Wstrząs septyczny: co to jest, przyczyny, objawy, leczenie, rokowanie

Co to jest wstrząs septyczny?

Wstrząs septyczny, najpoważniejsze powikłanie posocznicaprowadząc do wysokiej śmiertelności. W odpowiedzi na czynnik stymulujący aktywowane są prozapalne i przeciwzapalne ogniwa układu odpornościowego wraz z aktywacją monocytów, makrofagów i neutrofile, które oddziałują ze śródbłonkiem poprzez receptory rozpoznające patogeny, wytwarzając cytokiny, proteazy, kininy, reaktywne formy tlenu i Tlenek azotu.

Jako główne miejsce tej reakcji śródbłonek cierpi nie tylko na uszkodzenia mikronaczyniowe, ale także aktywuje kaskady krzepnięcia i dopełniacza, które dodatkowo nasilają uszkodzenie naczyń, prowadząc do przecieku kapilary. Ta kaskada zdarzeń jest odpowiedzialna za kliniczne oznaki i objawy sepsy oraz progresję od sepsy do wstrząsu septycznego.

Zdolność do równoważenia odpowiedzi prozapalnych w celu zabijania atakujących drobnoustrojów sygnałami przeciwzapalnymi, ustanowiony w celu kontrolowania ogólnej kaskady zapalnej, ostatecznie określa stopień zachorowalności i/lub śmiertelności, z których pacjent cierpi. Rozsądne i wczesne wprowadzenie leków przeciwdrobnoustrojowych, stosowanie złożonych metod leczenia sepsy a wczesna terapia celowana miała znaczący i pozytywny wpływ na śmiertelność związaną z sepsą.

Oznaki i objawy

- Wczesne oznaki i objawy.

Sepsę definiuje się jako zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej oraz źródło zakaźne. Tak więc wcześniej, wraz z objawami sepsy u pacjentów, zaobserwowano następujące zmiany parametrów życiowych:

• Gorączka, temperatura powyżej 38°C lub hipotermia, temperatura poniżej 36°C.
• Częstoskurcz z częstością akcji serca powyżej 90 uderzeń na minutę u dorosłych pacjentów lub z mniej niż dwoma odchyleniami standardowymi dla wieku dzieci.
• Tachypno z częstością oddechów powyżej 20 oddechów na minutę u dorosłych pacjentów lub z więcej niż dwoma odchyleniami standardowymi dla wieku u dzieci.

- Oznaki i objawy ciężkiej sepsy.

Ciężka sepsa jest definiowana jako sepsa i dysfunkcja narządu docelowego. Na tym etapie oznaki i objawy mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego;
• skąpomocz lub bezmocz;
• niedotlenienie;
• sinica;
• niedrożność.

Pacjenci, u których dojdzie do wstrząsu septycznego, będą odczuwać oznaki i objawy ciężkiej sepsy z niedociśnieniem. Należy zauważyć, że na wczesnym etapie „kompensowanym” zaszokować ciśnienie krwi może się utrzymywać i mogą również występować inne oznaki wstrząsu dystrybucyjnego, takie jak: ciepłe kończyny, natychmiastowe wypełnienie naczyń włosowatych (mniej niż 1 sekunda) i impulsy ograniczające, zwane również ciepłymi zaszokować. Ten etap szoku, jeśli jest leczony agresywnie za pomocą resuscytacji płynowej i wspomagania wazoaktywnego, może zostać odwrócony. Wraz z przejściem wstrząsu septycznego do nieskompensowanego etapu, niedociśnienie, a pacjenci mogą doświadczać zimnych kończyn, opóźnionego napełniania naczyń włosowatych (ponad trzy sekundy) i nitkowatych impulsów, znanych również jako szok zimny. Następnie, przy utrzymującej się hipoperfuzji tkanek, wstrząs może być nieodwracalny, szybko przechodząc do zespołu niewydolności wielonarządowej i śmierci.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Zakażenia bakteryjne Gram-ujemne są znacznie lepsze od innych etiologii jako najczęstsza przyczyna sepsy z częstością występowania 62%, a następnie infekcje Gram-dodatnie z częstością 47%. Wzrost częstości występowania tych ostatnich może być związany z bardziej inwazyjnymi zabiegami i wzrostem częstości zakażeń szpitalnych. Do dominujących drobnoustrojów wydalanych przez pacjentów należą: Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) i Escherichia coli (16%). Dominującymi ogniskami infekcji są drogi oddechowe (42%), krwioobieg (21%) i układ moczowo-płciowy (10%).

W dużej metaanalizie zilustrowano wpływ szczepu bakterii i miejsca zakażenia na śmiertelność. W tym badaniu infekcje Gram-ujemne wiązały się z wyższą śmiertelnością. Jednak bakteriemia gram-dodatnia z Acinetobacter lub zapalenie płuc z Staphylococcus niosą 40% śmiertelności i zapalenie płuc spowodowane Pseudomonas - najwyższa śmiertelność - 70%.

