Osteonekróza: čo to je, príčiny, symptómy, liečba, prognóza

Čo je to osteonekróza?

Osteonekróza, taktiež známy ako avaskulárna nekróza (AVN), aseptická nekróza alebo ischemická nekróza kostí, je ochorenie, ktoré vedie k smrti kostných buniek. Ak proces zahŕňa kosti v blízkosti kĺbu, často to vedie k zničeniu kĺbového povrchu a následnej artritíde v dôsledku nerovného kĺbového povrchu. Presný dôvod nie je známy.

Napriek tomu, že sa choroba môže vyskytnúť v akejkoľvek kosti, osteonekróza najčastejšie postihuje konce (epifýza) dlhých kostí, ako je stehenná kosť. Obvykle horná časť stehennej kosti (časť bedrového kĺbu v tvare gule), dolná časť stehennej kosti (časť koleno), horná ramenná kosť (ramenná kosť zahŕňajúca ramenný kĺb) a členkové kosti. Ochorenie môže postihnúť iba jednu kosť, niekoľko kostí naraz alebo niekoľko kostí v rôznych časoch. Ortopedickí chirurgovia najčastejšie diagnostikujú ochorenie pomocou röntgenového alebo magnetického rezonančného zobrazenia (MRI).

Stupeň postihnutia v dôsledku osteonekrózy závisí od toho, ktorá časť kosti je ovplyvnená, ako veľmi veľkosť postihnutej oblasti, ako ďaleko choroba zašla a ako účinná je kosť zotavuje sa Proces opravy kostí nastáva ako po zranení, tak počas normálneho rastu. Kosť sa zvyčajne neustále ničí a obnovuje - stará kosť sa reabsorbuje a nahradí novou. Tento proces udržuje kostru silnú a pomáha jej udržiavať minerálnu rovnováhu. Pri osteonekróze je proces hojenia spravidla neúčinný a kostné tkanivo sa rozpadá rýchlejšie, ako ho telo dokáže opraviť. Ak sa choroba nelieči, postupuje a v kosti sa môže vytvoriť prasklina, ktorá spôsobí kolaps kosti. Ak k tomu dôjde na konci kosti, vedie to k nerovnému povrchu kĺbu, artritickej bolesti a strate funkcie postihnutých oblastí.

príznaky a symptómy

V počiatočných štádiách osteonekrózy môžu byť pacienti asymptomatickí. Ako však choroba postupuje, väčšina pacientov pociťuje bolesť kĺbov - najskôr len so stresom na postihnutý kĺb a potom dokonca v pokoji. Bolesť sa zvyčajne vyvíja postupne a môže byť mierna alebo závažná. Ak postupuje osteonekróza a kosť a okolitý povrch kĺbu sú zničené, môže sa vyvinúť alebo dramaticky zhoršiť bolesť. Bolesť môže byť dostatočne silná, aby spôsobila stuhnutosť kĺbu v dôsledku obmedzeného pohybu v postihnutom kĺbe. V postihnutom kĺbe sa môže vyvinúť deaktivujúca artróza. Obdobie medzi nástupom prvých symptómov a stratou funkcie kĺbov je u každého pacienta individuálne a pohybuje sa od niekoľkých mesiacov do viac ako roka.

Príčiny a rizikové faktory

Osteonekróza má mnoho rôznych príčin. Porušenie prívodu krvi do kosti môže viesť k smrti kostných buniek a môže byť spôsobené traumou (zlomenina kosti alebo vykĺbenie kĺbu; tomu sa hovorí traumatická osteonekróza). Niekedy môže história traumy chýbať (netraumatická osteonekróza); s chorobou sú však spojené ďalšie rizikové faktory, ako napríklad užívanie určitých liekov (steroidy, tiež známe ako kortikosteroidy), konzumácia alkoholu alebo poruchy zrážania krvi.

Zvýšený kostný tlak je tiež spojený s osteonekrózou. Jedna teória tvrdí, že tlak v kosti spôsobuje zúženie ciev, čo sťažuje cirkuláciu krvi v kosti. Osteonekróza môže byť tiež spojená s inými zdravotnými problémami. Presná príčina osteonekrózy nie je dostatočne objasnená kvôli niekoľkým rizikovým faktorom. Osteonekróza sa príležitostne vyskytuje u ľudí bez rizikových faktorov (idiopatických). Niektorí ľudia majú viacero rizikových faktorov. Osteonekróza je pravdepodobne spôsobená kombináciou faktorov, vrátane genetických, metabolické, dobrovoľné (alkohol, fajčenie) a ďalšie choroby, ktoré môžu byť, a z liečenie.

