stijging van de bloeddruk. Oedeem longen, ischemische hartaandoeningen, acuut nierfalen, aortadissectie, eclampsie, retinopathie en encefalopathie zijn aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van orgaanschade als gevolg van hypertensie.

Hypertensieve encefalopathie is een minder vaak voorkomende vorm van urgente hypertensie. Het wordt gekenmerkt door tekenen van hersenoedeem die optreden na een ernstige episode van hypertensie. Deze aandoening wordt meestal achteraf door artsen gediagnosticeerd nadat de symptomen abrupt zijn verdwenen met het verlagen van de bloeddruk van de patiënt en andere oorzaken van neurologische aandoeningen zullen uitgesloten. Symptomen van hypertensieve encefalopathie zijn onder meer het geleidelijke begin van hoofdpijn, misselijkheid en braken, gevolgd door neurologische symptomen zoals angst, verwardheid, toevallen en, mogelijk een coma. Als hypertensie snel wordt behandeld, zijn de symptomen van encefalopathie meestal omkeerbaar.

Tekenen en symptomen

Hypertensieve encefalopathie komt het vaakst voor bij mensen van jonge en middelbare leeftijd met hypertensie. Over het algemeen komt deze aandoening zelden voor, zelfs niet bij mensen met hypertensie. Studies melden dat 0,5 tot 15% van de mensen met maligne hypertensie hypertensieve encefalopathie ontwikkelt. Met de ontwikkeling van methoden voor de detectie en behandeling van hypertensie, wordt hypertensieve encefalopathie steeds zeldzamer.

Symptomen van hypertensieve encefalopathie beginnen gewoonlijk 12-48 uur na een plotselinge en aanhoudende stijging van de bloeddruk (BP). De eerste manifestatie van deze symptomen is ernstige hoofdpijn. Hoofdpijn komt voor bij meer dan 75% van de patiënten. De patiënt wordt rusteloos. Veranderingen in het bewustzijn kunnen na enkele uren volgen, waaronder een verminderd beoordelingsvermogen en geheugen, verwardheid, slaperigheid en verdoving. Als de aandoening onbehandeld blijft, kunnen deze neurologische symptomen verergeren en zich uiteindelijk ontwikkelen tot een coma.

Andere symptomen kunnen zijn:

• verhoogde prikkelbaarheid;
• braken;
• diplopie;
• epilepsie;
• rukken en myoclonus ledematen.

Visusstoornis (wazig zien, defecten in het semi-gezichtsveld, kleurenblindheid, corticale blindheid). Ze komen voor in 4 van de 11 gevallen. Hemiparese kan optreden hersenbloeding, afasiemaar ze komen minder vaak voor.

Oorzaken en risicofactoren

Hypertensieve encefalopathie wordt meestal veroorzaakt door onvoldoende gecontroleerde primaire hypertensie. Secundaire oorzaken van hypertensie kunnen patiënten ook vatbaar maken voor deze aandoening.

Hypertensieve encefalopathie deelt veel kenmerken met andere syndromen die hersenoedeem veroorzaken, zoals posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PCOE), hypertensieve encefalopathie van de hersenstam en eclampsie.

Als primaire hypertensie niet eerder is gediagnosticeerd, moet worden overwogen om te testen op chronische of chronische hypertensie. acuut nierfalenhet nemen van sympathicomimetica (amfetaminen, cocaïne), bijwerkingen van medicijnen zoals immunosuppressiva, pre-eclampsie en eclampsie.

Epidemiologie

In de wereld lijdt ongeveer 50% van de volwassen bevolking in een of andere mate aan hypertensie. Noodgevallen van hypertensie zijn goed voor een klein percentage (minder dan 2%) van gevallen van hypertensie op spoedeisende hulpafdelingen. Hypertensieve encefalopathie is verantwoordelijk voor 15% van alle gevallen van hypertensie.

