Choque séptico: o que é, causas, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é choque séptico?

Choque séptico, a complicação mais grave sepselevando a uma alta mortalidade. Em resposta ao agente estimulador, as ligações pró-inflamatórias e anti-inflamatórias do sistema imunológico são ativadas, juntamente com a ativação de monócitos, macrófagos e neutrófilos, que interagem com o endotélio por meio de receptores de reconhecimento de patógenos, produzindo citocinas, proteases, cininas, espécies reativas de oxigênio e Óxido nítrico.

Como principal sítio dessa reação, o endotélio não só sofre danos microvasculares, mas também ativa as cascatas de coagulação e complemento que agravam ainda mais o dano vascular, levando a vazamento capilares. Essa cascata de eventos é responsável pelos sinais e sintomas clínicos da sepse e pela progressão da sepse para o choque séptico.

A capacidade de equilibrar as respostas pró-inflamatórias para matar microorganismos invasores com sinais anti-inflamatórios, estabelecido para controlar a cascata inflamatória geral, em última análise, determina o grau de morbidade e / ou mortalidade a partir do qual o paciente sofre. Introdução razoável e precoce de medicamentos antimicrobianos, uso de métodos complexos de tratamento para sepse e a terapia direcionada precoce teve um efeito significativo e positivo na mortalidade relacionada à sepse.

Sinais e sintomas

- Sinais e sintomas precoces.

A sepse é definida como uma síndrome da resposta inflamatória sistêmica mais uma fonte infecciosa. Assim, previamente, com a manifestação da sepse nos pacientes, foram observadas as seguintes alterações nos sinais vitais:

• Febre, temperatura acima de 38 ° C ou hipotermia, temperatura abaixo de 36 ° C.
• Taquicardia com uma freqüência cardíaca de mais de 90 batimentos por minuto em pacientes adultos ou menos de dois desvios-padrão para a idade das crianças.
• Taquipnéia com uma frequência respiratória de mais de 20 respirações por minuto em pacientes adultos ou mais de dois desvios-padrão para a idade em crianças.

- Sinais e sintomas de sepse grave.

A sepse grave é definida como sepse e disfunção de órgão-alvo. Nesta fase, os sinais e sintomas podem incluir:

• mudanças no estado mental;
• oligúria ou anúria;
• hipóxia;
• cianose;
• íleo.

Os pacientes que evoluem para choque séptico apresentam sinais e sintomas de sepse grave com hipotensão. Deve-se notar que na fase inicial "compensada" choque a pressão arterial pode persistir e outros sinais de choque distributivo também podem estar presentes, como extremidades quentes, enchimento capilar instantâneo (menos de um segundo) e impulsos limitantes, também conhecido como quente choque. Este estágio do choque, se tratado agressivamente com reanimação com fluidos e suporte vasoativo, pode ser revertido. Com a transição do choque séptico para um estágio descompensado, hipotensão, e os pacientes podem sentir extremidades frias, retardo do enchimento capilar (mais de três segundos) e impulsos filiformes, também conhecidos como choque frio. A partir daí, com a continuidade da hipoperfusão tecidual, o choque pode ser irreversível, evoluindo rapidamente para síndrome de falência de múltiplos órgãos e morte.

Causas e fatores de risco

As infecções bacterianas gram-negativas são muito superiores a outras etiologias como a causa mais comum de sepse com uma incidência de 62%, seguidas por infecções gram-positivas com uma incidência de 47%. O aumento da prevalência desta última pode estar associado a procedimentos mais invasivos e ao aumento da incidência de infecções nosocomiais. Os microrganismos predominantes excretados dos pacientes incluem Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) e Escherichia coli (16%). Os focos de infecção predominantes incluem o trato respiratório (42%), a corrente sanguínea (21%) e o sistema geniturinário (10%).

O efeito da cepa bacteriana e do local da infecção na mortalidade foi ilustrado em uma grande meta-análise. Neste estudo, infecções gram-negativas foram associadas a maior mortalidade. No entanto, bacteremia gram-positiva com Acinetobacter ou pneumonia com Estafilococo carregam 40% de mortalidade e pneumonia causada por Pseudomonas - a maior taxa de mortalidade - 70%.