- Zranenie.

Ak je kĺb zranený, napríklad zlomenina alebo dislokácia, môžu sa poškodiť cievy. To môže narušiť krvný obeh v kosti a viesť k traumatizujúcej osteonekróze. Výskum ukazuje, že tento typ osteonekrózy sa môže vyvinúť u viac ako 20% ľudí s dislokáciami bedrového kĺbu.

- Kortikosteroidné lieky.

Kortikosteroidy, ako napríklad prednizón, sa bežne používajú na liečbu stavov, ktoré spôsobujú zápal, ako napr systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, zápalové ochorenie čriev a vaskulitída. Štúdie ukazujú, že dlhodobé používanie vysokých dávok systémových (perorálnych alebo intravenóznych) kortikosteroidov je hlavný rizikový faktor netraumatickej osteonekrózy, ktorý uvádza až 35 percent všetkých ľudí s netraumatickým osteonekróza. Riziko osteonekrózy súvisiace so zriedkavým používaním kortikosteroidov, inhalačných kortikosteroidov alebo väčšiny steroidných injekcií do kĺbov je však malé. Pacienti by mali so svojim lekárom prediskutovať obavy z používania kortikosteroidov.

Lekári úplne nechápu, prečo je používanie kortikosteroidov niekedy spojené s osteonekrózou. Môžu mať negatívny vplyv na rôzne orgány a tkanivá tela. Môžu napríklad zasahovať do schopnosti tela vytvárať nové kosti a odbúravať tukové látky. Tieto látky sa potom hromadia a upchávajú cievy, čo spôsobuje ich zúženie. To potom zníži schopnosť krvi prúdiť do kosti.

- Konzumácia alkoholu.

Nadmerná konzumácia alkoholu je ďalším dôležitým rizikovým faktorom netraumatickej osteonekrózy. Štúdie ukázali, že alkohol spôsobuje asi 30% všetkej osteonekrózy. Aj keď alkohol môže spomaliť prestavbu kostí (rovnováha medzi tvorbou novej kosti a jej odstránením), nie je známe, prečo a ako môže alkohol spôsobiť osteonekrózu.

- Ďalšie rizikové faktory.

Medzi ďalšie rizikové faktory alebo stavy súvisiace s netraumatickou osteonekrózou patria Gaucherova choroba, pankreatitída, autoimunitné ochorenie, rakovina, infekcia HIV, dekompresná choroba (Caissonova choroba) a krvné poruchy, ako je kosáčikovitá anémia anémia. Niektoré liečebné postupy, vrátane rádioterapie a chemoterapie, môžu spôsobiť osteonekrózu. Ľudia, ktorí podstúpili transplantáciu obličky alebo iného orgánu, môžu byť tiež vystavení zvýšenému riziku.

Ovplyvnené populácie

Osteonekróza zvyčajne postihuje ľudí vo veku 30 až 50 rokov; U osteonekrózy sa každoročne vyvinie 10 000 až 20 000 ľudí. Osteonekróza postihuje mužov i ženy a ľudí všetkých vekových skupín. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí vo veku 30 až 40 rokov. V závislosti od rizikových faktorov osoby a toho, či je základnou príčinou trauma, môže postihnúť aj mladých alebo starších ľudí.

Symptomatické poruchy

Príznaky nasledujúcich stavov môžu byť podobné ako pri osteonekróze. Porovnania môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku:

