Primárna sklerotizujúca cholangitída: čo to je, príznaky, liečba, prognóza

Čo je primárna sklerotizujúca cholangitída?

Primárna sklerotizujúca cholangitída(PSC) je zriedkavé progresívne ochorenie charakterizované zápalom, zhrubnutím a abnormálnou tvorbou vláknitého tkaniva v pasážach, ktoré prenášajú žlč z pečene (žlčových ciest). Ovplyvnené sú žlčové cesty vo vnútri pečene (intrahepatálne) aj mimo pečene (extrahepatické). To často vedie k obštrukcii alebo prerušeniu odtoku žlče z pečene (cholestáza).

Medzi príznaky súvisiace s PSC patrí únava a svrbenie, po ktorých nasleduje zožltnutie pokožky, slizníc a očných bielkov (žltačka). Ľudia môžu mať tiež tmavý moč, svetlú stolicu, bolesť brucha a / alebo nevoľnosť. V niektorých prípadoch sa pečeň môže zväčšiť (hepatomegália). Časom sa vyvinie zjazvenie pečene (cirhóza) a mnoho ľudí bude nakoniec potrebovať transplantáciu orgánu (transplantáciu). Podľa lekárskej literatúry má asi 60 až 80 percent ľudí s PSC 

zápalové ochorenie čriev (IBD), najčastejšie ulcerózna kolitída. Vzťah medzi týmito poruchami a presnou príčinou PSC nie je úplne pochopený.

PSC je komplexné ochorenie a príčina (etiológia) a základný spôsob vývoja ochorenia (patogenéza) nie sú úplne objasnené. PSC bol prvýkrát popísaný v lekárskej literatúre v roku 1867. Niektorí vedci sa domnievajú, že PSC je skupina chorôb alebo porúch s niekoľkými rôznymi podtypmi (napríklad PSC s IBD alebo bez IBD). Je pravdepodobné, že príčiny primárnej sklerotizujúcej cholangitídy sa líšia od človeka k človeku. PSC je rýchlo sa rozvíjajúca choroba a informácie o PSC sa neustále vyvíjajú a objavujú, pretože výskumníci pracujú na lepšom porozumení tejto choroby.

príznaky a symptómy

Primárna sklerotizujúca cholangitída postihuje predovšetkým žlčové cesty. Produkcia žlče je jednou z funkcií pečene. Žlč je kvapalina obsahujúca vodu, určité elektricky nabité minerály (elektrolyty) a ďalšie materiály vrátane žlčových solí, fosfolipidy, cholesterol a oranžovožltý pigment (bilirubín), ktorý je vedľajším produktom prirodzeného rozpadu hemoglobínu v červených krvinkách (erytrocyty). Odtok žlče plní v tele dve dôležité úlohy: napomáha tráveniu a vstrebávaniu tukov, vitamínov a ďalšie živiny, a tiež pomáha odstraňovať prebytočný cholesterol, bilirubín, toxíny a toxíny. Porušenie normálneho odtoku žlče teda často vedie k zhoršenej absorpcii životne dôležitých živín a akumulácii toxických látok v tele.

PSC je charakterizovaný epizódami prerušeného alebo blokovaného odtoku žlče z pečene (cholestáza) do v dôsledku zápalu, zhrubnutia a / alebo abnormálnej tvorby vláknitého tkaniva (fibróza) v žlči potrubia. Špecifické symptómy, progresia a závažnosť PSC sa môžu u jednotlivých osôb veľmi líšiť. Spočiatku mnoho pacientov nemusí mať žiadne viditeľné príznaky alebo iba mierne príznaky. Niektorí ľudia majú dlhé roky len mierne príznaky.

Bežné počiatočné príznaky PSC - Ide o únavu, nepohodlie v bruchu a svrbenie. Svrbenie môže byť potenciálne závažné a dokonca deaktivujúce. Keď je odtok žlče z pečene zablokovaný, žlč sa môže absorbovať do krvného obehu, čo má za následok zožltnutie pokožky, slizníc a očných bielkov (mechanické žltačka). Medzi ďalšie príznaky patrí:

• celkový zlý zdravotný stav (malátnosť);
• bolesť brucha, najmä v pravom hornom bruchu;
• nevoľnosť;
• tmavý moč;
• svetlá stolica;
• neúmyselné chudnutie
• zväčšenie pečene (hepatomegália)
• zväčšenie sleziny (splenomegália).

