Megalocorne: o que é, causas, tratamento, prognóstico e complicações

O que é megalocorne?

Megalokroot, também conhecido como megaloftalmo anterior, megalo-raiz ligada ao X e macroroot, é um raro congênito bilateral não progressivo um defeito caracterizado por um diâmetro corneano alargado de 12,5 a 13 mm no nascimento e uma câmara anterior profunda com intraocular normal pressão. O afinamento da córnea também é comum. O defeito se enquadra na categoria de disgenesia do segmento anterior e está associado a várias outras condições, incluindo síndrome de Axenfeld-Rieger, anomalia de Peters, glaucoma congênito primário, aniridia, distrofia endotelial hereditária congênita e esclerocórnea. Além disso, é um componente de muitas síndromes congênitas diferentes.

Existem dois modelos de quadro clínico. Megalocorne primário é um megalocorne isolado sem manifestações oculares ou sistêmicas adicionais. O segundo quadro clínico é megalocorne com outras anormalidades oculares e sistêmicas concomitantes. Este artigo se concentrará na megalocórnea congênita primária (doravante referida como megalocornea), e a seção "diagnóstico diferencial" discutirá possíveis doenças concomitantes e síndromes.

O megalocorne primário foi descrito pela primeira vez em 1869, mas a base genética desta doença só foi elucidada na última década. A doença é geralmente transmitida de forma ligada ao X, mas outros padrões de herança foram descritos. Na infância, a doença geralmente é assintomática, embora astigmatismo a grande córnea resultante pode levar à visão turva. Adultos podem ter educação prematura cataratageralmente entre 30 e 50 anos, glaucoma, arco juvenil, subluxação do cristalino e distrofia corneana em mosaico. Outras comorbidades descritas incluem atrofia da íris, coloboma, anormalidades das fibras zonais, transiluminação da íris, deslocamento da lente, descolamento de retina e assimetria corneana.

Causas

Como várias doenças podem se manifestar com uma córnea ou globo ocular aumentados, há muitas causas relacionadas e padrões de herança genética em potencial. Além disso, nem todos os estudos indicam se o paciente em questão tinha outras anormalidades genéticas ou se o defeito foi observado isoladamente. O megalocorne ligado ao X é o mais estudado e melhor descrito na literatura e está mais frequentemente associado ao megalocorne. Em 1991 g. notou-se que o gene afetado está localizado na região Xq13-q25 do cromossomo X, mas devido ao grande tamanho desta região (cerca de 24,3 MB), somente em 2012 o gene Tipo Chordin 1 (CHRDL1) foi identificado como um locus causal. Várias mutações têm sido observadas neste gene, o que leva ao fenótipo clássico.

Além das mutações no cromossomo X, que podem levar à megalocórnea, os cromossomos autossômicos também estão associados ao defeito. As duplicações na região do cromossomo 16p resultaram em megalocórnios sem outros defeitos congênitos ou adquiridos.

Epidemiologia

Embora muitos relatórios publicados descrevam a condição como “rara”, até onde sabemos, faltam estudos epidemiológicos sobre a incidência ou prevalência de megalocórnea. As condições associadas ao megalocorne podem ter suas próprias informações epidemiológicas.

Fisiopatologia

CHRDL1 codifica uma proteína chamada ventroptina, um antagonista das proteínas morfogenéticas ósseas (abr. BMP), que tem penetrância total. No olho, o gene é expresso na córnea, cristalino e retina dos humanos já na sétima semana de gestação, e a expressão persiste na idade adulta. Além disso, a ventroptina desempenha funções embriológicas em outras partes e desempenha um papel em muitas partes do corpo. A falta de ventropina pode levar ao excesso de BMP e à proliferação desregulada da córnea. Acredita-se que um desequilíbrio na proporção de ventroptina e BMP cause diferenciação e proliferação aceleradas de células-tronco límbicas, causando o fenótipo observado. Isso é consistente com o entendimento de que níveis reduzidos de BMP podem levar à microftalmia. Níveis baixos de BMP podem levar à supressão dos receptores de BMP, cujo número pode explicar as diferenças entre os indivíduos afetados. Além disso, o epitélio corneano tem morfologia e densidade normais. Assim, a ruptura do gene leva à hiperplasia corneana completa. Esta densidade normal de células na córnea também apóia a teoria de que a megalo-raiz é o resultado de a incapacidade do vidro frontal de se fundir no momento certo, o que torna possível o supercrescimento em proporções. O copo do olho tem a forma de um sino e então se torna mais esférico. Um atraso nessa mudança pode levar a um aumento irreversível do diâmetro das estruturas anteriores do olho. Esse crescimento excessivo pode estar fazendo com que a lente e a íris se movam para trás em alguns casos.