Síndromes de sepse causadas por cepas de bactérias multirresistentes (aureus resistente à meticilina estafilococos [MRSA], resistentes a enterococos resistentes à vancomicina [FEV]), estão crescendo, e agora sua frequência atinge 25%; vírus e parasitas causam muito menos casos e são detectados em 2–4% dos casos.

Os fatores de risco que predispõem à sepse incluem:

• diabetes;
• oncologia;
• doença renal crônica e fígado;
• uso corticosteróides;
• estado imunossupressor;
• queimaduras;
• intervenção cirúrgica extensa;
• trauma;
• a presença de cateteres internos;
• hospitalização prolongada;
• hemodiálise;
• idade avançada.

Epidemiologia

Não há dados confiáveis ​​para a Rússia. Não foram realizados estudos epidemiológicos abrangentes.

Com base em estudos epidemiológicos concluídos em 2003. na Europa (EPISEPSIS) e Austrália (ANZICS), os especialistas concluíram que a incidência de sepse, pelo menos nos países industrializados, é de 50-100 casos por 100.000 habitantes.

Sepse e choque séptico ocorrem em qualquer idade. No entanto, existe uma forte correlação entre a idade avançada e a incidência de choque séptico, com o número de casos aumentando drasticamente em pacientes com mais de 50 anos. Atualmente, a maioria dos episódios de sepse ocorre em pacientes com mais de 60 anos. A idade avançada é um fator de risco para infecção nosocomial da corrente sanguínea com o desenvolvimento de formas graves de sepse.

Em geral, em comparação com os pacientes mais jovens, os pacientes mais velhos são mais suscetíveis à sepse, têm menos reservas fisiológicas para tolerar derramecausada por uma infecção e são mais propensos a ter uma condição médica subjacente; todos esses fatores afetam negativamente a sobrevivência. Além disso, os pacientes idosos têm maior probabilidade de apresentar manifestações atípicas ou inespecíficas de sepse.

Os dados epidemiológicos mostraram que a morbidade e a mortalidade ajustadas à idade são consistentemente mais altas nos homens; a porcentagem de homens doentes varia de 52% a 66%. No entanto, não está claro se essa diferença pode estar relacionada a uma maior prevalência de comorbidades ou mais alta incidência de infecções pulmonares em homens ou mulheres são inerentemente protegidos de lesões inflamatórias que ocorrem quando sepse.

Em termos de etnia, um grande estudo epidemiológico descobriu que o risco de sepse em a população não branca é quase o dobro da população branca, sendo o maior risco em negros homens. As possíveis razões para essa diferença incluem problemas relacionados ao acesso limitado aos cuidados de saúde e um aumento na prevalência de doenças subjacentes.

Outro grande estudo epidemiológico vinculou aumento da incidência entre negros população com aumento do nível de infecção, necessitando de hospitalização e aumento do desenvolvimento do órgão disfunção. Neste estudo, pacientes negros com choque séptico tiveram uma maior incidência de doenças primárias diabetes e insuficiência renalo que pode explicar as maiores taxas de infecção. No entanto, o desenvolvimento de disfunção orgânica aguda não dependeu de doenças concomitantes.

Diagnóstico

De acordo com as diretrizes atuais, o diagnóstico de sepse requer “a presença de infecção (provável ou documentada) juntamente com manifestações sistêmicas de infecção”. Essas manifestações podem incluir:

• Taquipneia (respiração rápida), que é definida como mais de 20 respirações por minuto, ou na análise de gases sanguíneos - PaCO2 menor que 32 mm Hg. Art., Que indica hiperventilação.
• As contagens de leucócitos (leucócitos) são significativamente baixas (<4000 células / mm3) ou elevadas (> 12000 células / mm3).
• Taquicardia (batimento cardíaco rápido), que na sepse é definida como uma frequência de mais de 90 batimentos por minuto.
• Mudança na temperatura corporal: febre> 38,0 ° C (100,4 ° F) ou hipotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

A evidência documentada de infecção pode incluir hemocultura positiva, sinais pneumonia em uma radiografia de tórax ou outros sinais radiológicos ou laboratoriais de infecção. No choque séptico, existem sinais de disfunção de órgão-alvo, incluindo insuficiência renal, disfunção hepática, alterações no estado mental ou níveis elevados de lactato sérico.