Pathofysiologie

Doorgaans houden de hersenen de bloedstroom in een nauw bereik van perfusiedruk zonder te worden beïnvloed door fluctuaties in de systemische bloeddruk. Voor gezonde mensen is het drukbereik 50-150 mm Hg. Kunst. cerebrale perfusiedruk (CPP) of 60 tot 160 mm Hg. Kunst. gemiddelde arteriële druk (MAP). CPP = TUIN - intracraniële druk (ICP).

Bij een toename van SBP treedt vasoconstrictie van cerebrale arteriolen op, en omgekeerd, bij een afname van SBP, zetten de arteriolen uit om een ​​constante CPP te behouden. Dit adaptieve proces zorgt voor een constante hersenperfusie, ondanks systemische veranderingen in de bloeddruk. Plotselinge en ernstige verhogingen van de bloeddruk kunnen dit autoregulerende mechanisme echter overweldigen, omdat arteriolen beperkt zijn in hun vermogen om te vernauwen. De verhoogde intracerebrale bloeddruk zorgt er dan voor dat de bloed-hersenbarrière wordt verstoord en de vasculaire vloeistof door de capillaire membranen in het hersenparenchym diffundeert. Dit leidt tot de ontwikkeling van hersenoedeem, verhoogde intracraniale druk en neurologische aandoeningen zoals verminderd denken, wazig zien en toevallen.

Bij patiënten met chronische arteriële hypertensie ondergaan de cerebrale vaten aanpassingen, zoals arteriolaire hypertrofie, om een ​​breder scala aan autoregulatie te verschaffen. Een te snelle bloeddrukdaling bij deze patiënten kan cerebrale ischemie veroorzaken bij een hogere bloeddruk dan bij patiënten met een normale bloeddruk.

Bij patiënten met een normale bloeddruk kunnen eerdere acute episodes van arteriële hypertensie hypertensieve encefalopathie veroorzaken met een diastolische bloeddruk tot 100 mm Hg. Dit scenario kan worden gezien bij patiënten die eclampsie ontwikkelen of bij patiënten die cytotoxische en immunosuppressieve therapie krijgen. Aangenomen wordt dat deze aandoeningen direct toxische effecten hebben op het vasculaire endotheel en leiden tot disfunctie van de bloed-hersenbarrière.

Diagnostiek

Diagnostische methoden voor hypertensieve encefalopathie omvatten lichamelijk onderzoek, bloeddrukmeting, bloedafname, elektrocardiografie, elektro-encefalografie, thoraxfoto, algemene urineanalyse, arteriële bloedgasanalyse en beeldvorming van het hoofd (computertomografie (CT) en/of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI)). Omdat het verlagen van de bloeddruk belangrijk is, worden antihypertensiva gegeven zonder te wachten op laboratoriumresultaten. Een elektro-encefalografisch onderzoek onthult de afwezigheid van alfagolven, wat wijst op een schending van het bewustzijn. Bij mensen met een visuele beperking worden langzame golven gevonden in de occipitale regio's.

Behandeling

Het eerste doel van de behandeling van hypertensieve crises is om de diastolische bloeddruk snel te verlagen tot ongeveer 100-105 mm Hg. dit doel moet binnen twee tot zes uur worden bereikt, terwijl de maximale initiële bloeddrukdaling niet meer dan 25 procent van de huidige waarde mag bedragen. Door dit niveau van bloeddrukcontrole kunnen de necrotische vasculaire laesies geleidelijk genezen. Een agressievere antihypertensieve therapie is niet nodig en kan de bloeddruk verlagen tot onder het autoregulatoire bereik, wat kan leiden tot ischemische voorvallen (bijv. hartinfarct of hart- en vaatziekten).