Diagnóstico

Crianças com megalocorne podem não ter queixas de visão, e diagnósticos perdidos foram relatados mesmo com atendimento oftálmico ambulatorial. Embora uma câmara anterior profunda seja uma característica da doença, o comprimento do humor vítreo diminui e o comprimento axial geral permanece normal. A íris e a lente estão localizadas na parte posterior. São esperados ângulos iridocorneais abertos e largos, e pigmentação excessiva da malha trabecular pode ser observada. Em alguns casos, a aberração óptica da córnea pode ser observada ao visualizar estruturas angulares sem gonioscopia. Finalmente, foi relatado que o ceratoglobus é uma característica patognomônica específica da megalocórnea ligada ao X, e a biometria é diferente nesses pacientes. Em pacientes com complicações de megalocórnios congênitos (por exemplo, catarata, descolamento de retina), os sintomas se assemelham a um problema imediato (por exemplo, visão embaçada, brilho, flashes ou cintilação e etc.).

O megalocorne congênito pode ser assintomático em alguns pacientes. Assim, um diagnóstico não pode ser feito até que surjam complicações. Embora a ventroptina esteja associada ao desenvolvimento da retina, os pacientes com megalocorne associados com CHRDL1, geralmente têm fundo de olho e discos ópticos normais. Os eletrorretinogramas mostraram alguma disfunção geral do sistema de cones em alguns pacientes, e evocados visuais os potenciais podem indicar um atraso na condução da via, o que pode ser explicado por uma diminuição na mielinização da substância branca. No entanto, as habilidades cognitivas permanecem inalteradas ou ligeiramente acima da média. Assim, o diagnóstico em pacientes com córneas moderadamente aumentadas pode ser difícil.

Devido à variedade de mutações encontradas e à probabilidade de mutações adicionais, os testes genéticos em toda a região codificadora em O cromossomo X é a medida diagnóstica mais definitiva para estabelecer o diagnóstico correto e fornecer o melhor atendimento o paciente. Se houver suspeita de uma síndrome ou condição associada, outros testes genéticos ou diagnósticos podem ser necessários.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial mais comum em neonatos com megalocorne é o glaucoma infantil. No exame, uma criança com megalocorne provavelmente terá muitas das características descritas anteriormente neste artigo em pressão intraocular principalmente normal, história familiar positiva e Descemet intacto membrana. Por outro lado, os pacientes com glaucoma congênito geralmente apresentam aumento da pressão intraocular e ruptura da membrana de Descemet, podendo apresentar edema corneano. Além disso, os pacientes com glaucoma infantil não apresentam sinais de megalocorne primário, como dispersão de pigmento e transiluminação da íris. Outras dilatações oculares também devem ser diferenciadas da megalocórnea. Estes incluem ceratoglobus e megaloftalmia.

Outras síndromes, doenças ou condições associadas com megalocorne são brevemente descritas abaixo.

• Síndrome de NeuhauserTambém conhecida como síndrome de retardo mental megalocórnea, pode se manifestar com retardo mental, convulsões, hipotensão e características faciais.
• Síndrome de Frank Ter Haar É uma doença que afeta os olhos, o coração e os ossos. Este distúrbio autossômico recessivo está geralmente associado a defeitos esqueléticos, faciais e vários defeitos cardíacos congênitos.
• Buftalm, ou um aumento de todo o globo ocular, também pode ser manifestado por megalocorne. Pode ser diferenciado pela presença de glaucoma e sem história familiar.
• Síndrome de Cruson - Este é um crescimento prematuro da sutura craniana, levando a defeitos morfológicos do crânio. É herdada de forma autossômica dominante e pode apresentar proptose e órbitas rasas.
• síndrome de Marfan- doença do tecido conjuntivo, é o resultado de uma mutação da fibrilina e está associada a megalocorne. Outras condições com hábito marfanóide também foram associadas ao megalocorne.
• Em alguns casos albinismofoi associada a megalocorne, além de outras comorbidades.
• Síndrome de Ritscher-Schinzel (também chamada de síndrome 3C) se manifesta em uma variedade de anormalidades oculares, cardíacas e craniofaciais. Megalocorne é relatado como a manifestação ocular mais comum.
• Síndrome de Tungstênio - uma doença autossômica dominante manifestada por atrofia ocular, diabetes mellitus e perda auditiva congênita progressiva. Várias doenças oculares estão associadas a ele, incluindo megalocorne.
• Ictiose lamelar geralmente considerado doença de pelemas um megalocorne associado foi relatado.
• Osteogênese imperfeita - a doença do tecido conjuntivo associada à falta de colágeno geralmente está associada à "fragilidade" dos ossos e pode se manifestar como uma esclera azulada. Em um caso, megalocornea foi associada.

