Derrame pericárdico: o que é, sintomas, tratamento, prognóstico

O que é derrame pericárdico?

O derrame pericárdico se refere ao acúmulo de líquido no saco pericárdico que envolve o coração. O saco pericárdico consiste em um pericárdio visceral delgado, que consiste em uma camada de células aderidas ao epicárdio cardíaco e um tecido fibroso mais espesso pericárdio parietal, composto de colágeno e elastina, que está ligado aos pulmões, diafragma, esterno, grandes vasos e outras estruturas do mediastino ao redor um coração. Em uma pessoa saudável, o saco pericárdico contém de 15 a 50 ml de líquido seroso.

sinais e sintomas

O paciente pode apresentar derrame pericárdico significativo sem sinais ou sintomas, especialmente se o líquido aumentar lentamente.

Se ocorrerem sintomas de derrame pericárdico, eles podem incluir:

• dispneia ou falta de ar (dispneia);
• desconforto ao respirar deitado (ortopneia);
• dor no peito, geralmente atrás do esterno ou no lado esquerdo do tórax;
• plenitude no peito;
• inchaço pernas ou abdômen.

Causas e fatores de risco

A etiologia do derrame pericárdico varia amplamente e pode ser dividida em várias categorias:

• Infeccioso: o derrame pericárdico pode ser causado por infecção por uma variedade de patógenos virais, bacterianos, fúngicos e até parasitários.
• Inflamatório / reumatológico: numerosos doenças autoimunesIncluindo lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjogrenpode causar derrame pericárdico.
• Neoplásico: Tanto a doença metastática quanto os tumores cardíacos primários podem causar derrame pericárdico. Câncer de pulmão É a causa mais comum de derrame pericárdico maligno.
• Trauma: lesão contusa, penetrante e iatrogênica no miocárdio, aorta ou vasos coronários pode levar ao acúmulo de sangue no saco pericárdico.
• Cardíacos: síndrome pós-infarto (a chamada síndrome de Dressler), cirurgia cardíaca, ruptura da parede do coração.
• Vascular: a dissecção aórtica do tipo A pode ser complicada por tamponamento cardíaco.
• Idiopática: muitos casos de derrame pericárdico são idiopáticos.
• Outros: Existem muitas etiologias adicionais para derrame pericárdico, incluindo radiação, doença renal crônica e insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose do fígado, hipotireoidismolevando a mixedema, síndrome de hiperestimulação ovariana e induzido por drogas.

Epidemiologia

O derrame pericárdico é possível para todas as idades e populações. A etiologia predominante do derrame depende de características demográficas, como idade, geografia e comorbidades. Existem poucos dados sobre a prevalência e frequência do derrame pericárdico. Viral pericarditelevando à efusão é a causa mais comum em países desenvolvidos. Derrame pericárdico devido a micobactérias é comum em países em desenvolvimento tuberculose. As etiologias bacterianas e parasitárias são menos comuns.

Entre os derrames pericárdicos não inflamatórios, várias neoplasias podem causar derrame pericárdico. Em pacientes com derrame pericárdico, as neoplasias malignas são responsáveis ​​por 12% a 23% dos casos de pericardite. Em pacientes com HIV, derrame pericárdico foi observado em 5–43%, dependendo dos critérios de inclusão, com derrame moderado a grave em 13%. De acordo com um estudo em pacientes pediátricos, cirurgia postalíaca (54%), neoplasia (13%), renal (13%), idiopática ou pericardite viral (5%) e reumatológica (5%) foram as principais causas de pericardite e derrames pericárdicos em crianças.

Fisiopatologia

O derrame pericárdico é um acúmulo agudo ou crônico de líquido no espaço pericárdico. A efusão pode ser transudativa, exsudativa ou com sangue. O pericárdio tem elasticidade limitada e, nos casos agudos, são necessários 100 a 150 ml de líquido para induzir o tamponamento cardíaco.

O acúmulo de líquido aumenta a pressão no saco pericárdico, o que faz com que o coração, principalmente o direito, se contraia devido à parede mais fina. A violação do enchimento diastólico do lado direito do coração causa congestão venosa. Uma diminuição no enchimento diastólico do ventrículo esquerdo leva a uma diminuição no volume sistólico.

Taquicardia e o aumento da contratilidade é uma resposta compensatória inicial mediada pela estimulação adrenérgica para manter o débito cardíaco. No entanto, com o tempo, a pressão arterial e o débito cardíaco diminuem gradualmente.

Em condições crônicas, o derrame pericárdico pode atingir o tamanho de um a dois litros antes de causar tamponamento cardíaco se o acúmulo ocorre gradualmente e o pericárdio parietal tem tempo suficiente para se esticar e se adaptar ao aumento volume.

Diagnóstico

- História e exame físico.

A apresentação clínica do derrame pericárdico varia de um achado incidental clinicamente irrelevante a tamponamento cardíaco com risco de vida. Essa grande variação se deve em grande parte à taxa variável de acúmulo de líquido pericárdico. O acúmulo agudo pode causar enchimento cardíaco prejudicado e débito cardíaco diminuído com apenas 100 ml de fluido, enquanto o acúmulo crônico e lento pode levar a efusões significativas de um a dois litros, que não causam hemodinâmica significativa efeitos.