Zespoły sepsy wywołane przez szczepy bakterii wielolekoopornych (aureus oporny na metycylinę gronkowce [MRSA], odporne na enterokoki oporne na wankomycynę [FEV]), rosną, a ich częstość sięga 25%; wirusy i pasożyty powodują znacznie mniej przypadków i są wykrywane w 2-4% przypadków.

Czynniki ryzyka predysponujące do sepsy obejmują:

• cukrzyca;
• onkologia;
• przewlekłą chorobę nerek i wątroba;
• stosowanie kortykosteroidy;
• stan immunosupresyjny;
• oparzenia;
• rozległa interwencja chirurgiczna;
• uraz;
• obecność cewników na stałe;
• przedłużona hospitalizacja;
• hemodializa;
• starszy wiek.

Epidemiologia

Nie ma wiarygodnych danych dla Rosji. Nie przeprowadzono kompleksowych badań epidemiologicznych.

Na podstawie badań epidemiologicznych zakończonych w 2003 roku. w Europie (EPISEPSIS) i Australii (ANZICS) eksperci stwierdzili, że częstość występowania sepsy, przynajmniej w krajach uprzemysłowionych, wynosi 50-100 przypadków na 100 000 mieszkańców.

Sepsa i wstrząs septyczny pojawiają się w każdym wieku. Istnieje jednak silna korelacja między starością a występowaniem wstrząsu septycznego, przy czym liczba przypadków dramatycznie wzrasta u pacjentów powyżej 50. roku życia. Obecnie większość epizodów sepsy występuje u pacjentów po 60. roku życia. Podeszły wiek jest czynnikiem ryzyka zakażenia szpitalnego krwi z rozwojem ciężkich postaci sepsy.

Ogólnie rzecz biorąc, w porównaniu z młodszymi pacjentami, starsi pacjenci są bardziej podatni na sepsę, mają mniej rezerw fizjologicznych do tolerowania udarspowodowane infekcją i są bardziej podatne na chorobę podstawową; wszystkie te czynniki negatywnie wpływają na przeżycie. Ponadto starsi pacjenci częściej mają nietypowe lub niespecyficzne objawy sepsy.

Dane epidemiologiczne wykazały, że zachorowalność i śmiertelność skorygowana względem wieku jest stale wyższa u mężczyzn; odsetek chorych mężczyzn waha się od 52% do 66%. Nie jest jednak jasne, czy ta różnica może być związana z częstszym występowaniem chorób współistniejących lub więcej wysoka częstość występowania infekcji płuc u mężczyzn lub kobiet jest z natury chroniona przed zmianami zapalnymi, które występują, gdy posocznica.

Jeśli chodzi o pochodzenie etniczne, jedno duże badanie epidemiologiczne wykazało, że ryzyko sepsy populacja nie-biała jest prawie dwukrotnie wyższa niż populacja biała, przy czym najwyższe ryzyko to czarni mężczyźni. Możliwe przyczyny tej różnicy to problemy związane z ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej i wzrostem częstości występowania chorób podstawowych.

Inne duże badanie epidemiologiczne powiązało wzrost zachorowalności wśród Murzynów populacja o podwyższonym poziomie infekcji, wymagająca hospitalizacji i zwiększonego rozwoju narządu dysfunkcja. W tym badaniu czarnoskórzy pacjenci ze wstrząsem septycznym mieli większą częstość występowania pierwotnego cukrzyca oraz niewydolność nerekco może wyjaśniać wyższe wskaźniki infekcji. Jednak rozwój ostrej dysfunkcji narządów nie zależał od chorób współistniejących.

Diagnostyka

Według aktualnych wytycznych rozpoznanie sepsy wymaga „obecności (prawdopodobnej lub udokumentowanej) infekcji wraz z ogólnoustrojowymi objawami infekcji”. Te objawy mogą obejmować:

• Tachypnea (szybkie oddychanie), które definiuje się jako ponad 20 oddechów na minutę lub w analizie gazometrii - PaCO2 poniżej 32 mm Hg. Art., który wskazuje na hiperwentylację.
• Liczba białych krwinek (leukocytów) jest albo znacząco niska (<4000 komórek/mm3), albo podwyższona (>12000 komórek/mm3).
• Tachykardia (szybkie bicie serca), które w sepsie definiuje się jako częstotliwość powyżej 90 uderzeń na minutę.
• Zmiana temperatury ciała: gorączka >38,0°C (100,4°F) lub hipotermia <36,0°C (96,8°F).

Udokumentowane dowody infekcji mogą obejmować dodatni posiew krwi, objawy zapalenie płuc na prześwietleniu klatki piersiowej lub innych radiologicznych lub laboratoryjnych oznakach infekcji. We wstrząsie septycznym występują oznaki dysfunkcji narządu docelowego, w tym: niewydolność nerek, zaburzenia czynności wątroby, zmiany stanu psychicznego lub podwyższone poziomy mleczanów w surowicy.