U niektorých ľudí sa môže vyvinúť nedostatok určitých vitamínov, vrátane vitamínov A, D, E a K. Ide o vitamíny rozpustné v tukoch. Žlč zvyčajne podporuje odbúravanie tukov a vstrebávanie týchto vitamínov v tele.

U niektorých ľudí s chronickým ochorením pečene sa vyvinie metabolické ochorenie kostí nazývané osteodystrofia pečene. Pacienti sa môžu časom vyvíjať osteoporóza - stav, v ktorom sa kosti stávajú krehkými. Ľudia s osteoporózou sú náchylní na zlomeniny kostí. V závažných prípadoch môže aj mierna námaha, ako napríklad kašeľ, spôsobiť zlomeniny. Kosti zápästia, bokov a chrbtice sú často postihnuté.

V niektorých prípadoch môžu mať ľudia epizódy horúčky, zimnice a nočného potenia v dôsledku infekcie žlčovodov (bakteriálna cholangitída). PSC môže navyše postupovať, spôsobovať zjazvenie a poškodenie pečene (cirhóza) a vysoký krvný tlak v žilách, ktoré vracajú krv z gastrointestinálneho (GI) traktu do srdca cez pečeň (portálna hypertenzia). Portálna hypertenzia môže viesť k závažným komplikáciám vrátane nahromadenia tekutiny v žalúdku (brušný ascites), krvácanie z ciev v pažeráku, žalúdku a konečníku a hepatálna encefalopatia, mozgová porucha, ktorá sa pohybuje od drobného stavu bez vonkajších znakov, príp príznaky vážneho stavu, ktorý môže spôsobiť vážne komplikácie, ako je zmätenosť a komu.

U starších pacientov často PSC vedú k život ohrozujúcim komplikáciám ako napr zlyhanie pečene. Jedinci s PSC sú vystavení väčšiemu riziku ako ostatní ľudia v súvislosti s formou rakoviny postihujúcej žlčové cesty (cholangiokarcinóm). Asi 8-15% chorých nakoniec ochorie na cholangiokarcinóm. Riziko vývoja je aj u pacientov rakovina žlčníka.

Asi v 60-80% prípadov trpia aj ľudia s PSC ulcerózna kolitída — zápalové ochorenie čriev (IBD) neznámej príčiny, ktorá je charakterizovaná chronickým zápalom a ulceráciou sliznice väčšiny hrubého čreva. PSH je tiež spojený s Crohnova choroba, iná forma IBD. Tieto stavy môžu byť mierne alebo dokonca „tiché“ bez toho, aby spôsobovali zjavné príznaky. Ľudia s PSC a IBD (a najmä tí s ulceróznou kolitídou) alebo Crohnovou chorobou majú vyššie riziko vzniku rakovina hrubého čreva v porovnaní s ľuďmi s jedným z týchto stavov alebo s bežnou populáciou.

Okrem IBD bol hlásený aj počet PSC autoimunitné choroby alebo imunitne sprostredkované poruchy. Medzi tieto poruchy patrí sarkoidóza, ochorenie štítnej žľazy, Peyronieho chorobaretroperitoneálna fibróza (Ormondova choroba), psoriáza, reumatoidná artritída, celiakia, Sjogrenov syndróm, chronická pankreatitída, lupus erythematosus, cukrovka, Wegenerova granulomatóza, pyoderma gangrenosum, Gravesova choroba, Histiocytóza z Langerhansových buniek a niektoré poruchy imunodeficiencie. Presné spojenie medzi týmito poruchami a PSC nie je známe. Je možné, že PSC sa vyvíja ako sekundárny stav vo vzťahu k niektorým z týchto porúch.

Príčiny a rizikové faktory

Primárna sklerotizujúca cholangitída je multifaktoriálna choroba, čo znamená, že sa porucha vyvíja Je potrebných niekoľko rôznych faktorov, ako sú genetické, environmentálne a imunologické, ktoré vznikajú v kombinácia. Špecifické faktory zahrnuté vo vývoji PSC neboli definitívne identifikované.