• Osteopetróza Ide o kombináciu niekoľkých vzácnych geneticky podmienených symptómov zoskupených do jednej choroby. Môže byť dedičná a prejavuje sa zvýšenou hustotou kostí, lámavosťou kostí a u niektorých ľudí aj kostrovými abnormalitami. Hoci symptómy nemusia byť spočiatku pre ľudí s miernymi formami ochorenia zrejmé, banálne poranenia môžu spôsobiť zlomeniny kostí v dôsledku kostných abnormalít. Dominantne prenášaná forma je miernejšia ako recesívna a môže byť diagnostikovaná až v období dospievania alebo dospelosti, keď sa príznaky objavia po prvýkrát. Vážnejšie komplikácie vznikajú v recesívnej forme, ktorú je možné diagnostikovať röntgenovým vyšetrením skeletu v dojčenskom alebo detskom veku.
• Syndróm reflexnej sympatickej dystrofie (SDS), tiež známy ako komplexný regionálny bolestivý syndróm, je zriedkavé ochorenie sympatického nervového systému, ktoré je charakterizované chronickou a silnou bolesťou. Sympatický nervový systém je súčasťou autonómneho nervového systému, ktorý reguluje nedobrovoľne telesné funkcie, ako je zvýšená srdcová frekvencia, zúženie ciev a zvýšenie tepien tlak. Predpokladá sa, že nadmerná reakcia alebo abnormálna reakcia častí sympatického nervového systému je zodpovedná za bolesť spojenú so syndrómom reflexnej sympatickej dystrofie. Príznaky SDS zvyčajne začínajú pálivou bolesťou, najmä v oblasti paží, prstov, dlaní a / alebo ramena. U niektorých ľudí sa SDS môže vyskytnúť na jednej alebo oboch nohách alebo môže byť lokalizovaná do jedného kolena alebo bedra. SDS sa často môže mýliť s bolestivým poškodením nervov. Koža v postihnutej oblasti môže opuchnúť (edém) a zapáli sa. Ovplyvnená pokožka môže byť extrémne citlivá na dotyk a na horúce alebo studené teploty (kožná precitlivenosť). Postihnuté končatiny sa môžu nadmerne potiť a cítiť sa teplo na dotyk (vazomotorická nestabilita). Presná príčina SDS nie je úplne objasnená, aj keď môže súvisieť s poškodením nervov, traumou, chirurgickým zákrokom, aterosklerotickým kardiovaskulárnym ochorením, infekciou alebo rádioterapiou.
• Legg-Calve-Perthesova choroba (LCPD) je jednou zo skupiny chorôb známych ako osteochondróza. Osteochondróza je zvyčajne charakterizovaná degeneráciou a následnou regeneráciou rastúceho konca kosti (epifýzy). LCPD ovplyvňuje rastúci koniec hornej časti stehennej kosti (stehno). Vrchol stehennej kosti sa nazýva hlava a spája sa so stehennou kosťou v „objímke“. Je to bedrový kĺb, ktorý je guľovým kĺbom. Ochorenie sa vyskytuje v dôsledku nevysvetliteľného prerušenia dodávky krvi (ischémie) do hlavice stehennej kosti, čo spôsobuje degeneráciu a deformáciu hlavice stehennej kosti. Príznaky môžu zahŕňať krívanie s bolesťou bedra, kolena, slabín; svalové kŕče; a / alebo obmedzený pohyb postihnutého bedra. Zdá sa, že chorobný proces prebieha sám, pretože v postihnutej oblasti sa vytvorí nové prekrvenie (revaskularizácia) a vytvorí sa nová zdravá kosť (opätovná osifikácia). Presný dôvod dočasného zastavenia prietoku krvi do epifýzy stehennej kosti nie je úplne objasnený. Vo väčšine prípadov sa choroba vyskytuje náhodne bez zjavného dôvodu (sporadicky).

Diagnostika

Po kompletnom fyzickom vyšetrení a anamnéze pacienta (napríklad s akými problémami zdravotný stav pacienta a ako dlho), lekár môže na diagnostiku použiť jednu alebo viac zobrazovacích metód osteonekróza. Rovnako ako u mnohých iných zdravotných stavov, včasná diagnostika zvyšuje šance na úspech liečby.

Je pravdepodobné, že váš lekár najskôr odporučí röntgen. Röntgenové lúče môžu pomôcť identifikovať mnohé príčiny bolesti kĺbov, ako je zlomenina alebo artritída. Ak je röntgen normálny, pacient môže potrebovať ďalšie vyšetrenie.

Výskum ukázal, že magnetická rezonancia (MRI) je v súčasnosti najcitlivejšou metódou na diagnostiku osteonekrózy v počiatočných štádiách. Na stanovenie počtu postihnutých kostí a stupňa progresie ochorenia je možné použiť nižšie popísané testy.