Nadat de bloeddruk onder controle is, moet de patiënt worden overgezet op medicatie, waarbij de diastolische druk geleidelijk wordt verlaagd tot 85-90 mm Hg. Kunst. binnen twee tot drie maanden. Aanvankelijke afname van de diastolische druk tot ongeveer 100 mm Hg. Kunst. Vaak geassocieerd met milde nierinsufficiëntie; deze verandering is echter meestal tijdelijk, aangezien vaatziekte de neiging heeft te verdwijnen en de nierperfusie binnen één tot drie maanden verbetert. In dit geval kan antihypertensieve therapie niet worden gestaakt, tenzij er een overmatige bloeddrukdaling is opgetreden. Een verandering van medicatie is echter geïndiceerd als een verminderde nierfunctie tijdelijk wordt geassocieerd met therapie met een angiotensineconverterend enzym (ACE-remmer)-remmer of -blokker angiotensine II-receptoren, die de autoregulatie van de nieren kunnen beïnvloeden en acuut nierfalen kunnen veroorzaken bij patiënten met bilaterale nierstenose slagaders.

Verschillende parenterale antihypertensiva worden het meest gebruikt bij de initiële behandeling van maligne hypertensie.

• Nitroprusside is een arteriolaire en veneuze dilatator die wordt toegediend als een intraveneuze infusie. Nitroprusside werkt enkele seconden en duurt slechts twee tot vijf minuten. Hypotensie kan dus gemakkelijk worden omgekeerd door de infusie tijdelijk te stoppen, wat voordelig is ten opzichte van de hieronder vermelde geneesmiddelen. De potentiële toxiciteit van cyanide beperkt echter het langdurig gebruik van nitroprusside, vooral bij patiënten met: chronische nierziekte.
• Nicardipine is een intraveneuze arteriolaire dilatator.
• Clevidipine is een kortwerkende dihydropyridine calciumkanaalblokker. Het verlaagt de bloeddruk zonder de vuldruk van het hart te beïnvloeden of een reflex op te wekken tachycardie.
• Labetalol is een alfa- en bètablokker die intraveneus of als infusie wordt toegediend. Bolus gevolgd door infusie.
• Fenoldopam is een perifere dopamine-1-receptoragonist die wordt toegediend via intraveneuze infusie.
• Orale medicatie - langzamer begin van actie en onvermogen om de mate te beheersen bloeddruk verlagen het gebruik van orale antihypertensiva beperken bij de behandeling van hypertensie crises. Ze kunnen echter nuttig zijn als er geen snelle toegang is tot de hierboven beschreven parenterale geneesmiddelen. Zowel sublinguaal nifedipine als sublinguaal captopril kunnen bij veel patiënten de bloeddruk binnen 10-30 minuten significant verlagen. Een snellere reactie wordt waargenomen wanneer vloeibare nifedipine wordt ingeslikt.

Het belangrijkste risico bij het innemen van orale medicatie zijn ischemische symptomen (bijv. angina pectoris, myocardinfarct of beroerte) als gevolg van een overmatige en ongecontroleerde hypotensieve reactie. Daarom moet het gebruik ervan bij de behandeling van hypertensieve crises worden vermeden als er meer gecontroleerde geneesmiddelen beschikbaar zijn.

Voorspelling

In de meeste gevallen kan hypertensieve encefalopathie worden genezen door de bloeddruk snel maar conservatief te verlagen. De prognose voor deze aandoening kan variëren afhankelijk van de aanwezigheid van andere comorbide aandoeningen. Na ontslag uit het ziekenhuis moeten de patiënt en de arts waakzaam blijven bij de behandeling van hypertensie. Deze patiënten lopen risico op anderen hypertensieve crisesals ze in de toekomst stoppen met het innemen van medicijnen.

Complicaties

Falen of late behandeling van dringende hypertensie kan leiden tot: nierfalen, retinopathie, myocardinfarct en hartinfarct. In het bijzonder, zonder tijdige behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten met encefalopathie, kan hersenoedeem toenemen en leiden tot status epilepticus, coma of overlijden. Agressieve behandeling van hypertensie wordt niet aanbevolen en kan leiden tot ischemische aandoeningen in doelorganen, vooral bij patiënten met een aangepast mechanisme van autoregulatie als gevolg van chronische arteriële hypertensie.