Vedci sa domnievajú, že choroba je spôsobená nešpecifickou spúšťacou udalosťou, ktorá vyvoláva abnormálnu imunitnú odpoveď, najmä abnormálnu alergickú alebo zápalová reakcia (porucha sprostredkovaná imunitným systémom) alebo pretože imunitný systém omylom napadá zdravé tkanivo (autoimunitu) u ľudí, ktorí sú na to geneticky predisponovaní reakcie. Táto abnormálna reakcia nakoniec spôsobí postupné poškodenie žlčovodov. Spúšťacou udalosťou je s najväčšou pravdepodobnosťou infekčné alebo toxické činidlo.

Genetika hrá pri vývoji PSC významnú úlohu a výskyt ochorenia medzi príbuznými prvého stupňa, najmä súrodencami, je vyšší, ako by sa očakávalo. Vedci identifikovali 16 rôznych genetických oblastí spojených s touto chorobou. Niektoré gény v týchto genetických oblastiach môžu predisponovať postihnutých jedincov k rozvoju PSC. Genetická predispozícia znamená, že osoba nesie gén (y) choroby, ale môže sa prejaviť iba vtedy, ak niečo v prostredí spôsobuje chorobu. Niektoré, ale nie všetky z týchto génových oblastí zahrnujú geneticky podmienený ľudský leukocytový antigén alebo HLA. HLA sú proteíny, ktoré hrajú dôležitú úlohu v imunitnom systéme tela. Niekoľko genetických oblastí spojených s PSC je tiež spojených so zápalovým ochorením čriev (IBD).

Existuje niekoľko teórií týkajúcich sa základnej príčiny a patogenézy PSC, vrátane syndrómu deravého čreva u ľudí s PSC a IBD alebo teória toxickej žlče, ktorá bola stanovená na myších modeloch ochorenia, ale nebola potvrdená v štúdiách u pacientov s PSH. Žiadna teória nevysvetľuje všetky prípady PSC, čo tiež naznačuje, že PSC má rôzne podtypy alebo je skupinou podobných porúch. Na pochopenie základnej príčiny a rôznych mechanizmov, ktoré v konečnom dôsledku vedú, je potrebný ďalší výskum prípadne viesť k vývoju PSC, ako aj vytvoriť klasifikačný systém, ktorý identifikuje konkrétne podtypy poruchy.

Ovplyvnené populácie

Primárna sklerotizujúca cholangitída je zriedkavý stav, ktorý postihuje mužov dvakrát častejšie ako ženy. Napriek tomu, že choroba môže postihnúť ľudí všetkých vekových skupín, je najčastejšia u dospelých v strednom veku. Presný výskyt a prevalencia ochorenia nie sú známe. Jeden odhad je, že výskyt je asi 1 na každých 100 000 ľudí v USA alebo Európe. Niektoré štúdie uvádzajú, že výskyt PSC sa zvyšuje. PSC je jedným z hlavných dôvodov, prečo ľudia potrebujú transplantáciu pečene.

Symptomatické poruchy

Príznaky nasledujúcich stavov môžu byť podobné ako pri primárnej sklerotizujúcej cholangitíde. Porovnania môžu byť užitočné pre diferenciálnu diagnostiku:

• Primárna biliárna cholangitída (PBH) - zriedkavé ochorenie pečenektorá primárne postihuje ženy a zvyčajne sa prejavuje v strednom veku. Je charakterizovaná žltačkou spojenou s obštrukciou a zápalom žlčových ciest (cholestáza). Medzi ďalšie príznaky patrí únava, bolesť v pravej hornej časti brucha, hnačka, svrbenie, suché oči, suché ústa, opuch nôh a členkov a tvorba malých tukových usadenín (xantóm) na koži okolo oka alebo záhyby pokožky dlaní, chodidiel, lakťov alebo kolien. V niektorých prípadoch sa môžu vyvinúť závažné komplikácie vrátane cirhózy, portálnej hypertenzie, osteoporózy a nedostatku vitamínov. Pacientom hrozí rozvoj rakovina pečene. Aj keď presná príčina PBC nie je známa, predpokladá sa, že pri vzniku poruchy zohrávajú úlohu rôzne faktory, vrátane imunologických, genetických a environmentálnych.
• Autoimunitná hepatitída- ochorenie pečene, ku ktorému dochádza vtedy, keď imunitný systém tela omylom napadne pečeňové tkanivo. Dôvod, prečo telo napáda zdravé tkanivo, nie je známy. Príznaky môžu zahŕňať tie, ktoré sú bežne spojené s ochorením pečene, vrátane únavy, nevoľnosti, vracania, svrbenia, bolesti brucha, žltačky, strata chuti do jedla, tmavý moč, kožná vyrážka a zväčšená pečeň. Autoimunitná hepatitída môže byť mierna alebo závažná a môže sa vyvíjať pomaly alebo rýchlo. Bez liečby môže choroba nakoniec prejsť do cirhózy a zlyhanie pečene. V mnohých prípadoch s dostatočne včasnou liečbou môžu imunosupresíva pomôcť vyrovnať sa s touto chorobou. Aj keď presná príčina autoimunitnej hepatitídy nie je známa, bolo naznačené, že zohráva úlohu niekoľko faktorov, vrátane environmentálnych, imunologických a genetických. Keď sa príznaky autoimunitnej hepatitídy vyskytnú v PSC aj PBC, je to definované ako priesečník týchto dvoch porúch. Niektorí vedci sa domnievajú, že napriek prekrývaniu symptómov by mala byť počiatočná diagnóza jednej z porúch stanovená takmer v každom prípade.
• Primárna sklerotizujúca cholangitída malých kanálikov - variant PSC, v ktorom majú pacienti odchýlky v krvných testoch a biopsii pečene, ktorá odhaľuje znaky zodpovedajúce diagnóze PSC. Títo ľudia však majú normálne výsledky na citlivejších testoch, ako je napríklad cholangiopancreatografia na magnetickej rezonancii. Táto forma PSC je spojená s menším počtom miernejších symptómov ako u ľudí s klasickým PSC. Ľudia s malým potrubím PSC majú tiež často IBD. Malé kanály PSC predstavujú približne 6–16% všetkých prípadov PSC. U niektorých ľudí sa nakoniec vyvinie klasický PSC a konečné ochorenie pečene.
• Sekundárna sklerotizujúca cholangitída (HCX) je všeobecný termín pre skupinu chorôb charakterizovaných sklerotizujúcou cholangitídou, ale spôsobených známym patologickým procesom. Klinické znaky HSC sú veľmi podobné charakteristikám PSC. Medzi choroby, ktoré môžu spôsobiť HCL, patria poruchy, ktoré vedú k upchatiu žlčových ciest, ako je opuch, žlčové kamene alebo rôzne vrodené anomálie. VSH sa môže vyvinúť aj v dôsledku chirurgického zákroku alebo traumy v dôsledku nedostatočného prietoku krvi (ischémia) v pečeni a žlčových cestách, ktoré môžu byť spojené so systémovým vaskulitída, radiačné poranenie alebo vážne chorí pacienti. Infekcie môžu tiež spôsobiť HCV, vrátane cytomegalovírus, parazitické infekcie (napr. pečeňové motolice) alebo bakteriálne infekcie, ako je opakujúca sa pyogénna cholangitída.
• Sklerotizujúca cholangitída spojená s IgG4 - choroba, ktorej príznaky a symptómy sú veľmi podobné klasickým PSC. Títo ľudia však majú zvýšené hladiny sérového imunoglobulínu G4. Imunoglobulín je špecializovaný proteín imunitného systému, ktorý funguje ako protilátka na ochranu tela pred cudzími látkami, ako sú baktérie. Na rozdiel od ľudí s klasickým PSC ľudia so sklerotizujúcou cholangitídou spojenou s IgG4 reagujú na liečbu kortikosteroidmi. Sklerotizujúca cholangitída spojená s IgG4 je navyše zriedkavo spojená s IBD a je zvyčajne spojená so zápalom pankreasu (pankreatitída). Niektorí ľudia s klasickým PSC majú tiež zvýšené hladiny imunoglobulínu G4. V dôsledku toho niektorí lekári považujú tento stav za typ PSC, zatiaľ čo iní ho považujú za inú poruchu. Napriek tomu, že sklerotizujúca cholangitída spojená s IgG4 je liečiteľná kortikosteroidy, relapsy sú časté.

Diagnostika

Diagnóza primárnej sklerotizujúcej cholangitídy je založená na starostlivom klinickom vyšetrení vyšetrenie, podrobná anamnéza pacienta, identifikácia charakteristických výsledkov a rôzne špecializované analýzy.