Wstrząs septyczny rozpoznaje się, gdy niskie ciśnienie krwi (BP) nie reaguje na leczenie. Oznacza to, że sam płyn dożylny nie wystarcza do utrzymania ciśnienia krwi pacjenta. Wstrząs septyczny rozpoznaje się, gdy skurczowe ciśnienie krwi jest mniejsze niż 90 mm Hg. Art., średnie ciśnienie tętnicze (MAP) poniżej 70 mm Hg. Sztuka. lub obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 40 mm Hg. Art. lub więcej bez innych przyczyn niskiego ciśnienia krwi.

Leczenie

Leczenie wstrząsu septycznego rozpoczyna się natychmiast antybiotykami. Nie czekając, aż wyniki badań potwierdzą diagnozę, ponieważ opóźnienie w antybiotykoterapii znacznie zmniejsza szanse przeżycia. Leczenie odbywa się w szpitalu.

Pacjenci we wstrząsie septycznym lub w ciężkim stanie są natychmiast przyjmowani na oddział intensywnej terapii.

- Antybiotyki.

Wybór pierwszych antybiotyków uwzględnia bakterie najprawdopodobniej obecne w organizmie, w zależności od miejsca infekcji. Często podaje się jednocześnie dwa lub trzy antybiotyki, aby zwiększyć szanse na wyeliminowanie bakterii, zwłaszcza jeśli źródło jest nieznane. Następnie, po otrzymaniu wyników testu, można zastąpić jeden antybiotyk innym, który jest bardziej skuteczny wobec konkretnych bakterii, które spowodowały infekcję.

- Dożylne podawanie płynów.

Pacjenci ze wstrząsem septycznym otrzymują duże ilości płynów do żyły (dożylnie), aby zwiększyć objętość płynu w krwiobiegu, a tym samym podnieść ciśnienie krwi. Zbyt małe objętości roztworów nie są skuteczne, ale nadmierne objętości mogą powodować poważne przekrwienie płuc.

- Tlen.

Tlen jest dostarczany przez maskę lub rurki nosowe lub przez włożoną rurkę oddechową (dotchawiczą). W razie potrzeby do ułatwienia oddychania stosuje się respirator (urządzenie, które pomaga w oddychaniu i wypuszczaniu powietrza z płuc).

- Usunięcie źródła infekcji.

Jeśli obecne są ropnie, są one osuszane. Cewniki, sondy lub inne urządzenia medyczne, które mogły być źródłem infekcji, są usuwane lub wymieniane. Konieczna może być operacja w celu usunięcia zainfekowanej lub martwej tkanki.

- Inne rodzaje leczenia.

Jeśli płyny dożylne nie podnoszą ciśnienia krwi, leki takie jak wazopresyna lub noradrenalina (która zwęża naczynia krwionośne) w celu podniesienia ciśnienia krwi i zwiększenia przepływu krwi do mózgu, serca i inne organy. Ponieważ jednak leki te mogą zwężać naczynia krwionośne w narządach, czasami zmniejszają przepływ krwi przez narządy.

Czasami osoby ze wstrząsem septycznym mają wysoki poziom cukru we krwi (glukozy). Ponieważ wysoki poziom cukru we krwi osłabia odpowiedź układu odpornościowego na infekcję, pacjenci otrzymują dożylnie insulina obniżyć poziom glukoza we krwi.

Pacjenci, u których ciśnienie krwi pozostaje niskie pomimo otrzymania wystarczającej objętości roztworów, przepisuje się leki zwiększające ciśnienie krwi i leczące źródło infekcji kortykosteroidy (takich jak hydrokortyzon) dożylnie.

Prognoza

Wstrząs septyczny jest poważną chorobą i pomimo wszystkich postępów w medycynie śmiertelność z tego powodu jest nadal wysoka i może przekraczać 40%. Śmiertelność zależy od wielu czynników, w tym typu organizmu, wrażliwości na antybiotyki, liczby dotkniętych narządów i wieku pacjenta. Im więcej czynników odpowiada zespołowi ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, tym wyższa śmiertelność. Dowody sugerują, że przyspieszony oddech a zmiany stanu psychicznego są doskonałymi predyktorami złego wyniku. Wreszcie, długotrwałe stosowanie inotropów w celu utrzymania ciśnienia krwi wiąże się również ze słabymi wynikami. Nawet ci, którzy przeżyją, pozostają z poważnymi upośledzeniami funkcjonalnymi i poznawczymi.

Komplikacje

Niewydolność narządów docelowych jest głównym czynnikiem śmiertelności w posocznicy i wstrząsie septycznym. Powikłania o największym negatywnym wpływie na przeżycie to zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), zespół DIC i ostre uszkodzenie nerek (AKI; dawniej nazywany ostra niewydolność nerek [Ogranicznik przepięć]).