• Anamnese: pacientes com derrame pericárdico devido a pericardite frequentemente se queixam de dor no peito e falta de ar com sintomas que melhorar ao sentar e piorar ao deitar devido ao contato do pericárdio inflamado com o adjacente estruturas. Os pacientes também podem ter sintomas não específicos de derrame pericárdico, incluindo dispneia, edema e fadiga. Outros elementos importantes da história incluem perguntas sobre doenças recentes, neoplasias malignas, tuberculose e uma história de vacinação. uma história de doenças autoimunes, doença renal crônica ou insuficiência renal, ou insuficiência cardíaca congestiva, hipotireoidismo ou doenças hepáticas.
• Exame físico: derrame pericárdico levando a tamponamento pericárdico deve ser diferenciado em pacientes com parada cardíaca ou com anormalidades das funções vitais, incluindo hipotensão e taquicardia. A tríade clássica de Beck (hipotensão, veias jugulares distendidas e sons cardíacos abafados) ocorre em apenas uma minoria dos pacientes. Outros sinais únicos de exame físico de derrame pericárdico incluem o sinal de Evart (embotamento da percussão na base da borda inferior esquerda da escápula em combinação com sons tubulares de respiração e egofonia). O exame físico de pacientes com suspeita de tamponamento cardíaco também deve incluir uma avaliação de paradoxal frequência cardíaca, que se refere a uma queda relativa na pressão arterial sistólica de mais de 10 mm rt. Arte. durante a inspiração devido ao colapso do ventrículo esquerdo devido ao ventrículo direito. Isso leva a uma curvatura do septo interventricular e aumento da compressão do lado esquerdo do coração com uma diminuição nos volumes de enchimento e uma diminuição subsequente no volume sistólico e arterial sistólica pressão.

Embora a história e o exame físico sejam componentes essenciais para avaliar o derrame pericárdico e o tamponamento coração, o padrão de atendimento agora inclui métodos adicionais, como ecocardiografia, para confirmar diagnóstico.

- Análises e visualização.

Os testes mais comumente usados ​​para diagnosticar e avaliar o derrame pericárdico incluem:

• Raio-x do tórax.
• Tomografia computadorizada (TC) de tórax.
• Ressonância magnética do coração.
• Ecocardiograma.
• Pericardiocentese: um procedimento que usa uma agulha para remover fluido do pericárdio o fluido é então examinado para determinar a causa da efusão. A ecocardiografia é freqüentemente guiada.

Tratamento

O tratamento para derrame pericárdico varia da espera cautelosa até a intervenção de emergência e depende muito da etiologia suspeita. Derrames menores sem evidência de distúrbio hemodinâmico são observados por ecocardiografia em série se considerados necessários ou se for determinado que são pequenos o suficiente para que não haja necessidade de observação. Para grandes derrames, a pericardiocentese diagnóstica pode ser realizada para avaliar a etiologia ou drenada para aliviar os sintomas se o paciente tiver apresentam sintomas associados, como falta de ar, desconforto no peito, edema pulmonar ou dos membros inferiores ou tolerância física diminuída carga. As efusões que se acumularam com rapidez suficiente ou que cresceram a tal ponto que causam instabilidade hemodinâmica ou colapso são eliminadas imediatamente. As técnicas de drenagem incluem pericardiocentese por agulha através de uma abordagem subxifóide ou torácica anterior com ou sem colocação drenagem pericárdica para evacuação sequencial, pericardiotomia percutânea por balão, toracotomia emergente e pericardiotomia, bem como janela cirúrgica do pericárdio por via subxifóide, minitoracotomia anterior ou vídeo-assistida acesso toracoscópico. A escolha do tipo de intervenção depende da etiologia do derrame pericárdico, do estado clínico do paciente no momento da intervenção e do curso clínico esperado da doença.

Deve-se observar que, em pacientes com derrame pericárdico extenso associado à disfunção ventricular, existe o risco de desenvolver síndrome da descompressão pericárdica (SDP) após a pericardiocentese. A síndrome da descompressão pericárdica (PDS) é uma complicação rara com risco de vida após evacuação não complicada do líquido pericárdico devido à fisiologia do tamponamento cardíaco. SPD é caracterizado por instabilidade hemodinâmica paradoxal e / ou edema pulmonar após uma simples drenagem do pericárdio. Os médicos devem estar familiarizados com as estratégias de prevenção de LRD e oferecer aos pacientes vulneráveis ​​um atendimento clínico muito cuidadoso monitoramento, especialmente para aqueles submetidos a drenagem pericárdica para grandes derrames malignos, se houver suspeita tamponamento. Uma estratégia inteligente é não bombear grandes quantidades de líquido pericárdico de uma vez, especialmente no caso de grandes derrames pericárdicos. A abordagem mais prudente seria remover fluido pericárdico apenas o suficiente para causar resolução fisiologia do tamponamento cardíaco (que pode ser facilmente alcançado com monitoramento hemodinâmico ou ecodoppler), e então realizar drenagem prolongada do pericárdio para obter uma remoção lenta e gradual do pericárdio adicional líquidos. A drenagem pericárdica prolongada pode ser removida se o retorno diário de fluidos for inferior a 30-50 ml.

Previsão

A partir de estudos estrangeiros que examinaram a taxa de sobrevivência de pacientes com derrame pericárdico maligno tratados com uma janela pericárdica subxifóide, houve analisaram prontuários de 60 pacientes consecutivos com diagnóstico de derrame pericárdico maligno e tratados com janela subxifóide pericárdica desde 1994 a 2008. 72% tinham câncer de pulmão. A taxa de mortalidade geral em 30 dias foi de 31%. As taxas de sobrevivência em 3 meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos foram de 45%, 28%, 17% e 9%, respectivamente. A sobrevida média geral foi de 2,6 meses. Pacientes com derrame pericárdico maligno, especialmente aqueles com câncer de pulmão primário, apresentam baixas taxas de sobrevida.