• Röntgen Je bežným nástrojom, ktorý môže lekár použiť na diagnostiku príčiny bolesti kĺbov. Je to ľahký spôsob, ako vytvárať obrázky kostí. Röntgenový snímok osoby s ranou osteonekrózou je pravdepodobne normálny, pretože Röntgenové lúče nie sú dostatočne citlivé na to, aby odhalili včasné zmeny kostí choroby. Röntgenové lúče môžu v neskorších štádiách vykazovať poškodenie kostí a po stanovení diagnózy sa často používajú na sledovanie priebehu ochorenia.
• Magnetická rezonancia (MRI) je bežnou metódou na diagnostiku osteonekrózy. Na rozdiel od röntgenových lúčov, počítačovej tomografie, MRI detekuje chemické zmeny v kosti mozgu a dokáže odhaliť osteonekrózu v najskorších štádiách, než je viditeľná na röntgenovom snímku. MRI poskytne lekárovi obraz postihnutej oblasti a procesu opravy kostí. Okrem toho MRI môže ukázať lézie, ktoré ešte nespôsobujú žiadne príznaky. MRI používa magnetické pole a rádiové vlny na vytváranie prierezových zobrazení orgánov a tkanív tela.
• CT vyšetrenie (CT) je zobrazovacia technika, ktorá umožňuje lekárovi urobiť trojrozmerný obraz kosti. CT vyšetrenia tiež ukazujú „plátky“ kosti, vďaka čomu sú obrázky jasnejšie ako röntgenové lúče. CT vyšetrenia zvyčajne nevykazujú skorú osteonekrózu ako MRI, ale je to najlepší spôsob, ako hľadať zlomeninu kosti. CT môže byť niekedy nápomocné pri určovaní rozsahu poškodenia kostí alebo kĺbov.
• Biopsia Ide o chirurgický zákrok, pri ktorom sa tkanivo z postihnutej kosti odstráni a vyšetrí. Biopsia sa na diagnostiku používa len zriedka, pretože na stanovenie diagnózy s vysokým stupňom istoty zvyčajne postačujú iné zobrazovacie testy.

Štandardné ošetrenia

Aby sa zabránilo deštrukcii kĺbov, je potrebná vhodná liečba osteonekrózy. Ak sa nelieči, väčšina pacientov bude po dobu dvoch rokov pociťovať silnú bolesť a obmedzenie pohybu. Neexistuje žiadna dohodnutá optimálna liečba pre ľudí s osteonekrózou. Na zachovanie kĺbov je potrebná včasná intervencia, ale väčšina ľudí je diagnostikovaná v neskorších štádiách ochorenia.

Existuje niekoľko spôsobov liečby, ktoré môžu pomôcť predchádzať ďalšiemu poškodzovaniu kostí a kĺbov a znižovať bolesť. Na určenie najvhodnejšej liečby lekár zvažuje nasledujúce aspekty choroby pacienta: vek pacienta; štádium ochorenia - skoré alebo neskoré; umiestnenie a množstvo postihnutej kosti - malé alebo veľké.

Cieľom liečby osteonekrózy je zlepšiť pacientovo používanie postihnutého kĺbu, zastaviť ďalšie poškodenie kostí a zaistiť prežitie kostí a kĺbov. Ak je osteonekróza diagnostikovaná dostatočne skoro, dá sa zabrániť kolapsu a výmene kĺbu. Na dosiahnutie týchto cieľov môže lekár použiť jednu alebo viac z nasledujúcich liečebných procedúr.

- Nechirurgická liečba.

Na osteonekrózu nie je známy žiadny liek. Študovalo sa niekoľko nechirurgických liečebných postupov, vrátane hyperbarickej oxygenoterapie, terapie rázovou vlnou, elektrickej stimulácie, liečivá (antikoagulanciá, bisfosfonáty, vazodilatátory, lieky znižujúce lipidy), fyzioterapia a cvičenia na posilnenie svalov a ich kombinácie. Niektoré z týchto liečebných postupov mali protichodné výsledky, takže na stanovenie ich účinnosti stále sú potrebné možnosti liečby rigorózne randomizované kontrolované štúdie s veľkým počtom pacientov. Nechirurgická liečba môže byť súčasťou očakávaného prístupu založeného na veľkosti oblasti odumretej kosti. Nechirurgické metódy liečby nemožno nazvať konzervatívnymi, pretože mnohé z nich nespomaľujú progresii ochorenia a neumožňujú vyhnúť sa celkovej artroplastike bedrového kĺbu kĺb.

Chudnutie neovplyvňuje priebeh choroby a nie je liekom. Môže sa použiť na to, aby pacientovi umožnil lepšie zvládať bolesť, pokiaľ nie je predpísaná vhodná liečba.

- Chirurgia.

Dekompresia jadra - Tento chirurgický zákrok odstráni alebo vyvŕta tunel v oblasti postihnutej kosti, čo znižuje tlak vo vnútri kosti. Dekompresia funguje najlepšie u ľudí v najskorších štádiách osteonekrózy, pred zničením odumretej kosti. Tento postup môže u týchto pacientov niekedy zmierniť bolesť a spomaliť postup deštrukcie kostí a kĺbov.