O choque séptico é diagnosticado quando a pressão arterial baixa (PA) não responde ao tratamento. Isso significa que o fluido intravenoso por si só não é suficiente para manter a pressão arterial do paciente. O choque séptico é diagnosticado quando a pressão arterial sistólica é inferior a 90 mm Hg. Art., Pressão arterial média (PAM) inferior a 70 mm Hg. Arte. ou uma diminuição da pressão arterial sistólica em 40 mm Hg. Art., Ou mais, sem outras razões para a pressão arterial baixa.

Tratamento

O tratamento do choque séptico é iniciado imediatamente com antibióticos. Sem esperar pelos resultados dos exames para confirmar o diagnóstico, pois o atraso na antibioticoterapia reduz significativamente as chances de sobrevivência. O tratamento é realizado em um hospital.

Pacientes com choque séptico ou quadro grave são admitidos imediatamente na unidade de terapia intensiva.

- Antibióticos.

A escolha dos primeiros antibióticos leva em consideração a bactéria com maior probabilidade de estar presente no corpo, dependendo da localização da infecção. Freqüentemente, dois ou três antibióticos são administrados ao mesmo tempo para aumentar as chances de eliminação da bactéria, especialmente se a fonte for desconhecida. Então, depois de receber os resultados do teste, você pode substituir um antibiótico por outro que seja mais eficaz contra a bactéria específica que causou a infecção.

- Administração de fluido intravenoso.

Pacientes com choque séptico recebem grandes quantidades de fluidos em uma veia (por via intravenosa) para aumentar o volume de fluido na corrente sanguínea e, assim, aumentar a pressão arterial. Volumes de soluções muito pequenos não são eficazes, mas volumes excessivos podem causar congestão grave nos pulmões.

- Oxigênio.

O oxigênio é fornecido por meio de uma máscara ou tubos nasais, ou por meio de um tubo de respiração (endotraqueal) inserido. Se necessário, um ventilador (um dispositivo que ajuda a entrar e sair do ar dos pulmões) é usado para facilitar a respiração.

- Remoção da fonte de infecção.

Se houver abscessos, eles serão drenados. Cateteres, sondas ou outros dispositivos médicos que podem ter sido a fonte de infecção são removidos ou substituídos. A cirurgia pode ser necessária para remover o tecido infectado ou morto.

- Outros tipos de tratamento.

Se os fluidos intravenosos não aumentarem a pressão arterial, medicamentos como vasopressina ou norepinefrina (que estreita os vasos sanguíneos) para aumentar a pressão sanguínea e aumentar o fluxo sanguíneo para o cérebro, coração e outros corpos. No entanto, como esses medicamentos podem contrair os vasos sanguíneos dos órgãos, às vezes diminuem o fluxo sanguíneo através dos órgãos.

Às vezes, as pessoas com choque séptico apresentam níveis elevados de açúcar no sangue (glicose). Como o açúcar elevado no sangue prejudica a resposta do sistema imunológico à infecção, os pacientes recebem por via intravenosa insulina para baixar o nível glicose no sangue.

Pacientes cuja pressão arterial permanece baixa, apesar de receberem um volume suficiente de soluções, medicamentos para aumentar a pressão arterial e tratar a fonte de infecção, são prescritos corticosteróides (como a hidrocortisona) por via intravenosa.

Previsão

O choque séptico é uma doença grave e, apesar de todos os avanços da medicina, a mortalidade por ele ainda é alta, podendo ultrapassar 40%. A mortalidade depende de muitos fatores, incluindo o tipo de organismo, a sensibilidade aos antibióticos, o número de órgãos afetados e a idade do paciente. Quanto mais fatores corresponderem à síndrome da resposta inflamatória sistêmica, maior será a taxa de mortalidade. As evidências sugerem que taquipneia e mudanças no estado mental são excelentes preditores de resultados ruins. Finalmente, o uso a longo prazo de inotrópicos para manter a pressão arterial também está associado a resultados ruins. Mesmo aqueles que sobrevivem ficam com deficiências funcionais e cognitivas significativas.

Complicações

A falência de órgãos-alvo é um importante fator de mortalidade na sepse e no choque séptico. As complicações com maior impacto negativo na sobrevivência são síndrome da insuficiência respiratória aguda (ARDS), Síndrome DIC e lesão renal aguda (AKI; anteriormente chamado Insuficiência renal aguda [Pára-raios]).