Vyvolané krvné testy testy funkcie pečene. Môžu byť zvýšené niektoré pečeňové enzýmy, vrátane alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy, alkalickej fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy. Zvýšené hladiny týchto enzýmov naznačujú ochorenie pečene, ale nie sú špecifické pre PSC. Môžu sa vykonať aj ďalšie krvné testy na kontrolu ďalších látok (ako sú autoprotilátky), ktoré pomôžu diagnostikovať PSC alebo vylúčiť iné stavy.

Špecializovaný zobrazovacie štúdie. Magnetická rezonančná cholangiopancreatografia alebo MRCP je neinvazívna technika používaná na hodnotenie intrahepatálnych aj extrahepatických žlčovodov. Táto skúška používa MRI, zobrazovaciu techniku, ktorá pomocou magnetického poľa a rádiových vĺn vytvára prierezové obrázky konkrétnych orgánov a tkanív tela.

V minulosti sa na diagnostiku PSC používal test nazývaný endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia alebo ERCP. Toto vyšetrenie zahŕňa zavedenie tenkej, flexibilnej trubice (endoskopu) do úst a nadol cez pažerák a žalúdok, prípadne do žlčovodov. Do žlčových ciest sa vstrekne kontrastné farbivo a urobí sa röntgenový lúč na posúdenie stavu a funkcie žlčových ciest.

Biopsia pečenektorá zahŕňa chirurgické odstránenie a mikroskopické vyšetrenie malej vzorky pečeňové tkanivo, možno vykonať na posúdenie stavu pečene a určenie stupňa progresie PSH.

Niektorí lekári odporučili kolonoskopia na posúdenie zdravia a funkcie čriev v dôsledku vysokej asociácie PSC so zápalovým ochorením čriev a rakovinou hrubého čreva. Niektorí lekári odporúčajú nechať si urobiť rez pečene v 6 až 12 mesačných intervaloch kvôli vysokému riziku rakoviny pečene a žlčových ciest.

Štandardné ošetrenia

Neexistuje žiadna špecifická univerzálna liečba pre pacientov s PSC. Liečba je zameraná na riešenie špecifických symptómov, s ktorými sa každý človek stretáva, a spomalenie progresie ochorenia.

Endoskopická chirurgia na odstránenie blokády a zväčšenie zúžených žlčovodov môže byť v niektorých prípadoch nápomocná pri predchádzaní zhoršeniu funkcie pečene. Stratené vitamíny je potrebné v prípade potreby doplniť, aby sa predišlo komplikáciám spojeným s týmito nedostatkami. Antibiotiká môžu byť nápomocné pri kontrole zápalu alebo infekcie. Ľudia s PSC by mali jesť normálnu a zdravú výživu a vyhýbať sa alkoholu.

Cholestyramín môže byť účinný proti svrbeniu. Cholestyramín sa môže podávať s antihistaminikami alebo bez nich. Ak cholestyramín nie je účinný, môžu sa odporučiť iné lieky. Bisfosfonáty, lieky, ktoré zabraňujú úbytku kostnej hmoty, možno použiť na liečbu osteoporózy.

V konečnom dôsledku môžu ľudia s PSC potrebovať transplantáciu pečene. Transplantácia pečene sa osvedčila pri liečbe pacientov s PSC. Obvykle je tento postup pre ľudí s pokročilými príznakmi PSC (napr. Nevyliečiteľný svrbenie, opakujúca sa bakteriálna cholangitída, konečné ochorenie pečene). V niektorých prípadoch sa choroba opakuje po transplantácii pečene.

Predpoveď

Jedna malá štúdia zistila, že medián prežitia pacientov s PSC bez štepu sa pohyboval od 9,3 do 18 rokov; rozsiahla populačná štúdia epidemiológie a prírodnej histórie PSC v Holandsku však zistila priemerné prežitie bez transplantácií 21,3 roka. Diagnóze PSC obvykle predchádzalo obdobie až 5 rokov, keď v retrospektívnom slede možno symptómy alebo laboratórne odchýlky pripísať tejto chorobe.

Pokiaľ ide o prognózu pacientov s PSC podstupujúcich transplantáciu pečene, 5-ročná miera prežitia je približne 85%.