Osteotómia - Tento chirurgický zákrok zmení tvar kosti, aby sa znížilo napätie v postihnutej oblasti. Obdobie zotavenia je dlhé a aktivita pacienta je veľmi obmedzená 3 až 12 mesiacov po osteotómii. Tento postup je najúčinnejší u pacientov s pokročilou osteonekrózou a u pacientov s malým počtom postihnutých kostí.

Kostný štep - kostný štep môže byť použitý ako súčasť chirurgickej liečby osteonekrózy. Na transplantáciu je možné použiť kosť od rovnakého pacienta alebo darcu. Kostný štep alebo syntetický kostný štep je možné vložiť do otvoru vytvoreného postupom jadrovej dekompresie. Špecializovaný postup nazývaný vaskularizovaná transplantácia kosti zahŕňa presunutie kúska kosti z iného miesta (často fibuly, jednej z kostí dolnej časti nohy alebo iliakálneho hrebeňa, časť panvovej kosti) s cievnymi príloha. To poskytuje podporu pre postihnutú oblasť, ako aj nový zdroj prekrvenia. Ide o komplexný zákrok, ktorý vykonávajú špeciálne vyškolení chirurgovia. Ďalší typ štepu kosti zahŕňa zoškrabanie všetkej odumretej kosti a jej nahradenie zdravším kostným štepom, často z iných častí kostry pacienta.

Jedinečný typ kostného štepu zahŕňa použitie vlastných buniek pacienta, ktoré sú schopné vytvoriť novú kosť. Tieto bunky sú často typom kmeňových buniek z kostnej drene alebo iných telesných tkanív. Rastie záujem o potenciál terapie kmeňovými bunkami. Tiež sa skúma na liečbu osteonekrózy. Mezenchymálne kmeňové bunky, ktoré sú typom „dospelých“ kmeňových buniek, môžu v tele rásť a vyvíjať sa do mnohých rôznych typov buniek. Lekári odoberú pacientovi vlastné mezenchymálne kmeňové bunky (autológny štep) a umiestnia ich do postihnutej kosti, aby stimulovali obnovu a regeneráciu kosti.

​Artroplastika / Celková výmena kĺbu. Celková náhrada kĺbu je liečbou voľby pri pokročilej osteonekróze, keď je kĺb zničený. Počas operácie je chorý kĺb nahradený umelými časťami. Možno ho odporučiť ľuďom, ktorí nie sú vhodní na iné ošetrenia, napríklad pacientom, ktorým sa nedarí opakované pokusy o zachovanie kĺbu.

Pre väčšinu ľudí s osteonekrózou je liečba prebiehajúcim procesom. Lekári môžu najskôr odporučiť najmenej zložitý a invazívny postup, ako je napríklad ochrana kĺbu obmedzením vysokého stresu, a sledovať vplyv na stav pacienta.

Potom je možné použiť ďalšie ošetrenia, aby sa zabránilo ďalšiemu ničeniu kostí a úľava od bolesti, ako je dekompresia jadra s terapiou kostným štepom / kmeňovými bunkami bunky. V prípade, že choroba prešla do deštrukcie kosti, môžu pacienti prípadne potrebovať náhradu kĺbov. Je dôležité, aby pacienti starostlivo dodržiavali pokyny pre obmedzenia aktivity a úzko spolupracovali so svojim poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, aby zaistili používanie vhodnej liečby.

Predpoveď

Prognóza osteonekrózy závisí od štádia ochorenia v čase diagnostiky a prítomnosti akýchkoľvek základných stavov. Viac ako 50% pacientov s týmto ochorením vyžaduje chirurgickú liečbu do 3 rokov od diagnostikovania.

U niektorých ľudí sa v dôsledku osteonekrózy vyvinie artróza (nazývaná tiež degeneratívna artritída alebo „opotrebovanie“ kĺbov). Práca s telesným terapeutom na cvičebnom programe môže byť nápomocná pri liečbe bolesti a stuhnutosti spôsobenej osteoartritídou.

Profylaxia

Kľúčovými spôsobmi prevencie osteonekrózy je vyhnúť sa nadmernej konzumácii alkoholu a tabaku, pretože fajčenie tiež zvyšuje riziko osteonekrózy. Tiež, ak potrebujete užívať kortikosteroidy, ako je prednizón, poraďte sa so svojim lekár užije najnižšiu dávku počas čo najkratšieho času na kontrolu symptómy.