Tratamento

Como o defeito subjacente é anatômico, não há cura para a córnea aumentada observada na megalocórnea. Complicações causadas pelo defeito subjacente também podem ser difíceis de tratar devido à anatomia anormal. Por exemplo, um grande anel ciliar e um saco capsular com lentes de tamanho normal e fracas fibras zonais podem complicar a cirurgia de catarata, a intervenção mais frequente nestes pacientes. Nesses casos, a biomicroscopia ultrassônica pode ajudar a determinar o tamanho do saco da cápsula. Embora as cirurgias estejam se tornando mais difíceis, muitas foram concluídas com sucesso. A literatura mais antiga relata a extração do cristalino intracapsular e relatos posteriores sobre as técnicas manuais de extração da catarata extracapsular. Nos últimos dez anos, houve muitos relatos de facoemulsificação como um tratamento eficaz.

Determinar a potência apropriada da lente pode ser difícil, pois a anatomia normal que é assumida ao usar fórmulas de lentes intraoculares de terceira geração está ausente. Ao escolher uma fórmula, deve-se usar uma fórmula que leve em consideração a profundidade da câmara anterior e a curvatura da córnea, já que a câmara anterior geralmente excessivamente profundo, e a curvatura da córnea tende a ser mais divergente em pacientes com megalocorpo (> 2 padrão desvios). A fórmula do Holladay II demonstrou superar o SRK-T, embora nenhuma tenha ficado com a perfeição poder, e mais pesquisas são necessárias, uma vez que o poder das lentes pode não ser diferente entre eles. Assim, um aumento na refração miópica deve ser encorajado, pois os pacientes tendem a ter hipermetropia residual. Um relatório mostrou que a fórmula Haigis pode ser a melhor escolha ao escolher uma lente intraocular.

Devido ao tamanho aumentado das estruturas, as lentes intraoculares padrão podem ser descentradas e podem requerem fechamento da íris, fixação escleral ou intraocular lentes de íris. No entanto, as lentes intraoculares de três peças foram relatadas como eficazes. Além disso, uma vez que o vazamento da ferida, a formação de lágrima e a baixa contagem de células endoteliais podem ser mais comum em pacientes com megalocorne, tentativas de limitar o trauma da córnea podem ser sugeridas para acesso à câmara anterior usando incisões do túnel escleral com sutura, bem como suturar a ferida para prevenir possível hipotensão pós-operatória. Levando em consideração essas complicações potenciais, uma série de abordagens possíveis para cirurgia de catarata nesses pacientes, cada um dos quais frequentemente depende das necessidades individuais o paciente. No entanto, uma lente de íris intraocular é geralmente a opção de tratamento recomendada, fornecendo os melhores resultados visuais em longo prazo sem a necessidade de procedimentos adicionais.

Previsão

O prognóstico em um paciente com megalocorne depende da presença ou ausência de uma doença ou síndrome concomitante que leva a outras doenças concomitantes. Nos casos de megalocórnea primária, o prognóstico é favorável, pois as condições concomitantes podem ser corrigidas com grande sucesso com o auxílio de óculos, medicamentos ou cirurgia.

Complicações

Megalocorne em crianças é mais frequentemente assintomático e a acuidade visual geralmente é preservada. No entanto, a visão pode ser prejudicada devido a uma grande córnea, levando ao astigmatismo. A ceratectomia fotorrefrativa é recomendada para esses pacientes. Outras complicações incluem a formação de catarata pré-senil, que é uma cirurgia ocular difícil devido às mudanças na anatomia. No entanto, o sucesso ainda é provável e os resultados da cirurgia são bons. Glaucoma, arco juvenil, subluxação do cristalino e distrofia em mosaico da córnea também são complicações frequentemente associadas que podem se desenvolver.